穆歡喜 張勇強(qiáng) 侯世文 李崇鑫

鎖骨骨折是兒童骨折的常見(jiàn)類型，多因摔傷后撞擊肩部或在運(yùn)動(dòng)中鎖骨受到直接外力作用導(dǎo)致[1]。鎖骨骨折多發(fā)生在 10 歲以下兒童，且多發(fā)生于鎖骨中 1/3 或中、外1/3 交界處[2]。兒童肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨膜厚韌，骨折后韌帶仍然附著并完整，骨骼塑形能力較強(qiáng)，骨折端生長(zhǎng)代謝旺盛，即使有移位，也能迅速愈合，即使殘留部分畸形，也能自我重塑，功能仍可得到很好的恢復(fù)，因此臨床對(duì)兒童鎖骨骨折主要采取保守治療[3-7]。兒童鎖骨骨折復(fù)位較為容易，但單純采用前臂懸吊或鎖骨帶固定維持鎖骨骨折部位穩(wěn)定狀態(tài)較困難。在治療過(guò)程中，患兒活動(dòng)時(shí)易發(fā)生骨折移位，骨折部位不穩(wěn)定，易出現(xiàn)疼痛、錯(cuò)位等癥狀。保守治療對(duì)患兒依從性要求較高。本研究應(yīng)用鎖骨帶、上臂貼胸和前臂懸吊三聯(lián)固定(以下簡(jiǎn)稱為三聯(lián)固定)治療兒童鎖骨骨折12例，獲得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下，以期提供兒童鎖骨骨折保守治療的新理念。

資料與方法

一、資料

2016年8月至2019年10月甘肅省慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院骨科應(yīng)用三聯(lián)固定治療鎖骨骨折患兒12例。其中男8例，女4例，年齡( 5.6±3.1)(4～12)歲。損傷原因包括摔傷10例和交通事故2例；骨折類型包括青枝骨折2例、橫行骨折6例、斜行骨折2例和粉碎性骨折2例；左側(cè)5例，右側(cè)7例。

二、方法

1.三聯(lián)固定治療鎖骨骨折：(1)復(fù)位(針對(duì)骨折移位較大患兒)：術(shù)者根據(jù)患兒X線分析骨折的移位情況?；純喝≌玖⑽唬π靥ь^，兩手叉腰，張口呼吸，術(shù)者坐于凳子上，用膝前部抵于患者背部正中形成支點(diǎn)，囑患兒配合后伸肩關(guān)節(jié)，術(shù)者雙手握住患兒兩肩外側(cè)，向背側(cè)徐徐牽引至畸形消失，即可復(fù)位或改善。觸摸復(fù)位欠佳時(shí)，可根據(jù)正骨八法微調(diào)，維持復(fù)位狀態(tài)[8]。(2)固定：于鎖骨近折端處放置壓墊，以寬膠布固定。在患兒雙側(cè)腋下分別放置棉墊，將鎖骨外固定帶“∞”字形臨時(shí)固定，并置于腋窩棉墊上方[9]。調(diào)整鎖骨綁帶緊張度，綁帶內(nèi)可伸入1～2個(gè)手指為宜，放松后伸牽引狀態(tài)后，患側(cè)上臂內(nèi)收，繃帶不會(huì)對(duì)皮膚形成壓迫，觀察患兒舒適度。位置滿意后，使用繃帶平整纏繞加固，可增加“∞”字綁帶在鎖骨骨折段前方壓力支點(diǎn)面積，起到加強(qiáng)固定作用?；純夯紓?cè)上臂內(nèi)收，觀察繃帶不會(huì)形成壓迫，使用寬松緊帶或綁帶貼胸固定上臂，將上臂與胸廓固定為一體。最后將前臂懸吊固定，以懸吊前臂后患側(cè)肩峰微抬高為參考。

骨折固定后患兒頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，頭向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)狀態(tài)消失，旋轉(zhuǎn)上身無(wú)疼痛。一般固定3～5周，穩(wěn)定骨折可于2周后解除上臂貼胸固定。

2.隨訪：術(shù)后隨訪4～6周。于術(shù)后即刻、3 d、7～10 d、15～20 d及4～6周復(fù)查鎖骨正位X線，觀察患兒頭頸畸形改善情況，詢問(wèn)患兒日常生活質(zhì)量和疼痛情況，了解家屬滿意度。

3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)：以中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(骨傷科)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：經(jīng)治療，患兒頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，頭向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)狀態(tài)消失，腋窩綁帶無(wú)勒緊感，旋轉(zhuǎn)上身無(wú)疼痛，鎖骨正位X線示骨折對(duì)位和對(duì)線良好，骨折愈合時(shí)間≤5周。良：經(jīng)治療，患兒頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)靈活，頭向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)狀態(tài)消失，旋轉(zhuǎn)上身無(wú)疼痛，鎖骨正位X線示骨折對(duì)線良好，對(duì)位欠佳，骨折成角<15°，骨折愈合時(shí)間≤ 5周。差：患兒頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)受限，頭向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)狀態(tài)存在，旋轉(zhuǎn)上身受限，復(fù)查鎖骨正位X線示骨折斷端不穩(wěn)定，骨折愈合時(shí)間>5周。治療總有效率=優(yōu)率+良率。

結(jié) 果

患兒鎖骨骨折愈合時(shí)間為(28.1±3.6)(25～35)d。所有患兒恢復(fù)良好，未見(jiàn)臂叢神經(jīng)損傷病例，肩關(guān)節(jié)均活動(dòng)正常。治療結(jié)果為優(yōu)8例、良4例，治療總有效率為100%。

典型病例1：患兒男，6歲2個(gè)月，于2019年10月2日21時(shí)50分因“車禍外傷致左肩疼痛伴活動(dòng)受限3 h”就診，被以“左鎖骨骨折”收入院。入院后值班醫(yī)生即刻行左側(cè)鎖骨骨折鎖骨外固定帶固定與左前臂懸吊固定制動(dòng)。2 d后(2019年10月4日)復(fù)查胸部正位X線示左鎖骨骨折對(duì)位欠佳?；純鹤蠹缣弁淳徑?，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，行走時(shí)右手托左前臂，頭向患側(cè)偏斜，頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)，處于非舒適體位。經(jīng)體格檢查與閱片后行左鎖骨骨折閉合手法復(fù)位，并予以三聯(lián)固定治療，患者頭向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)狀態(tài)消失，頸部旋轉(zhuǎn)靈活，旋轉(zhuǎn)上身無(wú)受限。行三聯(lián)固定治療3 d后(2019年10月7日)復(fù)查X線示左鎖骨骨折對(duì)位和對(duì)線良好，10 d后(2019年10月14日)復(fù)查X線示左鎖骨骨折對(duì)位和對(duì)線良好。隨后返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)定期復(fù)查。見(jiàn)圖1。

圖1 患兒男，6歲2個(gè)月，左鎖骨骨折 A 治療前X線 B 行傳統(tǒng)固定治療后X線 C 行三聯(lián)固定治療3 d X線 D 行三聯(lián)固定治療10 d X線 E 寬膠布固定及雙腋下放置棉墊 F 行三聯(lián)固定后患兒外觀

典型病例2：患兒男，5歲3個(gè)月，于2019年7月27日15時(shí)32分因“摔傷致右肩疼痛伴活動(dòng)受限5 h”就診，診斷為“右側(cè)鎖骨骨折”。經(jīng)體格檢查并閱片后予以右鎖骨骨折閉合手法復(fù)位后三聯(lián)固定治療?；純侯^向患側(cè)偏斜、頜部轉(zhuǎn)向健側(cè)狀態(tài)消失，頸部旋轉(zhuǎn)靈活，旋轉(zhuǎn)上身無(wú)受限。治療后即刻復(fù)查X線示右鎖骨骨折成角畸形改善，對(duì)線可，對(duì)位略欠佳。繼續(xù)予以固定治療，未行外固定調(diào)整。行三聯(lián)固定9 d后(2019年8月5日)復(fù)查X線示右鎖骨骨折對(duì)位對(duì)線良好，19 d后(2019年8月15日)復(fù)查X線示右鎖骨骨折對(duì)位對(duì)線良好。見(jiàn)圖2。

圖2 患兒男，5歲3個(gè)月，右鎖骨骨折 A 治療前X線 B 行三聯(lián)固定治療后即刻X線 C 行三聯(lián)固定治療9 d X線 D 行三聯(lián)固定治療19 d X線 E 行鎖骨帶固定 F 行三聯(lián)固定后患兒外觀

討 論

鎖骨骨折復(fù)位后固定治療的目的是固定骨折段，限制鎖骨活動(dòng)，限制影響骨折穩(wěn)定性的因素，中和骨折段四周受力，確保鎖骨骨折外側(cè)段從浮動(dòng)狀態(tài)轉(zhuǎn)變成穩(wěn)定狀態(tài)，使鎖骨骨折穩(wěn)定制動(dòng)，從而緩解疼痛和促進(jìn)骨折愈合，防止骨折不愈合、重疊愈合和旋轉(zhuǎn)畸形愈合等情況發(fā)生。兒童鎖骨骨折保守治療的特點(diǎn)是復(fù)位較為容易，但鎖骨的結(jié)構(gòu)形態(tài)使外固定的實(shí)施有一定難度[10]。鎖骨骨折后承受的應(yīng)力可能間接來(lái)源于肩關(guān)節(jié)，本研究依此設(shè)計(jì)三聯(lián)固定方法治療兒童鎖骨骨折。

一、三聯(lián)固定生物力學(xué)分析

1.鎖骨“∞”字綁帶固定生物力學(xué)原理：鎖骨“∞”字綁帶固定的著力點(diǎn)位于鎖骨的中外1/3，限制鎖骨外側(cè)段伴隨肩關(guān)節(jié)活動(dòng)而呈浮動(dòng)活動(dòng)狀態(tài)，“∞”字繃帶平整纏繞加固，增加前方壓力支點(diǎn)面積。而鎖骨內(nèi)側(cè)段因肌肉牽拉呈靜止?fàn)顟B(tài)，“∞”字綁帶固定具有間接制動(dòng)鎖骨內(nèi)側(cè)段的作用[11-13]。

2.上臂貼胸固定生物力學(xué)原理：鎖骨是連接上肢和軀干的上肢帶骨，起骨性支架作用[14-16]。上臂貼胸固定可限制上臂擺動(dòng)活動(dòng)，間接限制肩胛胸壁關(guān)節(jié)活動(dòng)，維持胸廓與肩胛骨特定距離，起間接固定鎖骨作用。同時(shí)，通過(guò)上臂貼胸固定建立一個(gè)以腋

窩為支撐中心的冠狀位牽引杠桿，上臂為動(dòng)力臂，鎖骨為阻力臂，通過(guò)肩關(guān)節(jié)內(nèi)收牽引，鎖骨骨折周圍軟組織為環(huán)形袖套，形成以鎖骨長(zhǎng)軸為軸的外向牽引，以骨折端為鉸鏈點(diǎn)的靜態(tài)整體阻力臂，分散骨折段應(yīng)力集中，達(dá)到中和骨折斷端應(yīng)力集中，間接維持鎖骨長(zhǎng)度和穩(wěn)定的目的。予以腋窩襯墊，一是保護(hù)腋窩周圍血管神經(jīng)，減少血管、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥的發(fā)生；二是保持腋窩干燥，防止長(zhǎng)久固定上臂，腋窩皮膚相貼出汗而潰爛；三是參與建立一個(gè)以腋窩為支撐中心的牽引杠桿。

3.前臂懸吊固定生物力學(xué)原理：前臂懸吊，抵消鎖骨遠(yuǎn)折端因上肢重力產(chǎn)生的向前下方移位的牽拉力，有效減輕腋窩所承受壓力，可防止肩部過(guò)度下垂。同時(shí)，上肢重力產(chǎn)生的向前下方移位的牽拉力，通過(guò)以腋窩為支撐中心的冠狀位牽引杠桿，上臂重力形成的動(dòng)力臂持續(xù)存在，持續(xù)牽引使鎖骨在固定過(guò)程中受到漸進(jìn)性牽引復(fù)位。

二、三聯(lián)固定治療兒童鎖骨骨折的適應(yīng)證與禁忌證

1.適應(yīng)證：發(fā)育正常；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；家屬同意接受閉合復(fù)位治療。

2.禁忌證：開(kāi)放性鎖骨骨折；病理性骨折；合并有其他部位骨折。

三、采用三聯(lián)固定治療兒童鎖骨骨折的注意事項(xiàng)

首先，很多兒童對(duì)膠布過(guò)敏，以寬膠布固定時(shí)可選擇不易過(guò)敏材料。第二，行鎖骨綁帶固定時(shí)應(yīng)調(diào)整綁帶的緊張度，使患側(cè)上臂內(nèi)收后綁帶不會(huì)對(duì)機(jī)體皮膚形成壓迫，防止包扎過(guò)緊對(duì)患兒上肢與腋窩等部位的皮膚、血管及神經(jīng)組織造成損害。

總之，應(yīng)用鎖骨“∞”字綁帶、上臂貼胸與前臂懸吊三聯(lián)固定治療兒童鎖骨骨折，可維持骨折的穩(wěn)定性，可在固定過(guò)程中促進(jìn)骨折漸進(jìn)性復(fù)位，可直接及間接維持鎖骨長(zhǎng)度和固定，可在患兒日?；顒?dòng)不受限制的前提下顯著緩解患兒疼痛，使骨折如期愈合，避免畸形發(fā)生。這些優(yōu)勢(shì)也是當(dāng)前兒童鎖骨骨折保守治療的研究熱點(diǎn)。