朱一迪　遇蘭

[摘要] 目的 探討宮腔鏡“冷刀”術(shù)和刮宮術(shù)兩種手術(shù)方式治療宮內(nèi)胚物殘留患者術(shù)后的生殖預(yù)后。 方法 回顧性分析2013 年10月～2016 年12月在我院計劃生育中心門診就診并明確診斷的宮內(nèi)胚物殘留患者97例，根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為宮腔鏡組（n=43）和刮宮組（n=54），比較兩組患者年齡、既往孕產(chǎn)情況、此次孕前情況、再次妊娠情況和分娩情況。 結(jié)果 宮腔鏡組RPOC患者均在門診手術(shù)，術(shù)中采用抓取鉗行宮內(nèi)胚物殘留清除術(shù)，手術(shù)過程順利，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者在年齡，既往孕產(chǎn)情況，此次孕前情況的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。宮腔鏡組患者病程明顯長于刮宮組（P<0.001），刮宮組月經(jīng)減少的患者明顯多于宮腔鏡組（P=0.010）。兩組RPOC患者最終的妊娠率相似，無明顯差異（P>0.05）。但宮腔鏡組術(shù)后再次妊娠時間較刮宮組短（P=0.046）。再次妊娠發(fā)生生殖問題的幾率，刮宮組要比宮腔鏡組高（P=0.018）。 結(jié)論 使用宮腔鏡抓取鉗治療RPOC 有其獨特的優(yōu)勢，不僅可以診治合一，較傳統(tǒng)刮宮術(shù)相比，還可以降低遠期并發(fā)癥，術(shù)后妊娠結(jié)局較好，可在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胚物殘留;門診宮腔鏡;抓取鉗;妊娠結(jié)局;生殖預(yù)后

[中圖分類號] R714.2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0092-04

Analysis of reproductive outcome after different surgical methods for the treatment of intrauterine embryo residue

ZHU Yidi YU Lan

Outpatient Operating Room， Dalian Maternity and Child Health Hospital， Dalian Maternity Hospital， Dalian 116033， China

[Abstract] Objective To explore the postoperative reproductive prognosis of hysteroscopy "cold knife" and curettage in the treatment of patients with intrauterine embryo residue. Methods A total of 97 patients with intrauterine embryo residue who were treated in the outpatient department of the Family Planning Center of our hospital from October 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to different surgical methods， with 43 patients in the hysteroscopy group and 54 patients in the curettage group. The age， the previous pregnancy and delivery， the pre-pregnancy situation， the second pregnancy and the delivery situation between the two groups were compared. Results All RPOC patients in hysteroscopy group were operated in outpatient clinic. Grasping forceps were used to remove residual uterine embryos during the operation. The operation was smooth and no serious complications occurred. There was no statistically significant difference between the two groups of patients in terms of age， previous pregnancy and delivery， and the pre-pregnancy situation（P>0.05）. Patients in the hysteroscopy group had a significantly longer disease course than the curettage group（P<0.001）. The patients with menstrual reduction in the curettage group were significantly more than those of the hysteroscopy group （P=0.010）. The final pregnancy rate of the two groups of RPOC patients was similar， without significant difference（P>0.05）. However， the time of re-pregnancy after surgery in the hysteroscopy group was shorter than that of the curettage group（P=0.046）. The probability of reproductive problems in the second pregnancy was higher in the curettage group than that in the hysteroscopy group（P=0.018）. Conclusion The use of hysteroscopy grasping forceps for the treatment of RPOC has its unique advantages. It not only can be used for diagnosis and treatment， but also can reduce long-term complications compared with traditional curettage. It has a better postoperative pregnancy outcome， and can be widely used in clinical practice.

[Key words] Embryo residue; Outpatient hysteroscopy; Grasping forceps; Pregnancy outcome; Reproductive prognosis

胚物殘留（Retained products of conception，RPOC）是指在流產(chǎn)或分娩后胚胎組織或胎盤組織仍殘留在子宮內(nèi)的情況。臨床發(fā)生率約為1%，RPOC 可繼發(fā)于人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn)，也可能發(fā)生于自然分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后，其發(fā)病常與宮腔操作、高剖宮產(chǎn)率、感染等有著密切關(guān)系[1-4]。RPOC被認為是宮腔粘連的主要誘因之一，常導(dǎo)致患者月經(jīng)量減少、不孕或流產(chǎn)[5]。

以往臨床上處理RPOC主要使用刮宮術(shù)[6]。但盲目的刮宮不僅有清除不全的可能，還可造成子宮內(nèi)膜的損傷，嚴重影響患者日后的生育?，F(xiàn)今隨著宮腔鏡器械的不斷精化和改進，宮腔鏡下“冷刀”技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床：切除子宮內(nèi)膜息肉和分離宮腔粘連。我院計劃生育中心自2010年開展門診宮腔鏡手術(shù)治療胚物殘留，定位準確，同時聯(lián)合抓取鉗處理殘留妊娠組織，減少子宮內(nèi)膜損傷，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，取得了十分滿意的臨床效果。

據(jù)統(tǒng)計，有關(guān)RPOC患者術(shù)后妊娠結(jié)局的研究較少。本文通過對比我院門診行宮腔鏡“冷刀”手術(shù)和刮宮手術(shù)的RPOC患者的臨床資料，分析該疾病在不同手術(shù)方式下的妊娠結(jié)局，從而探討其合理的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年10月～2016 年12月在我院計劃生育中心門診收治的宮內(nèi)胚物殘留患者共97例，均在術(shù)后獲得病理明確診斷。其中，早期妊娠流產(chǎn)者50例，中晚期妊娠引產(chǎn)28例，足月分娩17例和剖宮產(chǎn)2例。根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為宮腔鏡組43 例和刮宮組54例兩組。兩組患者在年齡、術(shù)前血HCG、殘留胚物直徑，此次和既往孕產(chǎn)基線情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評估 ?所有患者術(shù)前測量體溫、血壓、血糖、檢查血常規(guī)、血病毒、彩超、心電圖、分泌物常規(guī)，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前超聲提示殘留胚物組織達肌層深部或漿膜層的患者則收入院治療。

1.2.2 設(shè)備及灌流液 ?手術(shù)鏡為日本Olympus生產(chǎn)的6.5 mm宮腔鏡治療鏡，Olympus7F半軟性鄂口型抓取鉗，灌注液為0.9%生理鹽水，膨?qū)m壓力維持在80～110 mmHg，灌流速240～260 mL/min。

1.2.3 手術(shù)方式 ?宮腔鏡組患者給予宮腔鏡檢查和治療。靜脈麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒后，緩慢置入宮腔鏡，鏡下對宮腔全面探查，檢查子宮內(nèi)胚物殘留部位及是否合并宮內(nèi)特殊情況。若胚物組織少，則將Fr半軟性鄂口型抓取鉗通過操作孔放入鏡下鉗夾取出;若胚物組織過多，則經(jīng)宮腔鏡下定位后撤出鏡體，在床旁B超引導(dǎo)下卵圓鉗進行鉗夾，待組織減少后經(jīng)宮腔鏡抓取鉗鉗夾，直至鏡下確定宮腔干凈后退鏡。如果患者合并有宮腔粘連應(yīng)該先處理粘連。刮宮組患者在床旁B 超的監(jiān)護下，實施刮宮術(shù)。

1.3 術(shù)后觀察及隨訪

所有患者術(shù)后都經(jīng)過電話隨訪。在征得患者知情同意的前提下對其詢問術(shù)后恢復(fù)情況，再次妊娠情況，是否經(jīng)過輔助生育治療（包括促排卵或人工授精）等基本情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，相關(guān)數(shù)據(jù)均符合正態(tài)性分布。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

表1可見，此次妊娠結(jié)局中妊娠中晚期和剖宮產(chǎn)分娩后的RPOC主要采用宮腔鏡“冷刀”手術(shù)[28（65.1） vs 19（35.2），P=0.002]，而流產(chǎn)后的RPOC則多采用刮宮手術(shù)[15（34.9） vs 35（64.8），P=0.002]。

2.2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較

RPOC患者主要以陰道流血、腹痛、發(fā)熱主訴而就診。比較兩組患者臨床表現(xiàn)得出，宮腔鏡組病程明顯長于刮宮組[（4.1±1.5）周 vs （1.6±0.4）周，P<0.001]。而有腹痛病史的患者多采用刮宮術(shù)[6（13.9） vs 17（31.5），P=0.025]。本文中月經(jīng)情況是通過患者手術(shù)前后自身比較而得出。刮宮組月經(jīng)減少的患者明顯多于宮腔鏡組[25（46.3） vs 8（18.6），P=0.010]，具有顯著差異。見表2。

2.3 兩組患者再次妊娠情況及妊娠結(jié)局比較

RPOC患者再次妊娠和分娩情況見表3。兩組患者總?cè)焉锫薀o明顯差異（P>0.05），但宮腔鏡組術(shù)后再次妊娠時間較短（P=0.036），刮宮組再次妊娠出現(xiàn)生殖問題較多（P=0.018）。

3 討論

宮內(nèi)胚物殘留是臨床上常見也較為棘手的問題。RPOC傳統(tǒng)的治療方法為刮宮術(shù)，由于機化組織與宮壁粘連或植入，盲目的刮宮造成并發(fā)癥發(fā)生幾率增加，如出血、子宮穿孔、宮腔粘連甚至導(dǎo)致不孕[7-8]。臨床中大部分RPOC患者處于生育期，如何盡快恢復(fù)生育能力是非常重要的環(huán)節(jié)。宮腔鏡的引入很好地解決了這個問題，宮腔鏡技術(shù)因其具有安全、直觀及定位準確優(yōu)勢，已經(jīng)被人們認為是診斷宮內(nèi)病變的金標準[9]。然而既往很少有比較宮腔鏡和刮宮手術(shù)后妊娠結(jié)局的研究。

本研究中，分娩后RPOC患者多采用宮腔鏡手術(shù)，而流產(chǎn)后的RPOC患者多采用刮宮術(shù)（P=0.002），這可以用兩組患者不同的臨床表現(xiàn)來解釋，表2中宮腔鏡組病程長，而刮宮組RPOC患者病程短且多以腹痛就診，表明分娩后RPOC的臨床癥狀隱匿且不明顯，就診時病程也較長，臨床多采用宮腔鏡治療;而流產(chǎn)后RPOC患者多因腹痛癥狀就診，病程短，臨床上往往采取相對簡單快速的刮宮手術(shù)。

本研究數(shù)據(jù)表明，RPOC患者采用宮腔鏡“冷刀”手術(shù)的妊娠結(jié)局更好，雖然總?cè)焉锪鳟a(chǎn)無差異，但宮腔鏡組再次妊娠時間較短（P=0.036），從而出現(xiàn)生殖問題也較少（P=0.018）。妊娠狀態(tài)的子宮內(nèi)膜基底層受損或感染都易導(dǎo)致宮腔粘連[13]，進而引起相關(guān)生殖問題發(fā)生，如輸卵管阻塞、不孕和胎盤異常等[10-11]。以往研究中有關(guān)RPOC手術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率的數(shù)據(jù)較少[12]。一項研究得出分娩后RPOC患者二次清宮后有40%發(fā)生宮腔粘連，30%為中重度粘連[13]。本文中提到的生殖問題指輸卵管阻塞、宮腔粘連。宮腔鏡治療是在直視下進行，同時機械性器械（抓取鉗）操作時平行于宮壁，最大限度保護子宮內(nèi)膜，對于子宮肌層無任何損傷。尤其是特殊部位（宮角處近輸卵管口）的胚物殘留病例優(yōu)勢明顯，抓取鉗能在狹小空間內(nèi)充分打開取物，減少對輸卵管開口處及其周圍組織的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者再次受孕。

大多數(shù)宮腔粘連患者臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常和繼發(fā)不孕，月經(jīng)異常包括閉經(jīng)或月經(jīng)量減少[14]。本研究中兩組患者術(shù)后月經(jīng)情況比較，刮宮組月經(jīng)減少的患者較多（P=0.010），進而再次妊娠時間較長，發(fā)生相關(guān)生殖問題也較多，雖然兩組總體妊娠率無明顯差異，但若臨床出現(xiàn)月經(jīng)減少癥狀，建議盡早行宮腔鏡二次探查，以排除宮腔粘連等相關(guān)并發(fā)癥。Legendre G等[15]研究表明RPOC患者分別行宮腔鏡電切手術(shù)和刮宮手術(shù)，兩組總?cè)焉锫室恢拢瑢m腔鏡組治療后受孕的時間較短，這與本文結(jié)論一致，文中作者還提出宮腔鏡手術(shù)中持續(xù)宮腔灌注還會降低宮腔感染發(fā)生，對宮腔粘連起預(yù)防作用，有利于妊娠。

本文還存在一些不足，資料來源于回顧性數(shù)據(jù)，對患者術(shù)后情況均采用電話隨訪，具有主觀性。

綜上所述，使用宮腔鏡抓取鉗在門診治療RPOC 有其獨特的優(yōu)勢，不僅可以診治合一，極大的方便患者，較傳統(tǒng)刮宮術(shù)相比，還可以降低遠期及近期并發(fā)癥，術(shù)后妊娠結(jié)局較好，可在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-12）