范佳妮　陳璐　王穎

[摘要] 目的 探討左卡尼汀對(duì)維持性血液透析（MHD）患者貧血狀況、T淋巴細(xì)胞亞群和微炎癥狀態(tài)的影響。 方法 選擇2015年1月～2018年12月接受MHD治療的慢性腎功能衰竭患者80例，隨機(jī)分為兩組，各40例。兩組均給予血液透析，觀察組予以左卡尼汀針1.0 g加生理鹽水2 0mL，對(duì)照組予以等量生理鹽水，分別于每次透析結(jié)束時(shí)從透析通路靜脈端推注。兩組連用3個(gè)月。觀察兩組治療前后貧血狀況、T淋巴細(xì)胞亞群和微炎癥指標(biāo)變化。 結(jié)果 治療3個(gè)月后，觀察組Hb和Hct水平較前明顯上升（P<0.05），而對(duì)照組變化不明顯（P>0.05）。治療后觀察組Hb和Hct水平高于對(duì)照組（P<0.05）;同時(shí)觀察組CD4+和CD4+/CD8+比值較前明顯上升，CD8+較前明顯下降（P<0.05），而對(duì)照組變化不明顯（P>0.05）。治療后觀察組CD4+和CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組（P<0.05）;同時(shí)觀察組血清hs-CRP、IL-6和TNF-α較前明顯下降（P<0.05），而對(duì)照組變化不明顯（P>0.05）。治療后觀察組血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 左卡尼汀不僅可提高Hb和Hct水平，改善MHD患者貧血狀態(tài)，而且可糾正T細(xì)胞亞群紊亂及控制微炎癥狀態(tài)，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析;左卡尼汀;貧血;T淋巴細(xì)胞亞群;微炎癥狀態(tài)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）21-0123-04

Effect of L-carnitine on anemia， T lymphocyte subsets and microinflammation in maintenance hemodialysis patients

FAN Jia'ni ? CHEN Lu ? WANG Ying

Department of Nephrology， Enze Hospital， Taizhou Medical Center（Group） in Zhejiang Province， Taizhou 318050， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of L-carnitine on anemia， T lymphocyte subsets and microinflammation in maintenance hemodialysis（MHD） patients. Methods 80 patients with chronic renal failure who underwent MHD from January 2015 to December 2018 were randomly divided into two groups， with 40 cases in each group. Hemodialysis was given to the two groups. The observation group was given 1.0 g of L-carnitine needle and 20 mL of normal saline. The control group was given the same amount of normal saline. ?The medicine was injected from the venous end of the dialysis channel at the end of each dialysis. The two groups were used for 3 months. The changes of anemia， T lymphocyte subsets and microinflammation indexes before and after treatment were observed. Results After 3 months of treatment， the levels of Hb and Hct in the observation group were significantly higher than those before（P<0.05）， but the change was not obvious in the control group（P>0.05）. After treatment， the levels of Hb and Hct in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. At the same time， the ratio of CD4+ and CD4+/CD8+ in the observation group was significantly higher than that in the previous group， and the CD8+ level was significantly lower than that before（P<0.05）， while the change was not obvious in the control group（P>0.05）. After treatment， the CD4+ and CD4+/CD8+ in the observation group were higher than those in the control group， and the CD8+ was lower than that in the control group（P<0.05）. At the same time， the serum hs-CRP， IL-6 and TNF-α in the observation group were significantly lower than those before（P<0.05）. The change of the control group was not obvious（P>0.05）. The serum levels of hs-CRP， IL-6 and TNF-α in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion L-carnitine can not only improve the level of Hb and Hct， improve the anemia status of MHD patients， but also correct the disorder of T cell subsets and control the micro-inflammatory state and enhance the cellular immune function.

[Key words] Maintenance hemodialysis; L-carnitine; Anemia; T lymphocyte subsets; Microinflammation

維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）是治療終末期腎病較廣泛替代方法之一，已在臨床上廣泛使用，但長(zhǎng)期的透析治療，使患者常存在貧血、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良及免疫功能低下，特別是細(xì)胞免疫功能缺損較明顯[1，2]。研究已證實(shí)心腦血管事件是MHD患者死亡的最常見(jiàn)原因，而MHD患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)是導(dǎo)致心腦血管事件重要致病機(jī)制[3，4]。因此，如何有效抑制MHD患者微炎癥狀態(tài)，增強(qiáng)免疫功能是目前臨床亟待解決的問(wèn)題。左卡尼汀是長(zhǎng)鏈脂肪酸運(yùn)輸載體，具有清除氧自由基和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用，用于MHD患者具有一定效果，但其是否調(diào)節(jié)微炎癥狀態(tài)和免疫功能的作用國(guó)內(nèi)報(bào)道較少[5，6]。本研究觀察了左卡尼汀對(duì)MHD患者貧血狀況、T淋巴細(xì)胞亞群和微炎癥狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2018年12月我院血透室治療并接受MHD治療的慢性腎功能衰竭患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）透析齡>半年，透析頻率2～3次/周者;（2）血紅蛋白（Haemoglobin，Hb）<90 g/L，紅細(xì)胞壓積（Hematocrit，Hct）<28%者。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）合并感染、溶血及藥物難控制頑固性高血壓等合并癥者;（2）伴有免疫缺陷疾病者、糖尿病、病毒性肝炎、腫瘤、甲狀腺疾病者。隨機(jī)數(shù)字表將80例分為兩組，各40例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組均予以血液透析治療（采用德國(guó)費(fèi)森尤斯透析機(jī)，聚砜膜透析器，面積1.5 m2，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min），透析3次/周，單次時(shí)間4 h。觀察組予以左卡尼汀針（長(zhǎng)春翔通藥業(yè)有限公司，規(guī)格：5 mL/1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123303）1.0 g加生理鹽水20 mL;對(duì)照組予以等量生理鹽水，分別于每次透析結(jié)束時(shí)從透析通路靜脈端推注。兩組連用3個(gè)月。兩組透析期間常規(guī)補(bǔ)充鐵劑及葉酸。觀察兩組治療前和治療3個(gè)月后進(jìn)行貧血狀況、T淋巴細(xì)胞亞群及微炎癥指標(biāo)的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 貧血狀況檢測(cè) ?用Hb和Hct評(píng)估貧血狀況，采用五分類(lèi)血細(xì)胞分析儀測(cè)定。

1.3.2 T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè) ?采用流式細(xì)胞術(shù)法測(cè)定，包括CD4+和CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

1.3.3 微炎癥狀態(tài)檢測(cè) ?選取超敏C反應(yīng)蛋白（Hypersensitive C reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor alpha，TNF-α）聯(lián)合評(píng)估，hs-CRP采用散射比濁法測(cè)定，IL-6和TNF-α采用放射免疫法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Hb和Hct水平變化情況比較

兩組治療前Hb和Hct比較相接近（P>0.05）。治療3個(gè)月后，觀察組Hb和Hct水平較前明顯上升（P<0.05），而對(duì)照組變化不明顯（P>0.05）。治療后觀察組Hb和Hct水平高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群變化情況比較

兩組治療前T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值比較相接近（P>0.05）。治療3個(gè)月后，觀察組CD4+和CD4+/CD8+比值較前明顯上升，CD8+較前明顯下降（P<0.05），而對(duì)照組變化不明顯（P>0.05）。治療后觀察組CD4+和CD4+/CD8+高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組血清炎癥因子變化情況比較

兩組治療前血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平比較相接近（P>0.05）。治療3個(gè)月后，觀察組血清hs-CRP、IL-6和TNF-α較前明顯下降（P<0.05），而對(duì)照組變化不明顯（P>0.05）。治療后觀察組血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

左卡尼汀作為一種氨基酸的衍生物，是人體脂肪酸氧化所必需的一種物質(zhì)，能促使長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體基質(zhì)中進(jìn)行三羧酸循環(huán)和β氧化，提高機(jī)體代謝速率，產(chǎn)生供肌肉和其他組織代謝所需要的能量，也能清除線粒體內(nèi)有毒性的脂肪酸代謝產(chǎn)物，清除體內(nèi)膽固醇，提高血液中高密度脂蛋白含量，保護(hù)血管功能，防止血管及細(xì)胞損傷[9-11]。MHD患者由于透析過(guò)程中會(huì)清除人體內(nèi)大量的左卡尼汀，加上患者肉類(lèi)和乳制品等物質(zhì)攝入不足，會(huì)發(fā)生左卡尼汀缺乏，繼而影響線粒體內(nèi)游離脂肪酸的氧化，脂肪酸聚集在胞漿內(nèi)不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)，引起細(xì)胞內(nèi)能量代謝[6，12-13]。本研究示治療3個(gè)月后，觀察組Hb和Hct水平較前明顯上升，而對(duì)照組治療前后變化不明顯，且治療后觀察組Hb和Hct水平明顯高于對(duì)照組。提示左卡尼汀可改善MHD患者的貧血狀態(tài)，提高Hb和Hct水平。

T淋巴細(xì)胞亞群是參與細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)的主要亞群。正常機(jī)體中各T淋巴細(xì)胞亞群相互作用，維持著機(jī)體的正常免疫功能。當(dāng)不同淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能發(fā)生異常時(shí)，機(jī)體就可導(dǎo)致免疫紊亂并發(fā)生一系列的病理變化。因此，T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)對(duì)控制這些疾病的發(fā)生、發(fā)展、了解疾病的機(jī)制、指導(dǎo)臨床治療都有極其重要的意義。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭患者的細(xì)胞免疫和體液免疫功能均較正常認(rèn)明顯下降，尤其是細(xì)胞免疫受損更明顯[14，15]。郭潔等[16]研究發(fā)現(xiàn)左卡尼汀可部分調(diào)節(jié)MHD患者T淋巴細(xì)胞亞群，提高免疫功能。本研究示治療3個(gè)月后，觀察組CD4+和CD4+/CD8+比值較前明顯上升，CD8+較前明顯下降，而對(duì)照組治療前后CD4+、CD8+和CD4+/CD8+無(wú)明顯變化，且治療后觀察組CD4+和CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組，CD8+明顯低于對(duì)照組，提示左卡尼汀可調(diào)節(jié)MHD患者外周血T細(xì)胞亞群紊亂，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能。

心腦血管并發(fā)癥是MHD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為慢性微炎癥在MHD患者中普遍存在，可釋放分泌hs-CRP、IL-6和TNF-α等炎癥因子，不僅激活補(bǔ)體系統(tǒng)及與脂蛋白結(jié)合加重血管內(nèi)皮損傷，而且可增加單核-巨噬細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，進(jìn)而誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展[17，18];同時(shí)微炎癥狀態(tài)在體內(nèi)影響動(dòng)脈斑塊形成、促進(jìn)其發(fā)展的同時(shí)，又積極參加血管重塑，促進(jìn)血管鈣化，從而在動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性心血管疾病起極其重要作用，是引起心腦血管并發(fā)癥的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[19-21]。徐海平等[22]研究發(fā)現(xiàn)左卡尼汀能降低MHD患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α水平，有效緩解患者的微炎癥狀態(tài)，且安全性較好。本研究示治療3個(gè)月后，觀察組血清hs-CRP、IL-6和TNF-α較前明顯下降，而對(duì)照組治療前后無(wú)明顯變化。治療后觀察組血清hs-CRP、IL-6和TNF-α水平明顯低于對(duì)照組，提示左卡尼汀能有效地改善MHD患者患者的微炎癥狀態(tài)，控制慢性炎癥反應(yīng)。

總之，左卡尼汀不僅可提高Hb和Hct水平，改善MHD患者貧血狀態(tài)，而且可糾正T細(xì)胞亞群紊亂及控制微炎癥狀態(tài)，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zhang P，Yang LN，Wang G，et al. Serum hepcidin level and its clinical significance in maintenance hemodialysis patients[J]. Genet Mol Res，2014，13（4）：9883-9888.

[2] Chan L，Chauhan K，Poojary P，et al. National estimates of 30-day unplanned readmissions of patients on maintenance hemodialysis[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2017， 12（10）：1652-1662.

[3] 胡偉鋒，王會(huì)玲，李紅仙，等. 微炎癥狀態(tài)對(duì)維持性血液透析病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響及生物電阻抗分析[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16（4）：328-330.

[4] 陳偉，崔天蕾，謝林伸，等. 不同血液凈化方式對(duì)維持性血液透析病人微炎癥狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，15（2）：379-380.

[5] Chen Y，Abbate M，Tang L，et al. L-Carnitine supplementation for adults with end-stage kidney disease requiring maintenance hemodialysis：A systematic review and meta-analysis[J]. Am J Clin Nutr，2014，99（2）：408-422.

[6] Yang SK，Xiao L，Song PA，et al. Effect of L-carnitine therapy on patients in maintenance hemodialysis：A systematic review and meta-analysis[J]. J Nephrol，2014，27（3）：317-329.

[7] Chen L，He JX，Chen YY，et al. Intensified treatment of hyperphosphatemia associated with reduction in parathyroid hormone in patients on maintenance hemodialysis[J]. Ren Fail，2018，40（1）：15-21.

[8] 余伍中，高國(guó)勝. 左卡尼汀對(duì)維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及炎癥狀態(tài)的影響[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2016，36（1）：25-28.

[9] 劉翠萍，王婷婷，高茂龍. 左卡尼汀對(duì)老年維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥，2016，11（8）：1188-1192.

[10] Zhang YM，Zhuo L，Hu J，et al. Clinical significance of different carnitine levels for improving the prognosis of patients undergoinghemodialysis[J]. Ren Fail，2016，38（10）：1654-1658.

[11] 丁燕平，石宏斌. 左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療維持性血液透析患者貧血的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（4）：708-713.

[12] Bene J，Csiky B，Komlosi K，et al. Dynamic adaptive changes of the serum carnitine esters during and after L-carnitinesupplementation in patients with maintenance haemodialysis[J]. Scand J Clin Lab Invest，2011，71（4）：280-286.

[13] Biolo G，Stulle M，Bianco F，et al. Insulin action on glucose and protein metabolism during L-carnitine supplementation in maintenance haemodialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant，2008，23（3）：991-997.

[14] Bhasksran M，Ranjan R，Shah H，et al. Lymphopenia in dialysis patients：A preliminary study indicating a possible role of apoptosis[J]. Clin Nephrol，2002，57（3）：221-229.

[15] Libetta C，Ramino T，Canton AD. Polarization of T-helper lymphocytes toward the Th2 phenotype in uremic patients[J]. Am J Kidney Dis，2001，38（2）：286-295.

[16] 郭潔，袁利，陳永華，等. 左卡尼汀對(duì)維持性血液透析患者T淋巴細(xì)胞亞群及其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響[J]. 上海醫(yī)學(xué)，2014，37（6）：502-506.

[17] Saifulla A，WatkinsB A，Saha C，et al. Oial fish oil supplementation raises blood omega-3 levels and lowers creacitive protein in haemodialysis patients a pilot study[J].Nephrol Dial Transplant，2007，22（10）：3561-3567.

[18] 于明忠，劉建軍，趙會(huì)文，等. 維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)及炎癥狀況的調(diào)查[J]. 中國(guó)醫(yī)藥，2008，3（1）：42-43.

[19] Tonelli M，Wiebe N，Thompson S，et al. Trace element supplementa-tion in hemodialysis patients：A randomized controlled trial[J]. BMC Nephrol，2015，16（1）：52-55.

[20] 彭致遠(yuǎn)，王金良，孫占山，等. 不同透析方式對(duì)維持血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響[J]. 臨床腎臟病雜志，2015，15（2）：106-109.

[21] 繆世梅，范亞平，徐學(xué)康，等. 維持性血液透析患者氧化應(yīng)激、微炎癥狀態(tài)及其與透析時(shí)間的臨床分析[J]. 臨床腎臟病雜志，2016，16（6）：345-349.

[22] 徐海平，李秀麗，孫立娜，等. 左卡尼汀對(duì)維持性血液透析患者炎癥因子、氧化應(yīng)激指標(biāo)及心臟功能的影響[J].中國(guó)藥房，2017，28（11）：1558-1561.

（收稿日期：2019-08-05）