王淑君　張媛媛　楊寶琴　劉靈江

[摘要] 目的 探討軀體形式障礙患者住院期間應(yīng)用影視團(tuán)體心理治療干預(yù)后的療效，從而為完善臨床診療提供參考依據(jù)。 方法 基于本院往年同期相關(guān)患者就診量的分布情況，自2016年12月20日起，連續(xù)性納入寧波市康寧醫(yī)院心身科收治的SSD患者為研究隊(duì)列，直至納入滿100例為止。使用Excel軟件RAND函數(shù)將其隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上予以影視團(tuán)體心理治療術(shù)干預(yù)。比較兩組患者入院后14 d、21 d時相關(guān)心理評估量表變化，并于出院后隨訪6個月以明確中遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果 本研究自2016年12月20日起始，至2018年3月19日截止，完成100例研究對象的數(shù)據(jù)搜集，并于2018年10月26日完成隨訪，隨訪期內(nèi)累計(jì)5例患者失訪（對照組2例、實(shí)驗(yàn)組3例）。與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者入院14 d時健康相關(guān)焦慮評定量表、軀體癥狀量表-8量表均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;入院后21 d時，實(shí)驗(yàn)組患者WI-8、SSS-8及Beck壓力量表均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;至出院時實(shí)驗(yàn)組患者的總體滿意度顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對兩組患者的隨訪進(jìn)程進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析，實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)SSD的趨勢顯著低于對照組（Log RANK χ2=3.771，P<0.05）。 結(jié)論 對于SSD患者予以影視團(tuán)體心理治療干預(yù)，可顯著增強(qiáng)療效，并降低中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

[關(guān)鍵詞] 心理治療;軀體形式障礙;護(hù)理;隨機(jī)對照試驗(yàn)

[中圖分類號] R749.7;R472 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）21-0176-05

Application of video group psychotherapy in the nursing of patients with somatoform disorders

WANG Shujun ? ZHANG Yuanyuan ? YANG Baoqin ? LIU Lingjiang

Department of Pediatrics， Kangning Hospital of Ningbo City， Ningbo ? 315201， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of video group psychotherapy on somatoform disorder patients during hospitalization， so as to provide reference for improving clinical diagnosis and treatment. Methods Based on the distribution of related patients' visits in the same period of previous years in our hospital， SSD patients who were continuously included in the pediatrics department of Ningbo Kangning Hospital from December 20， 2016 were enrolled in the study until 100 patients were included. Excel software RAND function was used to randomly divide it into the control group and the study group. The changes of psychological assessment scale were compared between the two groups on the 14th and 21st day after admission， and the patients were followed up for 6 months after discharge to determine the long-term recurrence. Results The data collection of 100 cases of subjects was completed from December 20， 2016 to March 19， 2018.The follow-up was completed on October 26， 2018， during which 5 patients were withdrawn（2 in the control group and 3 in the study group）. Compared with the control group， the self-rating anxiety scale（SAS） and self-rating somatization symptoms scale-8 （SSS-8） in the study group decreased significantly on the 14th day after admission， and the difference was statistically significant（P<0.05）; on the 21st day after admission， the WI-8， SSS-8 and Beck pressure scale in the study group decreased significantly， and the difference was statistically significant（P<0.05）; the overall satisfaction of the study group increased significantly at the time of discharge， and the difference was statistically significant（P<0.05）; Kaplan-Meier survival analysis of the follow-up process of the two groups showed that the trend of recurrent SSD in the study group was significantly lower than that in the control group（Log RANK χ2=3.771， P<0.05）. Conclusion Group video psychotherapy intervention for SSD patients can significantly enhance the efficacy and reduce the recurrence rate in the medium and long term.

[Key words] Psychotherapy; Somatoform disorder; Nursing; Randomized controlled trial

軀體形式障礙（somatic symptom disorders， SSD）也稱為Briquet綜合征，其特征為患者長時間被各種不同軀體癥狀的憂慮感觀所支配，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生過度和不恰當(dāng)?shù)乃季S和行為[1-2]。SSD患者常因?yàn)楦鞣N軀體不適而反復(fù)就診，但多半不能從生物醫(yī)學(xué)層面找到可解釋其癥狀的器質(zhì)性病變，且醫(yī)生的專業(yè)解釋亦不能消除患者的憂慮。因而醫(yī)患雙方均對于對方的滿意度極低，SSD患者更是產(chǎn)生醫(yī)患沖突的高危人群[2-4]，且直接的醫(yī)療花費(fèi)及反復(fù)就醫(yī)而消耗的醫(yī)療資源尤其值得醫(yī)療群體注意。1998年世界衛(wèi)生組織曾對14個國家地區(qū)人群共計(jì)26 916人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SSD患病率為2.7%[5];我國1項(xiàng)針對綜合醫(yī)院的調(diào)查顯示，SSD在住院患者中的診斷比例高達(dá)4.15%[6];一項(xiàng)針對西歐居民的流行病調(diào)查顯示[7]，精神障礙疾患中，SSD患病率僅次于焦慮、抑郁，位居第三。因此積極探討并完善SSD的診療策略，具有重要的臨床價值。

但是由于SSD患者的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，軀體癥狀與心理沖突密切相關(guān)，雖有各項(xiàng)心理量表作為癥狀評估工具，但暫無明確理化檢查作為量化病情的識別依據(jù)，因而該病的診療均存在較大難度。目前對SSD尚無切實(shí)有效療法，當(dāng)前治療體系包括抗抑郁藥、非典型性抗精神病藥、中草藥、心理治療以及綜合治療等多方面[8]，但各自存在敏感性、特異性不足的缺陷。現(xiàn)行的各類抗精神并藥亦存在不良反應(yīng)較多、患者依從性差的問題[9]。因而進(jìn)一步摸索并完善SSD的診療措施，是本文的研究價值所在。

團(tuán)體心理治療作為心理治療的主要表現(xiàn)形式，由于其參與成員多，咨詢效率高，影響力度大，其療效容易鞏固，已成為精神-心理?？评硐氲男睦碇委煼绞絒3，8]。在日常工作中我們發(fā)現(xiàn)，在許多電影情節(jié)中蘊(yùn)含著團(tuán)隊(duì)心理治療的元素，即將自己遭受的困頓處境訴求于心理咨詢師，并期待獲得大家的共鳴。因此，我們創(chuàng)造性的將電影與團(tuán)體心理治療相結(jié)合，通過電影的藝術(shù)形式，澄澈自己的思考、審視自己的生命，從而探討影視團(tuán)體心理治療是否能切實(shí)達(dá)到改善SSD癥狀的效果，即：解除壓抑、換位補(bǔ)償、重新認(rèn)同、聯(lián)想轉(zhuǎn)移，試圖為切實(shí)改善SSD患者的臨床預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 樣本納入

1.1.1 病例來源 ?基于往年同期相關(guān)患者就診量的分布情況，自2016年12月20日起，連續(xù)性納入寧波市康寧醫(yī)院心身科收治的SSD患者為研究隊(duì)列，直至納入滿100例為止。經(jīng)Excel文件通過=RAND函數(shù)為100例患者配上隨機(jī)數(shù)字序號，基于隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行自定義排序以獲取可視化離散效果，從而將100個研究編號隨機(jī)分為對照組及實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組在對照組的治療-護(hù)理基礎(chǔ)上予以影視團(tuán)體心理治療行干預(yù)措施。

所納入的患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲、具備基本的理解及表達(dá)能力，診療資料完整;②于本院接受包括SSD在內(nèi)的規(guī)范化治療，療程≥3周;③自愿加入研究，對于分組干預(yù)措施無任何異議;④自述能于出院后配合完成隨訪。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ?依據(jù)第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（The diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）》[10]，SSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)同時具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)：（1）—個或多個軀體癥狀使個體感到痛苦或?qū)е缕淙粘Ｉ钍艿斤@著破壞;（2）與軀體癥狀相關(guān)的過度擔(dān)心，至少表現(xiàn)為以下一項(xiàng)：①與個體癥狀嚴(yán)重性不相稱和持續(xù)性的想法;②有關(guān)健康或癥狀的持續(xù)高水平的焦慮;③每天花過多的時間和精力為這些癥狀而焦慮;（3）雖然任何一個軀體癥狀可能不會持續(xù)存在，但有癥狀的狀態(tài)是持續(xù)存在的（典型者可達(dá)6個月）。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）聽覺視覺受損、言語障礙或其他因素影響正常醫(yī)患交流;（2）合并以下疾病對診療產(chǎn)生干擾：認(rèn)知功能障礙、癡呆、腦卒中、嚴(yán)重精神障礙;（3）其他對結(jié)局轉(zhuǎn)歸存在潛在影響性疾患的患者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ?（1）入院期間表現(xiàn)出明顯自殺傾向;（2）入院期間不可控因素引起病情急驟變化;（3）患方因診療流程與院方存在糾紛。

1.2 資料搜集

1.2.1 基線資料 ?搜集患者的性別、種族、年齡、學(xué)歷（折算為受教育年限）、體重指數(shù)（Body mass index， BMI）、醫(yī)保覆蓋情況、是否獨(dú)居、是否退休、婚姻狀況等信息，上述資料構(gòu)成本次研究的基線資料。

1.2.2 護(hù)理干預(yù) ?實(shí)驗(yàn)組在對照組的治療-護(hù)理基礎(chǔ)上，予以影視團(tuán)體心理治療行護(hù)理干預(yù)措施：（1）基于之前治療之后的進(jìn)展和感悟，重新自我介紹，認(rèn)識全新的彼此;（2）熱身游戲，引出即將觀影的主題;（3）觀看具有正性能量、積極向上，且和患者自身密切相關(guān)的主題影視片段;（4）引導(dǎo)患者分享及討論，從而修正及改變患者的不恰當(dāng)或者錯誤的認(rèn)知，并對次日治療內(nèi)容作出設(shè)想和反饋。

1.2.3 各項(xiàng)評估量表 ?（1）健康相關(guān)焦慮評定量表（Whiteley-8 scale，WI-8）[11]：評估患者近4周對健康的擔(dān)心及認(rèn)知，由8個條目組成，為1～5五級評分，分值為8～40分，分?jǐn)?shù)越高提示健康焦慮程度越重;（2）抑郁癥狀嚴(yán)重程度量表（Patient health questionnaire-9，PHQ-9）[12]：評估患者過去2周的癥狀困擾程度，每個條目使用0～3四級評分，總分0～27分，總分界值為10分作為抑郁障礙篩查界值;（3）軀體癥狀量表-8（somatic symptom scale 8，SSS-8）[13]：評估患者近1周對軀體癥狀自我感覺的嚴(yán)重程度，由8個條目構(gòu)成，評分為0～4五級評分，分值0～32分，具有良好的信效度。量表總分用以評價癥狀負(fù)擔(dān)，0～3分為無或極小的負(fù)擔(dān)，4～7分為低負(fù)擔(dān)，8～11分為中等負(fù)擔(dān)，12～15分為高度負(fù)擔(dān)，16～32分為非常高負(fù)擔(dān);（4）社會支持量表（Social support questionnaire，SSQ）[14]：評估患者得到的社會支持程度，通過客觀所受到支持、主觀所受到支持、對社會支持利用度三個維度進(jìn)行量化，總分越高表明個體得到的社會支持程度越好，總得分<20分被視為無法得到充足支持;（5）艾森克人格問卷_神經(jīng)質(zhì)維度（Eysenck personality questionnaire，EPQ-N）[15]：評估患者的情緒穩(wěn)定程度，該維度的量表共24個問題，每題回答是記1分，總分高于14分表示受試者情緒穩(wěn)定程度極差，受外界刺激下容易迸發(fā)焦慮、擔(dān)憂等強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，總分低于9分表示情緒穩(wěn)定;（6）Beck壓力量表（Beck-srivastava stress inventory，BSSI）[16]：評估患者所承受的心理壓力，具有良好的信效度？單項(xiàng)采用1-5分計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，逐級表示壓力增加，總得分>72分作為心理壓力過大的評判標(biāo)準(zhǔn);（7）12項(xiàng)健康調(diào)査簡表（The medical outcome study 12-item short form health survey，SF-12）[17]：評估患者過去4周的生活質(zhì)量，共12個條目，是SF-36的簡化版，與SF-36具有較高的一致性，總分分值為0～100分，分值越高說明患者主觀感受越良好。

1.2.4 隨訪 ?所有患者均于出院后隨訪180 d以分析數(shù)據(jù)結(jié)果，對失訪者予以刪失處理，并記載失訪原因及截止時間。（1）隨訪方式：定期（4周/次）?？崎T診、定期（2周/次）電話隨訪、囑咐患者不適隨診;（2）隨訪目標(biāo)：如出現(xiàn)相關(guān)異常癥狀，依據(jù)引文[10]診斷標(biāo)準(zhǔn)及時明確診斷;（3）隨訪終點(diǎn)：復(fù)發(fā)SSD/未復(fù)發(fā)SSD/隨訪期內(nèi)失訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次臨床研究通過SPSS21.0軟件包完成，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（median， M）及四分位數(shù)（Q25，Q75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier生存曲線檢測兩組患者預(yù)后趨勢的從差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

經(jīng)充分入排標(biāo)準(zhǔn)，本研究最終完成100例受試者的數(shù)據(jù)搜集耗時約4個月，所有受試者于入院期內(nèi)均未發(fā)生需剔除研究的情況。隨訪進(jìn)程于2018年10月26日完成，經(jīng)充分隨訪累計(jì)5例患者失訪（對照組2例、實(shí)驗(yàn)組3例），失訪率低于10%，說明本次研究結(jié)果的推廣度尚可。兩組患者的基線資料比較未見顯著差異性。見表1。

2.2 入院14 d各項(xiàng)評估量表比較

所有患者均依照文獻(xiàn)[10]予以積極臨床診療，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上予以影視團(tuán)體心理治療干預(yù)，于入院后14 d進(jìn)行各項(xiàng)量表評估以獲取相關(guān)維度的量化數(shù)據(jù)：與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者WI-8、SSS-8量表均顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其余量表未見顯著差異（P>0.05）。見表2。

2.3 入院21 d各項(xiàng)評估量表的比較

所有患者治療方式同前，于入院后21 d繼續(xù)進(jìn)行各項(xiàng)量表評估以獲取相關(guān)維度的量化數(shù)據(jù)：與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者WI-8、SSS-8、BSSI量表均顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;其余量表未見顯著差異（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者對療效滿意度比較

于出院時對兩組患者進(jìn)行療效滿意度自評，其結(jié)果顯示：相比對照組，實(shí)驗(yàn)組患者對療效感到不滿意的人數(shù)顯著減少、感到非常滿意的人數(shù)顯著增加、總體滿意度顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)SSD的趨勢比較

對兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪期內(nèi)實(shí)驗(yàn)組3例患者復(fù)發(fā)SSD，對照組2例患者復(fù)發(fā)SSD，對兩組患者的隨訪進(jìn)程進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析，并使用log-RANK檢驗(yàn)比較兩組患者總體預(yù)后趨勢的差異。其結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組SSD的復(fù)發(fā)趨勢相比對照組得到緩解（Log RANK χ2=3.771，P<0.05）。見圖1。

3 討論

SSD患者由軀體癥狀的憂慮感所產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁情緒，因反復(fù)就醫(yī)未果不斷蓄積的心理壓力嚴(yán)重?fù)p害患者主觀感受，影響情緒穩(wěn)定，降低社會支持度，顯著影響患者生活質(zhì)量[3，18]，這些現(xiàn)象構(gòu)成患者的核心特征?；颊呖煞磸?fù)出現(xiàn)在各臨床?？?，消耗無謂的醫(yī)療資源，并對醫(yī)療行為構(gòu)成潛在風(fēng)險。對于臨床醫(yī)護(hù)人員而言，及時識別對受到軀體癥狀困擾的患者并建議其去心理?？凭驮\是非常必要的，可及時阻止患者繼續(xù)不必要的軀體檢查，彌消醫(yī)療風(fēng)險[9]。對于心理-精神科醫(yī)生而言，切實(shí)改善SSD患者的生活質(zhì)量是臨床心理干預(yù)的關(guān)鍵[19]。

目前對于藥物治療SSD的研究開展相對較多，如抗抑郁藥治療、中西藥結(jié)合治療、針刺聯(lián)合中藥治療、植物藥聯(lián)合抗精神病治療等不同的方法。但由于SSD 發(fā)病與社會心理因素關(guān)系密切，所以更加適合生物-心理-社會醫(yī)療模式，給予患者全方位的治療比單純藥物或單純心理治療可更快緩解癥狀。諸如本次研究基于團(tuán)體心理治療環(huán)節(jié)入手，探討影視團(tuán)體心理治療對于SSD的療效，試圖進(jìn)一步探尋改善SSD患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的臨床策略?，F(xiàn)將具體的操作細(xì)則簡述如下，供大家借鑒參考：每一次治療前選定一個正性能量、積極向上，且和患者自身密切相關(guān)的主題，心理治療師通過游戲的方式引出主題，再通過與主題相關(guān)的微電影進(jìn)行播放，之后引導(dǎo)大家交流，用團(tuán)隊(duì)的力量觸動患者心靈深處，引導(dǎo)患者分享及討論，從而修正及改變患者的不恰當(dāng)或者錯誤的認(rèn)知，以達(dá)到治療目的。流程包括四個環(huán)節(jié)：（1）基于之前治療之后的進(jìn)展和感悟，重新自我介紹，認(rèn)識全新的彼此;（2）熱身游戲，引出主題;（3）觀看主題相關(guān)的影視片段;（4）討論分享，并對次日治療內(nèi)容作出設(shè)想和反饋。經(jīng)過調(diào)查研究，我科室對于SSD患者進(jìn)行的影視團(tuán)體心理治療收效顯著，其結(jié)果顯示：實(shí)施影視團(tuán)體心理治療干預(yù)可顯著改善SSD患者入院14 d時的軀體癥狀自我感覺及其焦慮程度;至入院21 d時，上述趨勢進(jìn)一步明確，并顯著緩解SSD患者所承受的心理壓力;且出院時實(shí)驗(yàn)組患者對療效滿意度更佳;其后進(jìn)行的 6個月隨訪結(jié)果亦提示：相比未予以影視團(tuán)體心理治療干預(yù)的對照組，實(shí)驗(yàn)組患者的總體復(fù)發(fā)趨勢得到顯著改善。由此可見，影視團(tuán)體心理治療干預(yù)能夠切實(shí)有效改善SSD患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

現(xiàn)有臨床研究已陸續(xù)應(yīng)用抗抑郁藥、非典型性抗精神病藥、植物藥、中藥等手段，從傳統(tǒng)非藥物治療、心理治療及綜合治療等多方面進(jìn)行探索，取得了一定成果的同時，亦探明單純藥物治療存在不良反應(yīng)較多、患者依從性較低的問題。鑒于目前對SSD 尚無療效滿意的特異性治療方法，而影視團(tuán)體心理治療能在多個維度改善SSD患者癥狀，使SSD患者獲得團(tuán)體的情感支持和接納，掌握情緒自我管理方法與技巧，讓患者注意識別情緒和軀體感受，鼓勵其情緒的表達(dá)，從而增強(qiáng)其社會適應(yīng)性和情緒穩(wěn)定性[20]、降低疾病復(fù)發(fā)率，切實(shí)改善總體預(yù)后。且該療法無創(chuàng)、操作簡便、占用醫(yī)療資源少，無需增加精神病藥物劑量，不具備相應(yīng)的不良反應(yīng)，對于患方、醫(yī)務(wù)人員均為優(yōu)質(zhì)干預(yù)策略。后期應(yīng)進(jìn)一步根據(jù)相關(guān)患者不同的表現(xiàn)形式進(jìn)一步回歸分析，并增加隨訪期內(nèi)的相關(guān)臨床指標(biāo)，以期為完善 SSD患者的臨床診療策略提供更為詳實(shí)的依據(jù)。

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（收稿日期：2019-09-25）