雅安市人民醫(yī)院肛腸科 四川雅安625000

肛周膿腫（perianal abscess，PA）是指肛管直腸附近軟組織發(fā)生的潰爛化膿性的感染，由膿性滲出的物質(zhì)聚集而形成[1]，約90%的肛周膿腫是由肛腺阻塞感染所造成的。而復雜性肛周膿腫則是指受累面積大、跨間隙的肛門直腸周圍膿腫，該類膿腔往往較大且炎癥較為嚴重，很難確定內(nèi)口的準確位置，給患者的生活質(zhì)量造成了很大的影響[2]。而怎樣準確判斷內(nèi)口所在的位置以及選擇何種手術切口已經(jīng)成為了廣大肛腸科醫(yī)師研究的重點[3]。相關研究指出[4-5]，主灶切開對口引流能夠最大程度地保護肛門括約肌的功能，避免肛門變形，能夠在保證切除病灶的情況下保護肛門功能的外觀，而弧形開窗術能夠維持患者肛門原有的形態(tài)，避免皮膚外翻。本研究分析48例行主灶切開聯(lián)合弧形開窗術治療復雜性肛周膿腫患者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年6月經(jīng)本院確診的96例復雜性肛周膿腫患者為研究對象，其中男性73例，女性23例；年齡25～64歲，平均（37.6±8.2）歲；病程2～29 d，平均（6.5±2.1）d；膿腫部位：坐骨直腸間隙50例、骨盆直腸間隙27例、直腸后間隙19例。按照隨機數(shù)字表法將96例復雜性肛周膿腫患者分為觀察組（n=48）和對照組（n=48）。兩組患者性別、年齡、病程以及膿腫部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合復雜性肛周膿腫診斷標準[6]；（2）年齡≥18歲；（3）沒有手術禁忌證者。排除標準：（1）合并惡性腫瘤者；（2）合并重要臟器功能不全及其它嚴重慢性病者；（3）合并其他部位感染者；（4）精神障礙者。

1.3 方法

兩組患者均通過三維超聲以及MRI進行手術前檢查，明確病情后，精確定位肛周膿腫及內(nèi)口所處的位置?；颊咄ㄟ^腰硬聯(lián)合麻醉后，取俯臥位，臀部抬高，進行常規(guī)的消毒。

1.3.1 觀察組 采用主灶切開聯(lián)合弧形開窗術引流，確認膿腫位置及范圍，做后正中位切口，待皮膚切開之后，利用止血鉗作鈍性分離，然后將膿液排出。采用銀質(zhì)探針對膿腔進行探查，找出內(nèi)口所在的位置，并將其貫穿內(nèi)口及主灶。如果膿腔所處位置比較淺，將行逐層離斷內(nèi)括約??；若是位置較深，需保留外括約肌，對其掛上橡膠切割線。主灶切口選擇在經(jīng)過節(jié)點距離肛門最近的地方以及對肛門括約肌破壞最小的區(qū)域，對切口周圍的失活皮膚及皮下組織進行修整切除，呈現(xiàn)出15°～30°的“V”形切口。通過判斷主灶切口的位置、大小及深度來確定開窗切口的位置及大小，注意切口要盡量向肛門靠近，其間距的大小則是依據(jù)膿腔的深度而確定的。在膿腫最明顯、隆起最高處作一弧形切口為窗，切除皮下組織以擴大窗口，檢查膿腔深淺、走向后置管，將膿液引流，該過程應注意對肛管直腸環(huán)的保護。清除失活組織后，采用生理鹽水對膿腔部位進行沖洗及止血，使用橡膠條浮線幫助引流，用塔形紗布對其填充加壓包扎，對于膿腫較深者需加用引流管引流。術后使用諾氟沙星（寧夏啟元國藥有限公司，國藥準字H64020032）與替硝唑（石家莊四藥有限公司，國藥準字H10980128）靜脈滴注3 d，預防發(fā)生感染；使用替硝唑（同上）沖洗引流管（100 mL/次，2次/d）；使用九華膏（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字Z12020393）涂抹在無菌紗布上，敷在患者創(chuàng)面上，10 g/次，換藥1 d/次，術后24 h可開始排便。

1.3.2 對照組 采用主灶切開聯(lián)合傳統(tǒng)引流術，內(nèi)口及主灶切口的處理同觀察組，但在切口引流術時采用傳統(tǒng)引流術即放射狀切口，排出膿液，清除失活壞死的組織，若是膿腫面積較大，可以做2～3個引流切口。術后的常規(guī)處理與觀察組一致。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后治愈情況 觀察兩組切口的愈合時間、瘢痕面積的大小以及疼痛的狀況。采用視覺模擬評分法（VAS）對所有患者術后24 h、初次排便以及換藥時的創(chuàng)口的疼痛程度進行評估，疼痛程度總分10分，越靠近10分的患者表示切口疼痛越嚴重。

1.4.2 術后肛門功能 采用肛門指診、肛門形態(tài)以及肛門失禁評分對出院患者的肛門功能進行評分，并且通過肛門測壓記錄其肛管靜息壓及收縮壓。肛門指診評分[7]：總分3分，分值越高者說明其裹指無力并且沒有收縮力，而0分代表肛門功能正常。肛門形態(tài)評分[8]：缺損（3分）、移位（2分）、畸形（1分）、完整（0分）。肛門失禁評分采用Wexner評分標準：總分20分，完全失禁（20分），分值越高者失禁情況越嚴重，無失禁情況為0分。

1.4.3 療效、并發(fā)癥及復發(fā)情況 療效評估：顯效指肛緣水腫及肛門疼痛等癥狀消失，有效指肛緣水腫及肛門疼痛等癥狀有所改善，無效指肛緣水腫及肛門疼痛等癥狀沒有得到改善或癥狀加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。術后隨訪6個月，通過入院復查或者電訪隨訪的方式記錄患者的相關信息，分析比較兩組患者發(fā)生的并發(fā)癥情況及復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

選用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗或者Fisher檢驗或者Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術后治愈情況比較

觀察組切口愈合的時間短于對照組，瘢痕面積小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組在術后24 h及初次換藥時的VAS評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組初次排便時VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后治愈情況比較 ±s

表2 兩組術后治愈情況比較 ±s

組別觀察組（n=4 8）對照組（n=4 8）t P 1 6.9±5.2 2 0.0±5.0 2.9 1 2 0.0 0 4 3.7±0.8 7.1±1.3 1 5.4 3 8＜0.0 0 1 3.8±0.9 4.9±1.0 5.7 5 0＜0.0 0 1 5.1±1.3 5.4±1.3 0.9 3 1 0.3 5 4 5.5±1.1 6.9±1.3 5.8 8 2＜0.0 0 1 V A S評分/分切口愈合時間/d 瘢痕面積/c m 2術后2 4 h 初次排便時初次換藥時

2.2 兩組術后肛門功能比較

觀察組的肛門指診、肛門形態(tài)以及肛門失禁評分均較對照組低，肛管靜息壓及收縮壓均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組療效、并發(fā)癥及復發(fā)情況比較

觀察組的總有效率為93.8%，較對照組的75%高（P＜0.05）；兩組發(fā)生術后發(fā)熱的共有11例，肛瘺有9例，其中觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（10.4%）較對照組（31.3%）低（P＜0.05）；兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組術后肛門功能比較 ±s

表3 兩組術后肛門功能比較 ±s

組別肛門指診/分肛門形態(tài)/分肛門失禁/分肛管靜息壓/k P a肛管收縮壓/k P a觀察組（n=4 8）1.1±0.3 0.7±0.5 3.2±0.6 2 1.6±3.3 1 3.4±1.6對照組（n=4 8）1.6±0.5 1.5±0.6 5.7±1.0 1 7.9±3.5 1 0.8±1.7 t P 6.9 9 4＜0.0 0 1 7.0 0 3＜0.0 0 1 1 4.8 4 3＜0.0 0 1 5.2 1 2＜0.0 0 1 7.9 4 1＜0.0 0 1

表4 兩組療效、并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 n（%）

3 討論

就肛周膿腫而言，復雜性肛周膿腫所在的位置比較深，膿腔走向較為復雜且范圍比較大，手術治療難度大，手術中若所選方法不適合患者身體狀況，不但會造成其病情的復發(fā)，還會導致患者肛門失禁、畸形等嚴重后果[9]。故在患者確診為復雜性肛周膿腫后，還需對其膿腫類型進行檢查，比如膿腫所處的位置、與肛門腺和括約肌之間的關系，是否為特異性、致病菌引發(fā)等[10]，以上均為更好地為手術治療做準備。近年來，比較常用的治療肛周膿腫的手術為切開引流術，但術后患者復發(fā)及后遺肛瘺的發(fā)生概率比較高，術后療效較差，導致較大一部分患者還需通過二次手術進行治療[11]。本研究采用主灶切開聯(lián)合弧形開窗術治療復雜性肛周膿腫，探究其療效及并發(fā)癥發(fā)生等相關情況。

在本次研究中，通過三維超聲以及MRI對內(nèi)口進行準確地定位，能夠幫助手術主刀醫(yī)師清楚地了解內(nèi)口位置、查看肛周膿腫膿腔的狀態(tài)以及隱藏的膿腔，甚至是檢查出早期的炎性組織[12]。主灶切口的選擇是根據(jù)切口的大小來選擇內(nèi)口垂直部位，其切口為菱形狀，通過修整切緣兩側(cè)使之呈15°～30°的“V”形，幫助引流通暢，以防后遺肛瘺或皮膚不能完全痊愈。而弧形開窗術則是根據(jù)膿腔的走向進行弧形開窗，將完好的皮膚作為“皮橋”保留，能夠在術后創(chuàng)口愈合的過程中維持其原有的形態(tài)，避免皮膚外翻。此外，術后及時換藥、清除分泌物及壞死組織并且合理使用抗生素，利于患者后期創(chuàng)口的生長及痊愈。結(jié)果顯示，觀察組切口愈合時間較對照組短，瘢痕面積小于對照組（P＜0.05），且其肛門各方面的功能亦優(yōu)于對照組（P＜0.05）；兩組術后療效相比，觀察組的總有效率為93.8%，較對照組的75%高（P＜0.05）；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.4%，較對照組的31.3%低（P＜0.05）。

綜上所述，主灶切開聯(lián)合弧形開窗術治療復雜性肛周膿腫患者，能夠有效地縮短切口愈合時間及減少瘢痕面積，減輕術后切口的疼痛，可較大程度地恢復肛門功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但由于本次研究所納入的樣本數(shù)量較小且術后半年未進行隨訪，故在今后的研究當中可以擴大樣本數(shù)量及進行長期的隨訪驗證探究。