川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理教研室 四川南充637000

結(jié)直腸癌是腫瘤科常見的一種疾病，然而發(fā)病之初大多數(shù)患者并無明顯的臨床癥狀，直至疾病進(jìn)展至中晚期后才被確診，影響了患者的治療，不利于患者預(yù)后的改善[1-2]?，F(xiàn)階段臨床治療該疾病的方式較多，如外科手術(shù)、放療、化療等，在緩解患者臨床癥狀、延長患者生存時間方面獲得了較理想的治療效果。當(dāng)患者發(fā)生惡性腫瘤疾病這一既定事實時往往不能接受，導(dǎo)致患者及家屬情緒波動較為劇烈，因此患者或家屬多存在不同程度的負(fù)性情緒，不僅影響患者的治療，也影響患者預(yù)后的改善[3-4]。McMaster模式屬于一種院外的家庭治療模式，在干預(yù)過程中注重醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬的互動，旨在幫助患者及家屬尋找家庭中存在的問題，并加以解決，從而幫助患者及家屬緩解心理壓力[5]。本次研究在結(jié)直腸癌患者的院外護(hù)理工作中開展McMaster模式家庭治療干預(yù)，旨在幫助患者緩解心理壓力，改善患者家庭相關(guān)功能，目的為此類患者的院外護(hù)理干預(yù)工作的開展提供幫助，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月至2018年3月收治的98例結(jié)直腸癌患者為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各49例。觀察組中男性26例，女性23例；年齡44～64歲，平均（54.1±6.2）歲；腫瘤直徑1～5 cm，平均（3.5±1.2）cm；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 20～25 kg/m2， 平 均（22.2±1.5） kg/m2；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期25例，Ⅲ期8例；文化程度：初中16例，高中或中專24例，大專及以上9例。對照組中男性25例，女性24例；年齡43～65歲，平均（54.2±6.2）歲；腫瘤直徑2～6 cm，平均（3.4±1.2） cm；BMI 20～24 kg/m2，平均（22.2±1.5）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例；文化程度：初中14例，高中或中專25例，大專及以上10例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。患者入院后由腫瘤科責(zé)任護(hù)士為患者及家屬講解本次研究目的與方法，所有患者自愿參與并簽署知情同意書。本次研究開展前上報至我院倫理委員會，開會討論同意后實施（倫理批號2017-11號）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者入院后參照《結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年版)》[6]確診為結(jié)直腸癌；（2）年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）預(yù)計生存時間不足3個月；（2）伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能異常；（3）嚴(yán)重感染或免疫功能紊亂者；（4）精神行為異常無法配合本次研究者；（5）難以頻繁進(jìn)行院外干預(yù)的外地或偏遠(yuǎn)地區(qū)患者；（6）中途失訪患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者行常規(guī)干預(yù)：（1）院內(nèi)健康宣教，指為患者及家屬講解結(jié)直腸癌的發(fā)病原因、治療方式、治療目的與意義。（2）出院心理干預(yù)，心理干預(yù)對象包括患者及家屬?；颊叱鲈簳r行常規(guī)心理干預(yù)，即幫助患者糾正錯誤認(rèn)知，樹立正確認(rèn)知，并引導(dǎo)家屬積極與患者溝通營造溫暖的家庭環(huán)境，避免患者出現(xiàn)負(fù)性情緒。所有患者通過電話院外隨訪3個月，每個月隨訪1次，末次隨訪時叮囑患者返院復(fù)查。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上行McMaster模式家庭治療。本次干預(yù)中建立專項McMaster模式家庭治療小組，在患者出院時依據(jù)家庭功能評定量表（family assessment device，F(xiàn)AD）[7]明確患者存在的家庭問題，隨后告知患者與家屬M(fèi)cMaster模式家庭治療小組會為患者開展為期3個月的院外干預(yù)，即每2周開展1次家庭訪問，條件不允許時可通過電話或微信視頻等方式進(jìn)行線上訪問，患者接受院外干預(yù)3個月后評估干預(yù)效果，具體實施方式如下：

（1）成立專項McMaster模式家庭治療小組：小組成員包含腫瘤科醫(yī)師（1人）、護(hù)士長（1人）、責(zé)任護(hù)士（10人），共計12人，在我院均有5年及以上的工作經(jīng)驗，其中護(hù)士長在小組成立后經(jīng)“萬方”“知網(wǎng)”等網(wǎng)站查詢McMaster模式的理論知識及實施方式，隨后組織小組成員學(xué)習(xí)McMaster模式的理論知識及實施方式，腫瘤科醫(yī)師在此期間對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)化結(jié)直腸癌的發(fā)病原因、治療方式、預(yù)后等疾病相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，小組學(xué)習(xí)時間為每周一、周五晚19:00～21:00，連續(xù)學(xué)習(xí)3周后小組組長對組員學(xué)習(xí)情況進(jìn)行考核，考核通過方可參與后續(xù)研究。組員職責(zé)：護(hù)士長負(fù)責(zé)McMaster模式相關(guān)資料的查閱、與患者進(jìn)行首次溝通、統(tǒng)籌McMaster模式家庭治療的順利實施；腫瘤科醫(yī)師負(fù)責(zé)對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，包括結(jié)直腸癌的發(fā)病原因、治療方式、預(yù)后等疾病相關(guān)知識；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)量表的發(fā)放、數(shù)據(jù)收集、院外干預(yù)措施的實施。

（2）明確家庭功能存在的問題：在患者出院時小組組長（護(hù)士長）與患者進(jìn)行首次溝通，告知患者與家屬M(fèi)cMaster模式家庭治療小組會為患者開展為期3個月的院外干預(yù)，并建立合作關(guān)系，在首次溝通時小組組長需選擇相對安靜的環(huán)境，通過溝通獲取患者信任，并告知本次研究中McMaster模式家庭治療的實施旨在幫助患者解決家庭功能中存在的問題，以改善患者心理狀態(tài)，提高患者的自我效能，隨后結(jié)合患者FAD量表[7]填寫情況及引導(dǎo)性提問明確患者存在的家庭問題，比如患者及家屬因患者病情存在較大的心理壓力，表現(xiàn)為不同程度的焦慮或抑郁、或因家庭經(jīng)濟(jì)條件的限制患者或家屬對治療不樂觀。明確患者存在的家庭問題后小組組長使用通俗易懂的語言為患者及家屬講解結(jié)直腸癌患者的身心特點，告知患者及照顧者家屬支持、關(guān)心對疾病與生活質(zhì)量改善的重要性，最后幫助患者及其照顧者理解自身、家庭所存在的問題。

（3）家庭訪問：家庭訪問每2周進(jìn)行1次，為期3個月，干預(yù)過程中患者與家屬作為一個整體開展干預(yù)，具體干預(yù)措施如下：

①飲食調(diào)節(jié)：訪問過程中責(zé)任護(hù)士為患者講解飲食注意事項，叮囑家屬在飲食制作過程中應(yīng)當(dāng)選用高營養(yǎng)、高維生素、易消化的食物，且制作過程中避免過度加工、避免油膩或辛辣，叮囑患者應(yīng)當(dāng)注意口腔衛(wèi)生，即早晚刷牙、飯后漱口，其中高營養(yǎng)食物包括雞蛋、牛奶、雞肉、羊肉等，高維生素食物包括胡蘿卜、南瓜、西紅柿、橘子、橙子等。

②作息調(diào)整：作息調(diào)整旨在規(guī)范患者作息，減少白天臥床時間，晨起時建議患者開展散步、打太極等活動，晨起活動時叮囑患者每活動15 min后休息5～10 min后再次鍛煉，每次活動1 h，避免過度鍛煉導(dǎo)致的身體勞累，白天建議患者開展看書、觀看新聞等活動，看書、看新聞時每30 min應(yīng)當(dāng)于室內(nèi)散步或窗口處眺望遠(yuǎn)方，避免視力疲勞，晚間休息前建議患者喝熱牛奶。

③心理干預(yù)：患者一旦確診惡性腫瘤疾病往往會給患者與家屬帶來較大的心理壓力，且患者及家屬情緒波動較大，因此在家庭訪問過程中責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)為患者及家屬講解既往病例臨床癥狀改善經(jīng)驗，以減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)、增加患者抗癌信心，同時還可組織患者及家屬參與座談會轉(zhuǎn)移注意力達(dá)到緩解患者及家屬心理壓力的效果，在座談會中責(zé)任護(hù)士講解結(jié)直腸癌治療的方式，強(qiáng)調(diào)治療的目的與意義，會中還可邀請抗癌效果顯著的患者到場講解自身的治療經(jīng)歷，幫助患者樹立積極治療的信心。

④家屬干預(yù)：再次訪問過程中責(zé)任護(hù)士邀請患者與家屬到場，責(zé)任護(hù)士發(fā)揮引導(dǎo)作用，幫助患者向家屬傾訴自身患病后的感受，同時責(zé)任護(hù)士居中引導(dǎo)，促使家屬理解患者所承受的痛苦及心理壓力，使家屬能夠理解、支持患者的治療，進(jìn)而安慰、鼓勵患者，以減輕患者心理負(fù)擔(dān)，在訪問結(jié)束時可建議患者家屬邀請患者的朋友、親人前來探望，增加患者與朋友、親人間的交流。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在兩組患者入院時及干預(yù)結(jié)束后3個月返院復(fù)查時行癥狀自評量表（symptom checklist 90，SCL90）[8]、健康行為自我評價量表（self-rated abilities for health practices scale，SRAHP）[9]、FAD 量表[7]評估，量表發(fā)放后由責(zé)任護(hù)士為患者講解量表填寫方式，待患者能夠理解相關(guān)要求后能客觀、真實地填寫，本次研究中共計發(fā)放量表294份，包括SCL90量表98份、SRAHP量表98份、FAD量表98份，量表有效回收率100%。

（1）SCL90量表包含軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性共9個方面，包含90個因子，每個因子給予1～5分，分別為沒有（1分）、很輕（2分）、中度（3分）、偏重（4分）、嚴(yán)重（5分），得分越高患者心理狀態(tài)越差。

（2）SRAHP量表包含運(yùn)動、健康責(zé)任、營養(yǎng)、心理安適共4個方面，包含28個因子，每個因子給予0～4分，分別為完全沒有把握（0分）、有一點把握（1分）、有中等把握（2分）、有較大把握（3分）、有絕對把握（4分），得分越高表示患者自我效能越好。

（3）FAD量表包含問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總的功能共7個方面，包括60個因子，每個因子給予1～4分，分別為非常同意（1分）、同意（2分）、不同意（3分）、完全不同意（4分），得分越高表示患者家庭功能存在的問題越多。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以（±s）表示，行t檢驗或者配對t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SCL90評分比較

干預(yù)前，兩組軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)后，兩組各項SCL90評分均低于干預(yù)前，且觀察組的各項SCL90評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組SCL90評分比較 分， ± s

表1 兩組SCL90評分比較 分， ± s

指標(biāo)軀體化強(qiáng)迫癥狀人際關(guān)系敏感抑郁干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前3 8.2±5.8 2 5.5±3.4*2 5.1±5.7 1 6.5±3.6*2 7.4±5.2 1 9.6±3.9*4 2.8±8.6 3 8.2±5.5 3 0.5±4.0*2 5.2±5.6 2 0.1±4.1*2 7.3±5.2 2 3.5±4.4*4 2.9±8.4 0.0 0 0 6.6 6 7 0.0 8 8 4.6 1 9 0.0 9 5 4.6 4 3 0.0 5 8 1.0 0 0＜0.0 0 1 0.9 3 0＜0.0 0 1 0.9 2 4＜0.0 0 1 0.9 5 4 t P 時間觀察組對照組

表1 （續(xù)）

2.2 兩組SRAHP評分比較

干預(yù)前，兩組運(yùn)動、健康責(zé)任、營養(yǎng)、心理安適評分及總分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)后，兩組各項SRAHP評分均高于干預(yù)前，且觀察組的各項SRAHP評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組SRAHP評分比較 分， ± s

表2 兩組SRAHP評分比較 分， ± s

與干預(yù)前對比，*P＜0.05。

指標(biāo)運(yùn)動t P健康責(zé)任營養(yǎng)心理安適總分時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組15.1±4.2 21.6±6.1*14.2±3.9 21.3±5.4*16.9±5.1 24.8±7.2*18.5±6.6 25.5±8.4*64.7±19.8 93.1±27.1*對照組15.0±4.2 18.2±5.2*14.2±3.9 18.5±4.9*16.7±5.1 20.1±6.2*18.4±6.6 21.5±7.5*64.7±19.7 78.2±23.7*0.118 2.969 0.000 2.688 0.194 3.463 0.075 2.486 0.000 2.897 0.906＜0.05 1.000＜0.05 0.847＜0.05 0.940＜0.05 1.000＜0.001

2.3 兩組FAD評分比較

干預(yù)前，兩組問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制及總的功能評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)后，兩組各項FAD評分均低于干預(yù)前，且觀察組的各項FAD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組FAD評分比較 分， ± s

表3 兩組FAD評分比較 分， ± s

與干預(yù)前對比，*P＜0.05。

指標(biāo)問題解決溝通角色情感反應(yīng)情感介入行為控制總的功能干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后1 2.9±6.1 7.0±3.1*1 7.5±7.3 1 0.5±4.0*2 2.5±7.1 1 5.4±4.5*1 1.6±5.2 5.2±2.1*1 6.4±5.9 9.5±3.0*1 8.4±7.3 1 1.6±4.0*2 2.2±7.1 1 4.3±4.1*1 2.9±6.2 9.2±4.1*1 7.4±7.2 1 4.5±5.1*2 2.4±7.2 1 8.1±5.3*1 1.5±5.2 8.5±4.2*1 6.5±5.5 1 3.2±4.2*1 8.4±7.5 1 4.1±5.5*2 2.1±6.9 1 8.6±5.6*0.0 0 0 2.9 9 6 0.0 6 8 4.3 2 0 0.0 6 9 2.7 1 8 0.0 9 5 4.9 1 9 0.0 8 7 5.0 1 8 0.0 0 0 2.5 7 3 0.0 7 1 4.3 3 7 1.0 0 0＜0.0 5 0.9 4 6＜0.0 0 1 0.9 4 5＜0.0 5 0.9 2 4＜0.0 0 1 0.9 3 1＜0.0 0 1 1.0 0 0＜0.0 5 0.9 4 4＜0.0 0 1 t P 時間觀察組對照組

3 討論

結(jié)直腸癌發(fā)病后部分患者可出現(xiàn)便血、腹痛等一系列臨床癥狀。隨著疾病進(jìn)展，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移、浸潤也會累及其它器官，在影響患者正常生活的同時也會危及患者的生命[10-11]。近年來隨著我國生活環(huán)境及人們生活方式的轉(zhuǎn)變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出了明顯的上升趨勢，因此該疾病的診療工作受到了社會各界的廣泛關(guān)注[12-13]。McMaster模式是一種在20世紀(jì)50年代出現(xiàn)的系統(tǒng)的家庭治療模式，在該模式中醫(yī)護(hù)人員與患者及其家庭成員協(xié)作，解決患者及其家庭存在的問題，而一個家庭的組成人員罹患惡性腫瘤疾病后通常會對該家庭的穩(wěn)定帶來影響，導(dǎo)致患者的家庭功能降低，不利于疾病的治療，患者與其家屬也會出現(xiàn)較大的心理波動?；诖耍敬窝芯吭诮Y(jié)直腸癌患者的院外護(hù)理干預(yù)中開展Mc-Master模式家庭治療，旨在改善患者心理狀態(tài)，改善患者家庭相關(guān)功能。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性評分低于干預(yù)前及對照組干預(yù)后，提示在結(jié)直腸癌患者的院外護(hù)理干預(yù)中開展Mc-Master模式家庭治療能更有效改善患者的心理狀態(tài)。在本次研究中觀察組成立專項McMaster模式家庭治療小組對患者進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)過程中小組組長首先與患者及家屬進(jìn)行溝通，并告知本次護(hù)理干預(yù)的目的，在干預(yù)過程中對患者及家屬開展作息調(diào)整、心理等方面的干預(yù)，期間幫助患者規(guī)范作息，并建議患者開展晨練、日間看書、看新聞等活動，有益于患者轉(zhuǎn)移注意力并合理安排生活，同時在心理干預(yù)中責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)患者向家屬傾訴自身患病后的感受，促使家屬理解、支持、鼓勵患者積極治療，最后對家屬提議，邀請患者的親人、朋友前來探望，增強(qiáng)患者與親人、朋友間的交流，更有益于患者心理狀態(tài)的改善。在既往研究中劉娟等[14]學(xué)者開展Mc-Master模式對肝癌患者進(jìn)行干預(yù)，證實McMaster模式具有改善患者心理狀態(tài)的作用，與本次研究具有一定的相似之處。

在患者的自我效能觀察中，觀察組干預(yù)后運(yùn)動、健康責(zé)任、營養(yǎng)、心理安適評分及總分高于干預(yù)前及對照組干預(yù)后，表明通過McMaster模式家庭治療的干預(yù)能較常規(guī)干預(yù)更有效地提升結(jié)直腸癌患者的自我效能。一般患者出現(xiàn)惡性腫瘤疾病后往往一時間無法接受，面對疾病多存在自暴自棄、認(rèn)為自我無用的情緒，患者自我效能較低[15-16]。本次研究中觀察組通過引導(dǎo)性提問、FAD量表評估幫助患者及家屬明確該家庭中存在的問題，如疾病確診后患者、家屬不能夠接受，情緒波動較大，多存在不同程度負(fù)性情緒，在患者的院外干預(yù)中通過飲食調(diào)節(jié)、作息調(diào)整、心理干預(yù)等措施對患者的情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，并通過患者與家屬的溝通促使家屬理解、安慰、鼓勵患者，達(dá)到調(diào)節(jié)患者、家屬心理狀態(tài)的作用，使患者增加術(shù)后康復(fù)的信心，達(dá)到提升患者自我效能的作用[17]。

最后在患者家庭功能的觀察中，觀察組干預(yù)后問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總的功能評分低于干預(yù)前及對照組干預(yù)后，可見結(jié)直腸癌患者的院外干預(yù)中實施McMaster模式家庭治療能夠較常規(guī)干預(yù)更好地改善患者家庭相關(guān)功能。家庭功能的好壞能夠?qū)颊叩男睦頎顟B(tài)產(chǎn)生影響，在McMaster模式中醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬一同對家庭中存在的問題進(jìn)行識別，干預(yù)中將患者與家屬作為一個整體，通過飲食、作息等方面的干預(yù)促進(jìn)患者與家屬間的互相交流，增進(jìn)患者與家屬間的情感傳遞，完善患者對疾病的正念心理，更有益于患者家屬參與到家庭問題的解決中，從而達(dá)到提高患者家庭功能的作用[18]。這一研究結(jié)論與仲冬梅等[19]研究結(jié)果相符。

綜上所述，在結(jié)直腸癌患者的院外干預(yù)中實施McMaster模式家庭治療能夠降低SCL90、FAD評分，提高SRAHP評分，具有較高的臨床應(yīng)用價值，值得臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注。