滕海榮，王月霞，于長華，魯靜

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院放療1科 江蘇淮安223300

2南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院泌尿外科 江蘇淮安223300

結(jié)腸癌是消化道常見惡性腫瘤，早期隱匿性強(qiáng)，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，其早期檢出率逐漸提高，這為根治性手術(shù)的開展創(chuàng)造了條件，使結(jié)腸癌根治術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用[1]，但術(shù)后部分患者仍需給予化療干預(yù)，以降低復(fù)發(fā)率，延長生存時(shí)間。而患者心理狀態(tài)與治療依從性直接關(guān)系術(shù)后化療的實(shí)施，成為影響患者預(yù)后的重要因素[2-3]。癌性疲乏是綜合患者的主觀感受，可全面評(píng)估患者身心狀態(tài)，隨著“社會(huì)—心理—生理”醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，癌性疲乏逐漸也引起臨床重視[4]。另外，患者自我護(hù)理能力直接影響術(shù)后化療輔助治療的實(shí)施。結(jié)構(gòu)式家庭療法（structural family therapy，SFT）強(qiáng)調(diào)家庭干預(yù)在改善患者癌性疲乏和提高患者自護(hù)能力中的作用，并通過家庭角色互換，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我反思，以改變患者行為方式，改善癌性疲乏，提高生活質(zhì)量。既往已有報(bào)道將SFT用于乳腺癌、胃癌患者的院外隨訪，并取得良好效果[5-6]，而有關(guān)其在結(jié)腸癌患者中的報(bào)道尚屬少見。本研究探討了SFT在結(jié)腸癌患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)公式n=2×[(μα+μβ)б/δ]2計(jì)算樣本量，考慮10%脫落率，n=40.8，取n1=n2=41。納入2018年3月至2019年3月本院82例結(jié)腸癌患者為研究對(duì)象，所有患者均知悉本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=41）與對(duì)照組（n=41），兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)為結(jié)腸癌[7]；（2）預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能嚴(yán)重不全者；（2）合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者；（3）既往有精神障礙病史；（4）正在接受其他實(shí)驗(yàn)研究者；（5）外地患者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施院外常規(guī)隨訪：患者離院期間每2周電話隨訪1次，對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，指導(dǎo)患者在應(yīng)對(duì)術(shù)后和化療后并發(fā)癥的自我處理辦法。

1.3.2 觀察組 實(shí)施院外結(jié)構(gòu)式家庭療法干預(yù)：（1）干預(yù)前準(zhǔn)備：構(gòu)建由責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師及社會(huì)工作者各1名組成的個(gè)體化護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化SFT管理。在SFT實(shí)施前由本院2名副主任醫(yī)師對(duì)護(hù)理成員進(jìn)行SFT培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括SFT理論、實(shí)施流程及技能技巧，共3次，45 min/次。（2）實(shí)施階段：SFT參照裘亞君等[8]院外隨訪方法，按“接觸→評(píng)估→干預(yù)→結(jié)案再評(píng)估”流程進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)措施在離院后1周內(nèi)開始，具體見表2。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在干預(yù)前（離院前1 d）和干預(yù)后（完成1個(gè)流程隨訪護(hù)理后）依據(jù)自我護(hù)理能力測(cè)定量表（exercise of self-care agency，ESCA）記錄兩組患者自我護(hù)理能力水平，該量表包括健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自我概念及自我責(zé)任感共4個(gè)維度，Cronbach’α=0.841[9]，得分0～172分，得分越高，自我護(hù)理能力越高。采用癌性疲乏量表（cancer fatigue scale，CFS）記錄兩組患者干預(yù)前后癌性疲乏癥狀，CFS包括軀體疲乏、情感疲乏及認(rèn)知疲乏共3個(gè)維度，Cronbach’α=0.63～0.86[10]，得分 15～75 分，得分越高，癌性疲乏癥狀越重。采用大腸癌生活質(zhì)量量表（functional assessment of cancer therapycolorectal，F(xiàn)ACT-C）記錄兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，F(xiàn)ACT-C包括生理狀況（7個(gè)條目）、社會(huì)家庭狀態(tài)（7個(gè)條目）、情感狀況（6個(gè)條目）、功能狀況（7個(gè)條目）及附加關(guān)注（9個(gè)條目）共5個(gè)維度，共36個(gè)條目，Cronbach’α=0.56～0.80[11]，按Likert0～4分計(jì)分，得分越高，生活質(zhì)量越好。

表1 兩組一般資料比較

表2 SFT具體步驟

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ESCA評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)ESCA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)后觀察組健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自我概念及自我責(zé)任感等ESCA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.2 兩組CFS評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)CFS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)后觀察組軀體疲乏、情感疲乏及認(rèn)知疲乏等CFS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

2.3 兩組FACT-C評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)FACT-C評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)后觀察組生理狀況、社會(huì)家庭狀態(tài)、情感狀況、功能狀況及附加關(guān)注等FACT-C評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

表3 兩組ESCA評(píng)分比較 分， ±s

表3 兩組ESCA評(píng)分比較 分， ±s

組別觀察組對(duì)照組t P健康知識(shí)水平干預(yù)前38.8±4.5 40.2±3.9 1.476 0.144干預(yù)后47.1±5.3 43.4±4.5 3.341 0.001自我護(hù)理技能干預(yù)前24.2±4.1 23.4±3.5 0.932 0.354干預(yù)后29.2±3.3 24.0±3.3 7.002＜0.001自我概念干預(yù)前19.8±4.5 20.2±3.9 0.422 0.674干預(yù)后28.2±4.7 23.3±4.3 4.831＜0.001自我責(zé)任感干預(yù)前16.4±3.3 15.6±3.5 1.046 0.299干預(yù)后25.5±3.1 21.4±3.6 5.429＜0.001

表4 兩組CFS評(píng)分比較 分， ± s

表4 兩組CFS評(píng)分比較 分， ± s

組別觀察組對(duì)照組t P軀體疲乏干預(yù)前15.9±4.7 16.0±5.2 0.090 0.929干預(yù)后11.4±3.3 14.1±4.2 3.182 0.002情感疲乏干預(yù)前12.1±3.4 11.7±3.3 0.530 0.597干預(yù)后8.3±2.3 10.3±2.1 4.033＜0.001認(rèn)知疲乏干預(yù)前11.6±2.2 12.1±2.0 1.056 0.294干預(yù)后7.9±2.2 11.2±2.2 6.666＜0.001

表5 兩組FACT-C評(píng)分比較 分， ± s

表5 兩組FACT-C評(píng)分比較 分， ± s

組別觀察組對(duì)照組t P生理狀況干預(yù)前15.0±2.8 14.5±3.0 0.766 0.446干預(yù)后21.8±3.4 17.8±3.0 5.539＜0.001社會(huì)家庭狀態(tài)干預(yù)前19.3±2.1 19.0±1.9 0.665 0.508干預(yù)后21.5±2.3 19.5±2.1 4.033＜0.001情感狀況干預(yù)前13.1±2.2 12.6±1.9 1.080 0.284干預(yù)后17.0±2.1 14.1±2.6 5.460＜0.001功能狀況干預(yù)前15.0±3.3 14.9±2.9 0.143 0.887干預(yù)后23.1±2.3 17.5±3.0 9.325＜0.001附加關(guān)注干預(yù)前18.6±3.8 19.4±4.1 0.900 0.371干預(yù)后23.5±2.5 20.3±3.2 4.960＜0.001

3 討論

結(jié)腸癌術(shù)后院外隨訪護(hù)理效果直接關(guān)系患者情緒狀態(tài)和治療依從性，影響后續(xù)治療的施行[12]。癌性疲乏既是對(duì)癌癥患者機(jī)體生理功能的描述，也包括患者負(fù)性情緒，且持續(xù)時(shí)間長，已成為評(píng)估結(jié)腸癌患者院外機(jī)體功能和情緒狀態(tài)的關(guān)鍵指標(biāo)之一[13]。SFT將患者個(gè)體置于家庭關(guān)系之中，注重構(gòu)建非病理狀態(tài)的家庭結(jié)構(gòu)關(guān)系，進(jìn)而改變患者行為方式，改善癌性疲乏癥狀[14]。本研究對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后患者進(jìn)行院外結(jié)構(gòu)式家庭療法干預(yù)，結(jié)果也顯示干預(yù)后觀察組CFS各維度評(píng)分較對(duì)照組低，提示結(jié)構(gòu)式家庭療法有助于糾正結(jié)腸癌患者癌性疲乏。

SFT以家庭為核心進(jìn)行干預(yù)，通過家庭社會(huì)關(guān)系網(wǎng)，開展連續(xù)性心理干預(yù)，使各主體均發(fā)揮作用[15]。在建立良好的醫(yī)患、護(hù)患互信關(guān)系后，通過啟發(fā)式提問引導(dǎo)患者查找自身不足，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)整，并指導(dǎo)患者正確應(yīng)對(duì)術(shù)后化療不良反應(yīng)，避免出現(xiàn)乏力、失落、挫敗感等癌性疲乏負(fù)性情感。同時(shí)，注重家庭成員在干預(yù)中的作用，以情景再現(xiàn)和角色互換方式讓患者進(jìn)行反向思考，引導(dǎo)患者尋找問題，相互理解，重建和鞏固和睦家庭關(guān)系，消除負(fù)性情緒。另外，SFT將社會(huì)活動(dòng)也納入干預(yù)范疇，通過團(tuán)體社會(huì)活動(dòng)，讓患者感受自身在家庭和社會(huì)結(jié)構(gòu)中的責(zé)任，獲得充分的情感體驗(yàn)，以調(diào)動(dòng)患者參與家庭和社會(huì)生活的主動(dòng)性[16]。本研究利用ESCA評(píng)估兩組患者干預(yù)后自我護(hù)理能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)后自我護(hù)理能力高于對(duì)照組，推測(cè)SFT可糾正患者負(fù)性情緒，調(diào)動(dòng)患者積極性和主動(dòng)性，使患者主動(dòng)參與術(shù)后后續(xù)治療和護(hù)理，提高自我護(hù)理能力。

本研究還顯示干預(yù)后觀察組患者FACT-C評(píng)分高于對(duì)照組，提示SFT的實(shí)施有助于改善患者生活質(zhì)量，這可能與SFT的實(shí)施糾正患者負(fù)性情緒和癌性疲乏癥狀、調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)性、使患者自我護(hù)理能力提高有關(guān)。李萬俐等[17]也認(rèn)為SFT的實(shí)施不僅能糾正患者負(fù)性情緒，還可改善家庭關(guān)系，構(gòu)建和諧生活環(huán)境，這對(duì)于保持良好社會(huì)家庭氛圍，促使患者以積極心態(tài)面對(duì)疾病具有積極作用。另外，本研究注重發(fā)揮家庭各成員在患者護(hù)理治療中的作用，在干預(yù)期間行去中心化，強(qiáng)調(diào)家庭結(jié)構(gòu)與功能，明確各家庭成員責(zé)任與權(quán)力，從而喚起患者家庭責(zé)任感與使命感。但也有學(xué)者認(rèn)為結(jié)構(gòu)式家庭療法在施行中有一定困難[18]，這主要與傳統(tǒng)文化有關(guān)，部分患者和家屬堅(jiān)持“家丑不可外揚(yáng)”觀點(diǎn)，不愿透露家庭生活內(nèi)容，使醫(yī)護(hù)人員在SFT“評(píng)估”階段不能充分掌握患者家庭背景和情感體驗(yàn)，從而降低“干預(yù)”階段護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性，影響護(hù)理干預(yù)效果。另外，限于醫(yī)療資源有限，外地患者上門訪談實(shí)施較為困難，本研究僅納入本地患者。因而，對(duì)于SFT在臨床的推廣及其效果仍有待大樣本量長期觀察。

綜上所述，SFT用于結(jié)腸癌患者有助于糾正患者癌性疲乏癥狀，提高自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量。