谷楠，盧靜，閻莉△

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院手術(shù)室 江蘇淮安223300

2南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科 江蘇淮安223300

據(jù)報道，近年來潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率呈逐年增長趨勢，除中青年人群高發(fā)外，老年為第二個高發(fā)年齡段，由于疾病癥狀重、病程長、易反復(fù)等特點，加之老年患者應(yīng)對疾病心理狀況較差，較中青年患者更易出現(xiàn)精神心理異常；而病程越長、焦慮和抑郁程度更嚴(yán)重，自我效能水平越低，生存質(zhì)量越差[1-4]。5A護理模式是一種新型思維模式，包括詢問（ask）、評估（assess）、建議 （advice）、幫助（assist）、隨訪（arrange）五個方面，可提高護理干預(yù)的有效性及持續(xù)性；而5R護理模式是一種較為新型的護理模式，包括相關(guān)（relevance）、風(fēng)險（risks）、益處（rewards）、障礙（roadblocks）、重復(fù)（repetition），通過了解相關(guān)信息、評估健康風(fēng)險、宣傳干預(yù)益處、克服干預(yù)障礙、重視重復(fù)和持續(xù)干預(yù)，可提高臨床護理干預(yù)的針對性及持續(xù)性。目前5A和（或）5R護理模式已應(yīng)用于臨床，但尚未見報道分析二者聯(lián)用對老年潰瘍性結(jié)腸炎患者心理狀態(tài)、自我效能及生活質(zhì)量的影響[5-7]。為此，本文展開相關(guān)研究，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年7月至2019年6月本院收治的98例老年潰瘍性結(jié)腸炎患者為研究對象，根據(jù)入院順序單雙號分為對照組與觀察組，每組各49例，其中對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施5A+5R護理模式，干預(yù)時限為住院期間及出院后3個月內(nèi)。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有患者均簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會（批號：2016-8號）批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)相關(guān)診療共識[8]確診，均處于緩解期；（2）年齡≥60歲，首次發(fā)??；（3）改良Mayo評分3～10分；（4）認(rèn)知、溝通、理解能力正常，均能熟練操作短信、微信、QQ；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重的心、腎、肝等重要器官功能障礙；（2）合并嚴(yán)重感染或消化道嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）合并精神疾病及惡性腫瘤；（4）合并慢性萎縮性胃炎、肺結(jié)核；（5）存在靜脈藥癮史、酗酒或藥物濫用史；（6）依從性差，不能完成調(diào)查。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以常規(guī)護理，干預(yù)時限為住院期間及出院后3個月內(nèi)。入院后進(jìn)行常規(guī)宣教，向患者介紹疾病基本情況，發(fā)放消化專科疾病飲食指導(dǎo)手冊，做好心理及藥物、活動指導(dǎo)，出院后定期隨訪（每2周進(jìn)行1次電話隨訪），向患者提供飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及心理護理，及時解答患者疑問，并就當(dāng)時患者提出的醫(yī)療問題提供處理建議。

1.3.2 觀察組 實施5A+5R護理模式，干預(yù)時限為住院期間及出院后3個月內(nèi)，包括以下方面：

（1）建立干預(yù)小組：由專科醫(yī)師1名、營養(yǎng)師1名、副主任護師1名、主管護師2名、護師12名組成干預(yù)小組，所有成員臨床工作經(jīng)驗≥5年。研究前1周，由醫(yī)院邀請具有專業(yè)資質(zhì)的護理團隊對小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握5A+5R護理模式國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀及實施方法，由小組共同討論、制定干預(yù)方案。

（2）實施階段包括以下方面：

1）詢問、了解相關(guān)信息。自患者入院后第1天上午8:00開始，小組護師以尊重、真誠的態(tài)度積極主動與患者溝通，了解其基本情況后發(fā)放醫(yī)院用焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[9]、炎癥性腸病自我效能量表（inflammatory bowel disease-self efficacy scale，IBD-SES）[10]、炎癥性腸病患者生活質(zhì)量量表（inflammatory bowel disease questionnaire，IBDQ）[11]，粗略分析患者心理狀態(tài)、自我效能水平及生活質(zhì)量情況，建立雙方信任關(guān)系。以上內(nèi)容詢問時間為20～40 min，結(jié)束后小組護師整理相關(guān)資料并錄入數(shù)據(jù)庫。

表1 兩組一般資料比較

2）評估健康風(fēng)險。自患者入院后第1天下午14:30開始，由護師開展評估環(huán)節(jié)工作，時間為30～45 min。了解患者病情、用藥、營養(yǎng)、經(jīng)濟等狀況，全面評估患者心理狀態(tài)、自我效能及生活質(zhì)量，并告知患者負(fù)面情緒可能存在的危害及與自我效能、生活質(zhì)量的關(guān)系。

3）提供建議并說明可能的受益。于患者入院后第2天進(jìn)行。以心理狀態(tài)、自我效能及生活質(zhì)量為著眼點，由護師向患者介紹維持良好心理狀態(tài)、提高自我效能水平對推動疾病康復(fù)進(jìn)程、提高生活質(zhì)量的益處，詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識及用藥常識，指導(dǎo)患者自我監(jiān)測病情、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、堅持提肛鍛煉、積極參與社會活動等，建議定期復(fù)診，告知復(fù)診項目，鼓勵患者書寫自我監(jiān)測日記。

4）幫助患者了解存在的干預(yù)障礙。自患者入院后第3天至出院前1天進(jìn)行。幫助患者認(rèn)清自身目前存在的障礙與阻力，針對患者存在的問題制定詳細(xì)計劃：①指導(dǎo)患者及家屬加入微信群，告知每天15:00～17:00會于群中發(fā)布相關(guān)健康教育內(nèi)容，且有專業(yè)醫(yī)師和護師在線解答患者及家屬提問；②每周五9:30由小組邀請專家安排1次健康教育課，鼓勵患者及家屬現(xiàn)場聽課互動，無法到場者由護師將課程內(nèi)容文字及視頻文件發(fā)送至患者或家屬郵箱。課程內(nèi)容包括疾病基本知識、并發(fā)癥預(yù)防、康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)、減壓心理課程等。

5）隨訪過程中反復(fù)進(jìn)行動機干預(yù)?；颊叱鲈汉蟪掷m(xù)隨訪3個月，進(jìn)行反復(fù)的動機干預(yù)：①出院前由護師發(fā)放院外健康管理手冊，包括常用藥物、康復(fù)訓(xùn)練、飲食管理等；②出院后每隔2周電話隨訪1次，記錄患者活動、用藥、飲食等情況，及時給予針對性心理干預(yù)，預(yù)約下次復(fù)診時間，10～20 min/次；③建立微信群組，名稱為“潰瘍性結(jié)腸炎老年病友交流群”，成員包括干預(yù)小組、患者及其家屬1名。每周二、四、六晚18:30～19:30由護師在群內(nèi)推送疾病相關(guān)知識，鼓勵患者積極提問并分享康復(fù)心得，護師針對問題給予解答，參與問題討論及反饋者可免費預(yù)約專家復(fù)查。由專科醫(yī)師和主管護師每隔2周在微信群內(nèi)以文字、圖片、視頻相結(jié)合的形式進(jìn)行1次授課，30～45 min/次，共6次，依次講解該病發(fā)病機制、危險因素、心理與飲食指導(dǎo)、病情自查及康復(fù)訓(xùn)練、藥物觀察與護理指導(dǎo)、并發(fā)癥觀察與預(yù)防。結(jié)束每次授課后預(yù)留10～30 min了解患者及家屬想法，及時解惑。每月月末總結(jié)患者及家屬共性問題，于微信群里再次統(tǒng)一解答，并將相關(guān)內(nèi)容制作成PPT，發(fā)送至患者郵箱。每周三晚19:30～21:30，由小組邀請專家利用微信群視頻功能，針對疾病日常生活護理方面的疑問予以在線專業(yè)解答。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心理狀況。HADS量表由Johnston等[12]編制，孫振曉等[9]對量表進(jìn)行了漢化，由14個條目組成，其中7個條目評定焦慮狀態(tài)，另7個條目評定抑郁狀態(tài)，每個分量表得分0～21分。評分越高，焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。中文版HADS量表Cronbach’s α系數(shù)為0.88，重測信度與校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分別為0.95、0.60[9]。（2）自我效能狀況。IBD-SES量表由美國芝加哥西北大學(xué)胃腸病心理社會研究院[13]編制，徒文靜等[10]對該量表進(jìn)行漢化，包括29個條目、4個維度，即壓力與情緒管理、醫(yī)療護理管理、病癥管理、緩解期維持管理。采用10級評分法，總分29～290分。評分越高，自我效能感越強。中文版IBD-SES量表Cronbach’s α系數(shù)為0.97，折半信度與內(nèi)容效度分別為0.91、0.82[10]。（3）生活質(zhì)量。IBDQ量表由Guyatt等[14]設(shè)計，周薇等[11]將該量表漢化，包括32個條目、4個維度，即腸道癥狀、全身癥狀、情感功能、社會功能。采用Likert 7級評分法，總分32～224分。評分越高，生活質(zhì)量越好。中文版IBDQ量表Cronbach’s α系數(shù)為0.95，折半信度與校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分別為0.90、0.76[11]。

1.5 資料收集方法

選擇經(jīng)驗豐富的2名主管護師為量表調(diào)查員，以統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者及家屬闡述此次調(diào)查目的及問卷測試注意事項。分別于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束時發(fā)放問卷，由患者獨立完成問卷調(diào)查，無法獨立填寫者由測評員根據(jù)患者說法如實填寫，問卷有效率及回收率均為100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間對比行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)對比采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HADS評分比較

干預(yù)前，兩組焦慮評分、抑郁評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩組兩個指標(biāo)評分均低于干預(yù)前，且觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HADS評分比較 分，±s

表2 兩組HADS評分比較 分，±s

與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05。

組別觀察組（n=4 9）對照組（n=4 9）t P 1 1.2±1.8 1 1.1±1.8 0.1 6 7 0.8 6 8 6.0±1.1#9.2±1.4#-1 2.5 6 2＜0.0 0 1 1 1.4±1.5 1 1.4±1.5 0.0 6 6 0.9 4 8 6.2±1.2#8.6±1.6#-8.5 0 2＜0.0 0 1焦慮評分干預(yù)前干預(yù)后抑郁評分干預(yù)前干預(yù)后

2.2 兩組IBD-SES評分比較

干預(yù)前，兩組壓力與情緒管理、醫(yī)療護理管理、病癥管理、緩解期維持管理及總量表評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，兩個各指標(biāo)評分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組（均P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組IBDQ評分比較

干預(yù)前，兩組腸道癥狀、全身癥狀、情感功能、社會功能及總量表評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，對照組各指標(biāo)評分與組內(nèi)干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組各指標(biāo)評分均高于組內(nèi)干預(yù)前及對照組干預(yù)后（均P＜0.05）。見表4。

表3 兩組IBD-SES評分比較 分，± s

表3 兩組IBD-SES評分比較 分，± s

與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05。

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）t P干預(yù)后235.2±25.3#209.5±28.6#4.721＜0.001壓力與情緒管理干預(yù)前61.0±8.9 58.7±9.1 1.215 0.227干預(yù)后70.9±8.5#62.5±8.4#4.938＜0.001醫(yī)療護理管理干預(yù)前57.3±6.4 55.3±7.2 1.428 0.156干預(yù)后65.7±6.4#60.9±7.1#3.534 0.001病癥管理干預(yù)前45.9±7.1 46.6±6.7-0.510 0.611干預(yù)后56.3±5.4#49.4±6.6#5.710＜0.001緩解期維持管理干預(yù)前34.0±6.0 34.3±5.8-0.260 0.795干預(yù)后42.3±4.9#36.8±6.5#4.696＜0.001總量表干預(yù)前199.1±26.9 193.9±29.3 0.914 0.363

表4 兩組IBDQ評分比較 分，± s

表4 兩組IBDQ評分比較 分，± s

與同組干預(yù)前比較，#P＜0.05。

組別觀察組（n=49）對照組（n=49）t P干預(yù)后154.9±53.4#131.3±49.1 2.284 0.025腸道癥狀干預(yù)前42.5±16.8 40.0±12.5 0.854 0.395干預(yù)后49.5±15.1#42.5±14.3 2.334 0.022全身癥狀干預(yù)前21.1±8.3 22.4±9.0-0.754 0.453干預(yù)后27.4±8.7#23.6±8.2 2.238 0.028情感功能干預(yù)前44.3±12.4 42.8±19.9 0.446 0.657干預(yù)后53.7±20.7#44.6±19.0 2.255 0.026社會功能干預(yù)前19.0±9.3 18.7±8.0 0.125 0.901干預(yù)后24.4±8.9#20.6±7.6 2.307 0.023總量表干預(yù)前128.2±47.5 122.6±48.6 0.575 0.567

3 討論

潰瘍性結(jié)腸炎屬慢性非特異性炎癥性疾病，具有病程長、易反復(fù)等特點，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至因此引發(fā)焦慮、抑郁等精神心理障礙[15-16]。以往常規(guī)護理并未側(cè)重患者心理彈性干預(yù)，而5A+5R護理模式作為一種新型護理思維模式，具有較高的針對性，主要通過詢問、評估、建議、幫助、隨訪五個方面的措施，并充分強調(diào)相關(guān)、風(fēng)險、益處、障礙、重復(fù)干預(yù)，可提升護理服務(wù)質(zhì)量，目前已被廣泛用于子宮頸癌等疾病護理中[5-7,17]。有研究表明，針對患者的反饋結(jié)果采用5A+5R護理模式及時予以調(diào)整，可提高患者自我管理能力，促使患者獲得專業(yè)照顧及指導(dǎo)，增強自我效能[18]。但目前尚未查見該模式用于老年潰瘍性結(jié)腸炎患者效果的報道，故本文對此進(jìn)行初步探討。

本研究中，觀察組干預(yù)后焦慮、抑郁評分均低于對照組，且低于組內(nèi)干預(yù)前，提示該模式可有效緩解患者焦慮、抑郁情緒。有報道顯示，約42.4%的潰瘍性結(jié)腸炎患者伴不同程度的焦慮、抑郁情緒，其中約22.9%的患者因精神心理因素導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[19]。另有研究表明，老年潰瘍性結(jié)腸炎患者焦慮及抑郁情緒的發(fā)生率高達(dá)59.8%[20]。本研究中，實施5A+5R護理模式，于詢問及了解相關(guān)信息環(huán)節(jié)經(jīng)采用HADS量表評估患者整體心理狀況，于其余多個環(huán)節(jié)以HADS量表調(diào)查結(jié)果為依據(jù)，經(jīng)實施針對性心理干預(yù)，強調(diào)良好的精神狀態(tài)對疾病控制的益處，推動患者由消極心態(tài)向積極心態(tài)的轉(zhuǎn)化，并不斷給予積極心態(tài)的鞏固及強化，利于提升情緒管理能力。

本研究中，觀察組干預(yù)后IBD-SES量表總分及4個維度評分均高于對照組，且高于組內(nèi)干預(yù)前，提示該模式可提高患者自我效能水平。陳娟等[21]發(fā)現(xiàn)基于自我管理為導(dǎo)向的5A模式能提高晚期前列腺癌患者自我效能水平。林亞妹等[22]也證實5A護理模式能提高維持性血液透析患者自我效能水平。自我效能的形成與成功經(jīng)驗、替代經(jīng)驗、言語勸說、情緒反應(yīng)和生理狀態(tài)密切相關(guān)，而通過實施5A+5R護理模式，以5A基本干預(yù)框架，及時予以5R策略干預(yù)，實施全方位的醫(yī)療護理管理、病癥管理、緩解期維持管理，幫助患者建立正確的認(rèn)知，并不斷穩(wěn)定患者情緒反應(yīng)及生理狀態(tài)，利于提升患者自我效能水平。

本研究中，觀察組干預(yù)后IBDQ量表總分及4個維度評分均高于對照組，且高于組內(nèi)干預(yù)前，證實該模式能提高患者生活質(zhì)量。陳麗等[23]發(fā)現(xiàn)5A護理模式能改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量。趙麗麗等[24]也證實5A護理模式能提高慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量。生活質(zhì)量與患者的心理狀態(tài)、自我效能水平密切相關(guān)，而通過實施5A+5R護理模式，經(jīng)各環(huán)節(jié)實施病情自查、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、飲食管理、隨訪指導(dǎo)等一系列措施，可改善患者腸道癥狀、全身癥狀及情感功能、社會功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，5A+5R護理模式對改善老年潰瘍性結(jié)腸炎患者心理狀況、提高自我效能水平及生活質(zhì)量具有良好的臨床應(yīng)用價值，但本文選取病例數(shù)偏少，研究周期較短，且缺乏老年潰瘍性結(jié)腸炎患者特異性量表，故有待今后的進(jìn)一步研究。