劉玄豐,梁 浩，喬麗名，李洪浩，周 全

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)處,上海 200433)

藥材科是負(fù)責(zé)醫(yī)院藥品管理及藥事服務(wù)等工作的重要部門。自2015年上海市逐步取消藥品加成后，本院對(duì)藥材科工作進(jìn)行梳理調(diào)整，將藥材科工作重點(diǎn)從藥品庫(kù)存管理轉(zhuǎn)移至臨床藥事服務(wù)等其他工作內(nèi)容[1]，并于2016年完成配套績(jī)效考核方案的設(shè)計(jì)，涵蓋藥品管理、藥事服務(wù)及藥物科研三個(gè)方面[1-2]，以適應(yīng)新形勢(shì)下藥事工作的導(dǎo)向要求。

1 考核方案

1.1 藥品管理部分藥品管理是藥材科基礎(chǔ)工作內(nèi)容，在取消藥品加成的當(dāng)下也不可偏廢，一方面需要通過(guò)供應(yīng)鏈改革將庫(kù)存管理工作分流至上游的藥品供應(yīng)商及下游的科室二級(jí)庫(kù)，以釋放藥材部門人力資源，形成藥材科工作調(diào)整基礎(chǔ)；另一方面需要將考核分配從舊有的科室經(jīng)濟(jì)效益提成模式轉(zhuǎn)變?yōu)閸徫还ぷ髁靠己四Ｊ絒3]，實(shí)現(xiàn)個(gè)人分配與科室效益的脫鉤[4]。

方案將藥材科藥品管理劃分為藥庫(kù)、門診藥房、急診藥房、住院藥房、靜配中心及自制藥劑生產(chǎn)六類考核崗位，根據(jù)在用的1600余種藥品劑型設(shè)置盒、支、瓶、袋、桶等最小藥品單位[5]，通過(guò)各崗位發(fā)藥量與考核基數(shù)實(shí)施梯度累進(jìn)的考核分配[6](其中考核基數(shù)通過(guò)近五年實(shí)際發(fā)藥量均值加權(quán)計(jì)算得到)。同時(shí)在崗位工作量考核基礎(chǔ)上根據(jù)不同崗位類別的特征設(shè)置關(guān)鍵考核指標(biāo)，形成藥材科藥品管理考核表(表1)。

其中藥庫(kù)負(fù)責(zé)藥品總體進(jìn)出的一級(jí)管理，流通量大，以較低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分配，其考核側(cè)重于對(duì)供應(yīng)需求的保障力度[2-3]，根據(jù)醫(yī)政部門梳理制定的高需求常備藥品清單，對(duì)考核周期內(nèi)相關(guān)藥品臨床實(shí)際使用量及藥庫(kù)采購(gòu)量比較，形成常備庫(kù)存率考核，比率為95%～100%時(shí)系數(shù)為1.03、87%～95%時(shí)系數(shù)為1.00，高于100%(供應(yīng)不足)或低于87%(庫(kù)存過(guò)量)時(shí)按每1%扣除0.01。

靜配中心負(fù)責(zé)臨床靜注藥品配置，其考核側(cè)重于對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑的供應(yīng)時(shí)效，根據(jù)醫(yī)生工作站醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)間及執(zhí)行時(shí)間計(jì)算響應(yīng)時(shí)間，經(jīng)測(cè)算論證，時(shí)間為6.7小時(shí)系數(shù)為1.00，每超出或提前0.5小時(shí)則扣除或增加0.02。

住院、門診、急診藥房負(fù)責(zé)病區(qū)藥品管理及分發(fā)、門急診窗口藥品分發(fā)，分別根據(jù)出院人次、門急診人次同比變化衡量其工作強(qiáng)度浮動(dòng)[3,7]，并對(duì)分配基數(shù)調(diào)整。自制藥劑根據(jù)藥品管理部門抽檢合格情況對(duì)分配基數(shù)調(diào)整。

此外靜配中心及住院藥房直接對(duì)接臨床工作，以年度質(zhì)量考核中臨床滿意度考核情況為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)下一年度內(nèi)各周期分配基數(shù)進(jìn)行調(diào)整；門急診藥房直接對(duì)接患者服務(wù)，以年度質(zhì)量考核中患者滿意度考核情況為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)下一年度內(nèi)各周期分配基數(shù)進(jìn)行調(diào)整。

表1 藥品管理考核

1.2 藥事服務(wù)部分將藥材部門主要工作轉(zhuǎn)移至藥事服務(wù)提供是新形勢(shì)下的改革重點(diǎn)。據(jù)此參照醫(yī)政管理模式將藥師與臨床科室結(jié)對(duì)，由藥師負(fù)責(zé)對(duì)應(yīng)科室用藥指導(dǎo)及初級(jí)審批，規(guī)范臨床用藥方法、間隔及藥品目錄，以一名藥師分管負(fù)責(zé)2～5個(gè)科室的形式將庫(kù)存管理中釋放出的人力資源落到臨床藥品指導(dǎo)中[3,8]。

參照現(xiàn)行臨床科室分級(jí)、科室性質(zhì)以及各科藥品使用情況，按臨床藥師個(gè)人所負(fù)責(zé)科室情況設(shè)置崗位分配標(biāo)準(zhǔn)，并按周期內(nèi)會(huì)診參與次數(shù)、出院病歷完成數(shù)量、重點(diǎn)監(jiān)控用藥審批次數(shù)、抗菌藥物審批次數(shù)、科室用藥培訓(xùn)次數(shù)等藥事服務(wù)提供量累加分配數(shù)額[8-9]。同時(shí)根據(jù)周期內(nèi)所負(fù)責(zé)科室用藥情況以及患者用藥指導(dǎo)覆蓋率等指標(biāo)核算調(diào)整系數(shù)，形成藥材科藥事服務(wù)考核表(表2)。

表2 藥事服務(wù)考核

臨床藥師個(gè)人分配數(shù)額由崗位基數(shù)與藥事服務(wù)考核分配數(shù)構(gòu)成，并根據(jù)負(fù)責(zé)科室用藥情況進(jìn)行調(diào)整。其中藥占比、病歷抽檢合格率、患者均次藥費(fèi)、用藥指導(dǎo)覆蓋率等按藥師所負(fù)責(zé)科室考核周期內(nèi)各項(xiàng)數(shù)據(jù)同比均值核算系數(shù)；違規(guī)使用例次按發(fā)生次數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)直接扣罰。 同時(shí)擴(kuò)展開(kāi)設(shè)藥事門診，針對(duì)長(zhǎng)期患者用藥提供集中指導(dǎo)，按門診開(kāi)展量統(tǒng)一納入門診考核體系。

1.3 科研激勵(lì)部分配合藥材科工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移及醫(yī)院學(xué)科實(shí)力發(fā)展需要，對(duì)藥師臨床科研工作投入做出考核管理及相應(yīng)分配措施[4,9]。方案將藥材科所從事科研工作內(nèi)容劃分為本院科研項(xiàng)目參與及藥物臨床試驗(yàn)承接兩類，按照參與者崗位職稱及所參與工作性質(zhì)設(shè)置分配標(biāo)準(zhǔn)。

其中本院科研項(xiàng)目中分為臨床基金項(xiàng)目參與及藥劑學(xué)科研究開(kāi)展兩部分。對(duì)藥師參與臨床基金項(xiàng)目，按現(xiàn)行科研工作績(jī)效管理方案落實(shí)分配；對(duì)藥師開(kāi)展藥理研究、制劑研發(fā)等工作作為方案考核重點(diǎn)，對(duì)開(kāi)展相關(guān)項(xiàng)目并持有文章、獎(jiǎng)項(xiàng)、自研藥品成果的藥師個(gè)人在考核周期內(nèi)按成果數(shù)量的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)予以額外專項(xiàng)分配。

藥物臨床試驗(yàn)則根據(jù)所承接的試驗(yàn)藥品適應(yīng)證病種難度系數(shù)、試驗(yàn)分期、分?jǐn)傇囼?yàn)人數(shù)規(guī)模等評(píng)價(jià)該試驗(yàn)項(xiàng)目分配基數(shù)(其中病種難度系數(shù)參考上海申康病種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià))，并在結(jié)項(xiàng)后按參與藥師承擔(dān)職責(zé)進(jìn)行分配，形成藥物臨床試驗(yàn)考核表(表3)。

表3 藥物臨床試驗(yàn)考核

2 方案實(shí)施效果

方案自2016年實(shí)施起，至2018年初上海市全面取消藥品加成，醫(yī)院兩年內(nèi)藥品庫(kù)存管理基本保持平穩(wěn)，并分流藥師至46個(gè)臨床科室專職從事臨床藥物指導(dǎo)，有效規(guī)范臨床藥品使用，2016年至2017年醫(yī)院藥占比年均下降3.04%，抗菌藥物使用率保持平穩(wěn)，抗菌藥物使用合格率年均提升1.84%，病歷中藥品相關(guān)文書質(zhì)量得到改善。同時(shí)藥材科于2016年至2017年立項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金2項(xiàng),其他基金項(xiàng)目5項(xiàng)，刊發(fā)文章48篇，截至2018年產(chǎn)出79種自研藥劑，在藥學(xué)學(xué)術(shù)水平上也取得較大成果。

3 相關(guān)討論

3.1 強(qiáng)化藥事服務(wù)結(jié)合現(xiàn)行政策導(dǎo)向，適度壓縮藥品庫(kù)存管理工作的考核分配比重[10]，將藥品管理、藥事服務(wù)及科研工作等各部分考核比重設(shè)置為4∶5∶1，通過(guò)績(jī)效管理手段鼓勵(lì)藥材科主動(dòng)配合工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移并積極投入臨床藥事服務(wù)工作。

3.2 提升質(zhì)量要求通過(guò)以崗定酬、結(jié)對(duì)科室的方式，將臨床藥品管理指標(biāo)與負(fù)責(zé)藥師個(gè)人分配直接關(guān)聯(lián)[10]，激勵(lì)臨床藥師積極參與臨床藥事服務(wù)，并運(yùn)用自身專業(yè)知識(shí)有效改善臨床用藥質(zhì)量。

3.3 鼓勵(lì)臨床研究通過(guò)設(shè)置專項(xiàng)考核將藥學(xué)科研涵蓋內(nèi)容納入分配，激勵(lì)藥師在自身專業(yè)領(lǐng)域提升學(xué)術(shù)研究水平并為學(xué)科創(chuàng)造科研價(jià)值，帶動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科正向發(fā)展。

綜上所述，藥材科績(jī)效考核改革方案中強(qiáng)化對(duì)藥事服務(wù)工作考核的措施，是利用績(jī)效管理手段促進(jìn)藥材科轉(zhuǎn)型改革的重要嘗試，充分發(fā)揮績(jī)效管理對(duì)醫(yī)院藥材部門管理新要求的導(dǎo)向作用，是幫助醫(yī)院適應(yīng)當(dāng)前藥品政策環(huán)境的重要手段。