高錄濤，朱玲玲

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京 100700)

借鑒美國“以資源消耗為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值系數(shù)”(RBRVS，Resource-Based Relative Value Scales)[1]，本中心自2017年開始，實(shí)施以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，以工作量考評(píng)為基礎(chǔ)，以分級(jí)分類考評(píng)為杠桿，統(tǒng)籌數(shù)量質(zhì)量、效率效益、勞動(dòng)強(qiáng)度和難度風(fēng)險(xiǎn)為核心內(nèi)容的全面績(jī)效改革，取得一定成效。

1 方法及流程

本著“全員參與、全面考核，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，提升品質(zhì)、提高質(zhì)量，客觀公正、獎(jiǎng)懲分明”的原則，以RBRVS工作量點(diǎn)數(shù)為基礎(chǔ)，以全面績(jī)效考評(píng)為牽引，通過研發(fā)的全面績(jī)效管理系統(tǒng)對(duì)中心所有單位和個(gè)人的工作行為和結(jié)果，做出全面準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)和提高。

1.1 工作量考核工作量考核包括診療項(xiàng)目和服務(wù)工作量?jī)刹糠?，通過RBRVS計(jì)算所有診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)、協(xié)作點(diǎn)數(shù)、服務(wù)量點(diǎn)數(shù)以及專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)數(shù)。一是梳理中心當(dāng)前在用的所有診療項(xiàng)目(項(xiàng)目種類中不含藥品、衛(wèi)生材料和血制品)，在項(xiàng)目名稱前增設(shè)國家標(biāo)準(zhǔn)代碼，作為診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)配置的基礎(chǔ)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，目前本中心在用的診療項(xiàng)目(包括可收費(fèi)及部分不可收費(fèi)項(xiàng)目)共計(jì)6386條。二是將CPT-RBRVS編碼[2]與中心收費(fèi)價(jià)表進(jìn)行對(duì)照，在逐一分析項(xiàng)目?jī)?nèi)涵的基礎(chǔ)上，依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)(Work RVU)、專業(yè)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)( Professional Libility Insurance RVU)、器械設(shè)施類點(diǎn)數(shù)(Facility Practise Expense RVU)以及操作時(shí)間等因素[3]，分類配置中心開展的所有診療項(xiàng)目和協(xié)作點(diǎn)數(shù)。三是對(duì)門診量、占床日數(shù)、出院人次等共性工作量，依據(jù)近三年歷史工作量、人數(shù)、基期工時(shí)量等，使用數(shù)學(xué)模型測(cè)算并賦予工作量基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。四是根據(jù)醫(yī)務(wù)人員姓名、工號(hào)，按月自動(dòng)統(tǒng)計(jì)匯總每個(gè)醫(yī)務(wù)人員所開展的診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)、協(xié)作點(diǎn)數(shù)、服務(wù)量點(diǎn)數(shù)以及專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)點(diǎn)數(shù)，作為績(jī)效基數(shù)。各系列人員點(diǎn)數(shù)計(jì)算辦法如下。

1.1.1 醫(yī)師系列人員 一是以醫(yī)師操作的工作量為基礎(chǔ)，將醫(yī)師工作量評(píng)價(jià)的內(nèi)容分為執(zhí)行、研判、服務(wù)量三個(gè)部分。二是測(cè)算科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。手術(shù)科室運(yùn)用數(shù)學(xué)模型和RBRVS中的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)(RVU)計(jì)算該類科室的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)[4]；非手術(shù)科室依據(jù)患者診斷、檢查和檢驗(yàn)強(qiáng)度、患者年齡等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，通過判別分析、邏輯回歸，計(jì)算非手術(shù)科室的疾病復(fù)雜程度系數(shù)(PCCL)；門急診科室采用次均費(fèi)用權(quán)重確定科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。三是通過RBRVS計(jì)算所有診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)、協(xié)作點(diǎn)數(shù)和服務(wù)量點(diǎn)數(shù)。醫(yī)師系列人員工作量點(diǎn)數(shù)=執(zhí)行點(diǎn)數(shù)+研判點(diǎn)數(shù)+服務(wù)量點(diǎn)數(shù)×科室風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(備注：項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)確定后，涉及醫(yī)、護(hù)、技等共同完成的，其研判和協(xié)作系數(shù)，根據(jù)其實(shí)際操作情況設(shè)定)(表1)。

表1 部分醫(yī)師診療及工作量項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)配置

1.1.2 護(hù)理系列人員 護(hù)理人員除借鑒RBRVS和醫(yī)師一樣考評(píng)外，也對(duì)護(hù)理單元?jiǎng)趧?dòng)強(qiáng)度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行劃分。一是利用經(jīng)效度檢驗(yàn)的量表，對(duì)護(hù)理單元進(jìn)行打分評(píng)價(jià)；在信度高度可靠的前提下，運(yùn)用中心化及層次分析法計(jì)算每一個(gè)護(hù)理單元的勞動(dòng)強(qiáng)度與技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；二是依據(jù)護(hù)理單元各自的風(fēng)險(xiǎn)排位，將所有護(hù)理單元分級(jí)并建立相對(duì)應(yīng)的等級(jí)系數(shù)[5]；三是將評(píng)價(jià)得出的等級(jí)系數(shù)與護(hù)理單元的工作量點(diǎn)數(shù)掛鉤，量化評(píng)價(jià)各護(hù)理崗位的風(fēng)險(xiǎn)與勞動(dòng)強(qiáng)度。護(hù)士系列人員工作量點(diǎn)數(shù)=執(zhí)行點(diǎn)數(shù)+協(xié)作點(diǎn)數(shù)+服務(wù)量點(diǎn)數(shù)×護(hù)理單元分類系數(shù)[6](表2)。

1.1.3 醫(yī)技系列人員 醫(yī)技人員的績(jī)效不再與收益掛鉤，而是借鑒RBRVS點(diǎn)數(shù)對(duì)除材料收費(fèi)以外的檢查、治療項(xiàng)目設(shè)定工作量點(diǎn)值。原則上人工勞動(dòng)強(qiáng)度大、對(duì)操作人員技術(shù)和技能要求高的項(xiàng)目，點(diǎn)值設(shè)定就高，打破醫(yī)技科室傳統(tǒng)由于設(shè)備投入所帶來的資源型績(jī)效，將醫(yī)技人員的績(jī)效評(píng)價(jià)回歸到工作數(shù)量、質(zhì)量以及效率的提升上。醫(yī)技系列人員工作量點(diǎn)數(shù)=執(zhí)行點(diǎn)數(shù)+服務(wù)量點(diǎn)數(shù)(表3)。

表2 部分護(hù)士診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)配置

表3 部分醫(yī)技診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)配置

1.1.4 窗口系列人員 窗口人員雖然受眾面廣但服務(wù)種類相對(duì)單一，主要借鑒RBRVS點(diǎn)值中的醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值(Work RVU)和風(fēng)險(xiǎn)(PLI RVU)點(diǎn)值，作為工作量點(diǎn)數(shù)賦值的參考。其中，掛號(hào)收費(fèi)處主要考核掛號(hào)(退號(hào))數(shù)量、收(退)費(fèi)筆數(shù)；住院服務(wù)中心主要考核辦理入院人次、繳押金筆數(shù)、結(jié)算人次；藥學(xué)部主要考核窗口投藥的醫(yī)囑條數(shù)、住院藥房的擺藥數(shù)量、靜配中心的配液數(shù)量、制劑量等。窗口系列人員工作量點(diǎn)數(shù)=項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×工作量(表4)。

表4 部分窗口人員工作量點(diǎn)數(shù)配置

1.1.5 機(jī)關(guān)和職能科室人員 機(jī)關(guān)和職能保障科室由于工作內(nèi)容和結(jié)果，具有可變性和不可對(duì)比性，加上機(jī)關(guān)事務(wù)繁雜，無法采用RBRVS點(diǎn)數(shù)計(jì)酬的方法進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，這也是多數(shù)醫(yī)院績(jī)效考評(píng)與分配的難點(diǎn)和空白點(diǎn)。綜合國內(nèi)外先進(jìn)管理辦法，采用改良的海氏三要素評(píng)價(jià)法[7]，即從知識(shí)水平、綜合能力和責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)維度，制定各系列崗位考核標(biāo)準(zhǔn)，通過按崗打分、按分定級(jí)、按級(jí)定效，科學(xué)確定各崗位層級(jí)差異，明確崗位說明書和關(guān)鍵考核指標(biāo)，制定出體現(xiàn)崗位特點(diǎn)、工作強(qiáng)度和技術(shù)含量的工作量指標(biāo)以及崗位的相對(duì)價(jià)值系數(shù)。其中，崗位價(jià)值系數(shù)是相對(duì)靜態(tài)的，重在體現(xiàn)崗位和強(qiáng)調(diào)人的價(jià)值。機(jī)關(guān)和職能科室系列人員工作量點(diǎn)數(shù)=醫(yī)院人均工作量點(diǎn)數(shù)×崗位定級(jí)系數(shù)[8](表5)。

表5 機(jī)關(guān)及職能科室人員崗位系數(shù)配置

1.2 全面績(jī)效考評(píng)以中心戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，以醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理四大維度為牽引，以分級(jí)分類百項(xiàng)指標(biāo)為杠桿，統(tǒng)籌數(shù)量質(zhì)量、效率效益、內(nèi)涵發(fā)展等核心要素，構(gòu)建橫向到邊、縱向到底的全面績(jī)效管理考評(píng)體系。首先，根據(jù)中心發(fā)展戰(zhàn)略和年度工作重點(diǎn)，從醫(yī)院指標(biāo)庫中遴選出關(guān)鍵指標(biāo)，參照上年度數(shù)質(zhì)量完成情況，分級(jí)分類制定年度 KPI[9]( Key Performance Indicator)和考評(píng)辦法，年初以《績(jī)效目標(biāo)責(zé)任書》的形式下達(dá)；實(shí)際工作中，也可根據(jù)中心階段性工作重點(diǎn)，對(duì)各級(jí)指標(biāo)和權(quán)重實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。其次，科室根據(jù)中心目標(biāo)，在與個(gè)人充分溝通的基礎(chǔ)上，由科室與個(gè)人共同制定科室、組以及個(gè)人績(jī)效目標(biāo)。再次，按不同類別，分級(jí)分類建立內(nèi)科、外科、醫(yī)技、護(hù)理、保障科室、機(jī)關(guān)月度考評(píng)細(xì)則(總分100分)，考評(píng)結(jié)果作為績(jī)效系數(shù)。其中，個(gè)人月考評(píng)，由主診組、護(hù)理單元于次月3日之前完成；主診組、護(hù)理單元月考評(píng)，由科室績(jī)效管理小組于次月5日之前完成；科室月考評(píng)按照職能分工，由各考評(píng)單位依據(jù)考評(píng)細(xì)則，于次月10日之前完成，考評(píng)結(jié)果經(jīng)考評(píng)單位和分管領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后，直接與績(jī)效分配掛鉤。

1.3 績(jī)效分配以診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)計(jì)酬為基礎(chǔ)，以全面績(jī)效考評(píng)為牽引，實(shí)行醫(yī)護(hù)分開，直接核算到組、分配到人。一是合理確定績(jī)效總量。按照國家關(guān)于人力成本占醫(yī)院總成本的25%～40%的比例要求，結(jié)合駐地政府規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員薪酬標(biāo)準(zhǔn)，合理確定績(jī)效總量，經(jīng)中心辦公會(huì)研究后納入年度預(yù)算。二是測(cè)算確定點(diǎn)單價(jià)。根據(jù)中心年度績(jī)效預(yù)算，按照總量控制[10]、按點(diǎn)計(jì)酬的方式，結(jié)合全中心各科室診療項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)情況，測(cè)算出內(nèi)科、外科、醫(yī)技等科室點(diǎn)單價(jià)。三是按工作數(shù)質(zhì)量和目標(biāo)達(dá)成情況，直接分配到人。以工作量點(diǎn)數(shù)為基數(shù)，以月度全面績(jī)效考評(píng)得分為系數(shù)，在全面績(jī)效管理系統(tǒng)上分別完成對(duì)本科室、組以及醫(yī)、護(hù)、技等個(gè)人的評(píng)價(jià)和分配。以醫(yī)師系列為例：醫(yī)師績(jī)效總額=〔(執(zhí)行點(diǎn)數(shù)+研判點(diǎn)數(shù)+服務(wù)量點(diǎn)數(shù)×科室風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)﹚×每點(diǎn)數(shù)單價(jià)〕×月度全面考評(píng)得分率。四是在全面績(jī)效管理系統(tǒng)中，建立各級(jí)和各類人員績(jī)效檔案，其結(jié)果作為評(píng)先評(píng)優(yōu)、資源配置、晉職晉級(jí)、人員管理、績(jī)效分配和個(gè)人獎(jiǎng)懲的依據(jù)。

2 實(shí)施效果

目前，該項(xiàng)改革已穩(wěn)步運(yùn)行三年多，從實(shí)施效果看，以點(diǎn)數(shù)計(jì)酬為基礎(chǔ)，以指標(biāo)考評(píng)為牽引的全面績(jī)效管理體系已初步形成。一是績(jī)效管理的目的由發(fā)放獎(jiǎng)金向改善績(jī)效、提高水平、提升品質(zhì)、促進(jìn)發(fā)展轉(zhuǎn)變，徹底改變過去干好干壞一個(gè)樣的弊端，績(jī)效分配趨向科學(xué)、公平和合理[11]。二是績(jī)效管理的理論基礎(chǔ)由收支結(jié)余、利潤提成的經(jīng)濟(jì)核算向工作數(shù)量質(zhì)量、效率效益、技術(shù)含量、難度風(fēng)險(xiǎn)等全面管理轉(zhuǎn)變[12]，藥占比由改革前42%下降至29%、耗占比由19.5%下降至18.46%，而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)、治療和護(hù)理收入大幅增長(zhǎng)，績(jī)效管理的導(dǎo)向更加清晰，醫(yī)務(wù)人員的工作熱情空前高漲。三是績(jī)效管理的考評(píng)指標(biāo)由經(jīng)濟(jì)指標(biāo)向醫(yī)、教、研、管理等全面指標(biāo)轉(zhuǎn)變，醫(yī)院管理的目標(biāo)更加明確。比如，中心各級(jí)各類指標(biāo)可在網(wǎng)上實(shí)時(shí)查看，既給中心各級(jí)管理者提供數(shù)據(jù)支撐和決策依據(jù)，也給科室間的互相學(xué)習(xí)借鑒提供參考。四是績(jī)效管理的對(duì)象范圍由效益科室向全系統(tǒng)、全方位、全過程、全人員轉(zhuǎn)變，績(jī)效管理的廣度、深度和寬度更加全面。五是績(jī)效管理的結(jié)果應(yīng)用由獎(jiǎng)金分配向人員管理、資源配置、薪酬制度等全面利用轉(zhuǎn)變，人員和資源配置更加科學(xué)合理。比如，以前調(diào)職晉級(jí)，需基層推薦、機(jī)關(guān)考核，很多數(shù)據(jù)無法有效量化，現(xiàn)在按人員身份和類別全中心排名，誰高誰低一目了然，減少人為因素和不必要的麻煩。六是薪酬分配由注重身份向注重績(jī)效轉(zhuǎn)變，形成戰(zhàn)略導(dǎo)向清晰、個(gè)人行為與醫(yī)院導(dǎo)向一致、分配相對(duì)合理、微單元良性競(jìng)爭(zhēng)、主動(dòng)尋求發(fā)展創(chuàng)新等，能夠充分發(fā)揮績(jī)效管理作用的開放式、參與式、自我管理式的內(nèi)部績(jī)效管理文化，營造風(fēng)清氣正的良好氛圍。

3 結(jié) 論

RBRVS點(diǎn)數(shù)計(jì)酬充分考慮到每個(gè)診療項(xiàng)目的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、勞動(dòng)強(qiáng)度和操作時(shí)間，而全面績(jī)效考評(píng)管理又把事關(guān)醫(yī)院長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的核心指標(biāo)有機(jī)結(jié)合起來，形成導(dǎo)向清晰、目標(biāo)明確的績(jī)效考評(píng)與分配體系，有利于把醫(yī)院管理目標(biāo)和分配政策導(dǎo)向到內(nèi)涵質(zhì)量、效率效益、學(xué)科發(fā)展等核心任務(wù)完成上，更好地激勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員回歸公益屬性，而不是將工作重點(diǎn)放在大處方、大檢查這些創(chuàng)收項(xiàng)目上來，因此獎(jiǎng)懲力度更大，更加符合國家對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效分配的政策要求。

但從另一方面講，RBRVS點(diǎn)數(shù)計(jì)酬需要強(qiáng)大的信息集成和規(guī)范的管理做支撐[13]。改革之前,要依托現(xiàn)有的信息系統(tǒng),對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療、人員字典、指標(biāo)數(shù)據(jù)等進(jìn)行認(rèn)真的梳理、對(duì)照和規(guī)范,重點(diǎn)解決好“項(xiàng)目冠名準(zhǔn)、字典設(shè)置準(zhǔn)、抓取方式準(zhǔn)、成本錄入準(zhǔn)、指標(biāo)公式準(zhǔn)、程序運(yùn)行準(zhǔn)”的問題,從而確?？?jī)效管理的規(guī)范和準(zhǔn)確。