張惠芬，王 利，侯 燕，黃敏玲，彭俐弘，陳 蕊

(1.南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房,廣州 510010；2.廣州市老年感染與器官功能支持重點實驗室,廣州 510010)

老年人的各項身體機能衰退、免疫功能低下，患病概率增加，如高血壓，腦出血、腦梗死及冠心病等心血管疾病，糖尿病、骨質疏松等代謝性疾病，以及各種惡性腫瘤及精神疾病，大部分老年患者在治療期間只能長期臥床，導致身體某處組織長期受壓，容易發(fā)生很多并發(fā)癥，如壓瘡、肌肉萎縮、深靜脈血栓等，嚴重影響患者的治療及預后[1-3]。傳統(tǒng)分級護理[4]根據老年長期臥床患者病情評估進行分級護理，分為特級、一級、二級、三級護理，護理人員根據級別采取相應的護理措施。傳統(tǒng)的分級護理可能存在對老年患者的心理、生理評估欠缺，導致護理效果不理想。預警分級管理模式[5]使用失效模式和效應分析對入院治療的老年患者進行風險評估，風險越大，護理措施越完善，以此保障老年長期臥床患者住院期間原發(fā)病能夠得到有效治療。本研究采用預警分級管理，對臨床老年長期臥床患者制定預警分級管理方案并進行相應干預。

1 研究資料及方法

1.1 研究資料

1.1.1 研究對象 選取2016年1月—2020年1月入院治療的400例老年患者，將其中未使用預警分級管理模式的200例老年患者作為對照組，男105例，女95例，年齡65～94歲，平均年齡(78.97±5.54)歲，臥床時間30～157天，平均臥床(92.35±4.56)天,觀察組200例予以預警分級管理模式，男89例，女111例，年齡68～92歲，平均年齡(80.21±4.36)歲,臥床時間42～167天，平均臥床(102.35±3.87)天。所有患者以及家屬均簽署知情同意書，且本研究取得本院倫理委員會的同意(表1)。

表1 兩組患者一般資料和病情方面的比較

1.1.2 納入標準[6]

① 患者年齡≥65歲；

② 患者至少患有1種老年慢性疾病；

③ 治療期間長期臥床，時間不少于2年；

④ 患者或者家屬簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準[7]

① 患者年齡<65歲；

② 患者嚴重認知障礙，無法進行溝通；

③ 患者或者家屬不同意研究。

1.2 患者治療期間死亡

1.2.1 研究方案[8]

1.2.1.1 對照組 患者入院時進行評估，醫(yī)生根據病情下達分級護理醫(yī)囑，根據醫(yī)囑采取護理措施及進行日常治療，護理人員交接班，定時巡查病房。

1.2.1.2 觀察組

① 制定老年患者預警風險評估表[9](表2)。

② 根據老年患者預警評估表上的總分將患者分為3個預警等級：1級預警：1～2分；2級預警：3～7分；3級預警：8～10分；≥10分時，護理人員每周進行跟蹤評分，患者病情及心理情況發(fā)生變化或加重后隨時評分[10]。

③ 根據預警等級采取相應的護理措施。

1級預警：設立綠色預警牌防治于床頭卡以及病歷本上，鼓勵患者盡量下床活動以及進行簡單的日常生活自理，護理人員定期巡視，囑咐家屬防止患者燙傷、跌倒以及自殺行為。

2級預警：設立黃色預警牌，護理人員應加強巡視，叮囑患者隨時檢查床旁護欄以及危險用品，幫助患者翻身、咳嗽咳痰、進行呼吸功能訓練，幫助患者按摩肌肉。

3級預警：設立紅色預警牌，24小時專人看護，重點觀察皮膚，口腔等并發(fā)癥以及病情狀況；護理人員應每周進行跟蹤評分[11]。

④ 心理護理：護理人員應設置良好的住院環(huán)境，傾聽患者的宣泄，鼓勵和支持患者，指導患者與人溝通求助的技巧，必要時采取心理治療[12]。

⑤ 并發(fā)癥的護理：肌肉骨骼，護理人員及家屬協助患者正確擺放體位防止足下垂，在膝關節(jié)下放置高度合適的墊子；皮膚和皮下組織，做好晨晚間護理，包括口腔、臉、手足、泌尿系統(tǒng)以及床單的清潔，及時幫助患者翻身按摩防止壓瘡；呼吸系統(tǒng)，做好口腔護理保持口腔清潔，嚴密觀察患者呼吸情況，定時給患者翻身、拍背、變換體位，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽排痰；心血管系統(tǒng)，鼓勵患者進行心臟功能鍛煉，通過翻身及體位改變適度運動，防止靜臥不動，必要時根據醫(yī)囑給予藥物治療；泌尿系統(tǒng)，囑咐患者酌情飲水，出入量保持平衡，嚴密觀察尿液的量、顏色以及性質，晚間做會陰護理[13]。

1.2.2 評價標準

1.2.2.1 臨床治療效果[14]根據患者的臥床分期、并發(fā)癥發(fā)生率以及病情癥狀進行評價，分為顯效、有效以及無效三種情況。

① 顯效：慢性疾病癥狀顯著緩解，并發(fā)癥≤1種，臥床時間顯著縮短；

② 有效：慢性疾病得到緩解，并發(fā)癥1～3種，臥床時間有所縮短；

通過梳理眾多的實踐案例，課程設計者從問題入手尋求解決方案，改變以往“以教材和學科知識為中心”的單一格局，進行“教材和學科知識、社會生活經驗、學習者的經驗”三種內容取向的綜合。在課程資源視域下，突破以往長期固守的教材概念局限，越來越重視教學預設資源、動態(tài)生成資源、場館資源、現代教育技術資源、培訓者及學習者資源等課程資源的開發(fā)、利用和共享。

③ 無效：慢性疾病癥狀無緩解，并發(fā)癥≥3種，臥床時間不變甚至病情進一步惡化導致臥床時間更長。

1.2.2.2 臥床分期[15]

① 不穩(wěn)定期：臥床前，走路時肢體搖晃伴頭暈，行走需借助拐杖或助步器；

② 易變期：已有住院經歷或者跌到先例，患者在住院期間保持被動，大多數活動在床上；

③ 房間固定期：活動受限，僅限于輪椅、座位、病床；

④ 局部受限期：大部分時間在床上，日?；顒有枰藚f助，逐漸變得不想交談、不想活動；

表2 患者預警風險評估

1.2.2.3 并發(fā)癥[16]肌肉骨骼的不良反應、皮膚和皮下組織受損、呼吸系統(tǒng)感染、心血管系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)感染。

1.2.2.4 患者與家屬滿意度 根據本院自制的患者與家屬對護理人員的滿意度調查表進行調查，將結果顯示為5種：非常滿意；滿意；一般；不滿意；非常不滿意[17]。滿意度=(非常滿意+滿意)/n×100%。

2 結 果

2.1 兩組患者的老年慢性疾病臨床治療效果的比較觀察組的總有效率為95.50%，顯著高于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者的老年慢性疾病臨床治療的比較[n(%)]

2.2 兩組患者的長期臥床分期的比較干預前，兩組組的臥床臨分期、臥床時間以及預警評估分數無明顯差別(P>0.05)，干預后，兩組組的臥床臨分期、臥床時間以及預警評估分數均有所改善，但觀察組改善效果優(yōu)于對照組(P<0.05)(表4、5)。

表4 兩組患者長期臥床分期的比較[n(%)]

表5 兩組患者平均臥床時間與平均預警評估分變化情況

2.3 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥種類的比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)(表6)。

2.4 兩組及家屬對于醫(yī)護人員滿意度的比較觀察組滿意度94.00%顯著高于對照組(P<0.05)(表7)。

表6 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥種類的比較[n(%)]

表7 兩組患者及家屬對于醫(yī)護人員滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

隨著我國人口老齡化程度加劇，老年群體自身的細胞老化、免疫功能低下以及身體機能的衰退，患病概率顯著上升，并且隨年齡增長，患病種類趨多、病情趨重，自理能力與運動能力也越差，導致老年患者患病期間長期臥床。相關研究顯示[18]，目前臨床上針對老年長期臥床的患者更多的是采用傳統(tǒng)的護理分級理念，可能對老年患者的心理以及生理評估不夠完整準確，同時，護理人員行為程序化、規(guī)則化，不易變通，在治療過程中采取的護理措施不足，更易導致相關并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響老年長期臥床患者的病情治療以及預后康復。預警分級管理模式，使用失效模式和效應分析，對住院的老年患者進行風險評估，按高低程度評分，并采取針對性更強的護理措施，保障老年長期臥床患者在住院期間原發(fā)病能夠得到有效治療，降低并發(fā)癥的發(fā)生以及調節(jié)心理情緒。

本研究從活動范圍、心理狀況、原發(fā)疾病種類、并發(fā)癥發(fā)生率以及長期臥床分期5個方面設置預警分級管理，對臨床老年長期臥床患者制定預警分級管理方案進行干預，結果顯示，對照組患者的老年慢性疾病臨床治療效果顯效比例占總人數49.00%，有效比例占總人數26.50%，無效比例占總人數24.50%，總有效率為75.50%，顯著低于觀察組的總有效率95.50%(P<0.05)。由此可見，預警分級模式管理在治療老年患者慢性疾病上具有顯著效果，優(yōu)于傳統(tǒng)分級護理管理模式。 本研究提示，通過有效的分級預警、針對性采取護理干預及效果評估與持續(xù)改進，有效改善老年患者的臥床分期，其中，干預前對照組的臥床分期和觀察組無明顯差別(P>0.05)，而且干預前后相比，雖然兩者臨床分期均有所改善，但采取預警分級的觀察組患者改善效果更加顯著(P<0.05)；其次，分級預警管理模式顯著改善老年患者臥床分期及并發(fā)癥分發(fā)生，加快患者的病情恢復，兩組患者在干預前并發(fā)癥的種類數據無顯著差異(P>0.05)，而干預后雖然兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率有所下降，但觀察組并發(fā)癥發(fā)生率下降更為明顯P<0.05)。第三，預警分級管理模式獲得較好的患者及家屬滿意度。在此模式管理下，護理人員傾聽患者的宣泄，鼓勵和支持患者，指導患者與人溝通求助的技巧，必要時采取心理治療，同時，與患者家屬的溝通更為有效，提高患者對醫(yī)務人員的依從性、醫(yī)院的歸屬感，達到提高患者以及家屬對醫(yī)護人員的滿意度目標。

綜上所述，在老年慢性疾病的臨床治療效果、老年患者住院長期臥床期間的并發(fā)癥以及患者及家屬對醫(yī)務人員的滿意度上，預警分級管理模式在臨床老年長期臥床患者管理中具有顯著的臨床效果，值得在臨床進一步推廣、應用、評價并完善。