王麒麟

（河南省太康縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科， 河南 周口461400）

腦出血屬于神經(jīng)內(nèi)科常見疾病， 致殘率、 致死率較高， 其發(fā)病原因多與腦血管病變有關(guān)， 且出血部位多發(fā)生于基底節(jié)區(qū)， 治療難度較大［1－2］。 手術(shù)是臨床治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血的常用方式， 可有效清除血腫， 降低顱內(nèi)壓， 挽救患者的生命［3］。 其中皮層造瘺顯微術(shù)與腦溝間入路顯微術(shù)在治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血方面均取得了一定的效果， 但臨床對(duì)比兩者療效的相關(guān)報(bào)道較少。 鑒于此， 本研究旨在比較皮層造瘺顯微術(shù)與腦溝間入路顯微術(shù)治療自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床效果， 以期為該病的臨床治療提供更多參考依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年1 月至2019 年1 月我院收治的100 例自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者， 根據(jù)手術(shù)方式不同分為A組 （44 例） 與B 組 （56 例）。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)顱腦CT 檢查確診； ②首次發(fā)作； ③發(fā)病至手術(shù)時(shí)間＜24 h。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①顱腦外傷導(dǎo)致出血； ②凝血功能障礙； ③伴有全身性感染； ④重要器官器質(zhì)性病變。 A 組男26 例， 女18 例； 年齡35～65 歲，平均年齡 （46.23 ± 5.48） 歲； 合并癥： 高血壓18 例， 糖尿病6 例。 B 組男31 例， 女25 例； 年齡34～66 歲， 平均年齡（46.46 ± 5.74） 歲； 合并癥： 糖尿病7 例， 高血壓21 例。 兩組的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法兩組患者均實(shí)施氣管插管全麻， 對(duì)患者血腫位置、中央溝、 外側(cè)裂進(jìn)行標(biāo)識(shí)， 在耳廓上方至結(jié)節(jié)附近作直切口，并根據(jù)患者血腫位置調(diào)整， 撐開軟組織， 顯露顱骨， 顳側(cè)鉆孔， 掀出2.5 cm × 3.0 cm 骨瓣， 剪開硬腦膜， 靜脈滴注20%甘露醇125 mL， 以額顳側(cè)為基底將硬腦膜C 形剪開。 A 組采用皮層造瘺顯微術(shù)： CT 定位從距血腫最近皮層造瘺， 進(jìn)入血腫腔，清除血腫。 B 組采用腦溝間入路顯微術(shù)： 自顳橫回之間腦溝與外側(cè)裂遠(yuǎn)端上支緣上回銳性分離蛛網(wǎng)膜2 cm， 如在分離時(shí)腦壓較高， 部分解剖， 從上腦溝側(cè)緣上回皮層對(duì)血腫腔穿刺， 將部分血腫抽出后， 銳性分離腦溝蛛網(wǎng)膜， 在腦溝底部皮層近血腫腔附近， 切開無血管區(qū)皮層長(zhǎng)約1～1.5 cm， 進(jìn)入血腫腔， 盡可能將血腫清除。 將硬腦膜剪開后所有操作均在顯微鏡下進(jìn)行， 輕柔吸引配合生理鹽水將血腫清除， 雙極電凝止血， 無活動(dòng)性出血后， 對(duì)硬膜進(jìn)行嚴(yán)密縫合， 術(shù)畢， 放置引流管， 復(fù)位骨瓣， 連接片固定。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)①術(shù)前、 術(shù)后1 周， 采用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表 （GCS）［4］評(píng)估兩組的昏迷程度， 總分3～15 分， 分?jǐn)?shù)越高， 昏迷程度越輕。 ②比較兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括肺部感染、 再出血、 腦水腫、 腦梗死、 消化道出血等。 ③術(shù)后隨訪1 年， 采用格拉斯哥預(yù)后分級(jí) （GOS）［5］評(píng)估兩組的預(yù)后情況： Ⅰ級(jí)： 死亡； Ⅱ級(jí)： 植物生存， 長(zhǎng)期昏迷， 呈去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直狀態(tài)； Ⅲ級(jí)： 重殘， 需要他人照顧； Ⅳ級(jí)： 中殘，生活能自理； Ⅴ級(jí)： 恢復(fù)良好， 能重返工作、 學(xué)習(xí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 昏迷程度術(shù)前， 兩組的GCS 評(píng)分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）； 術(shù)后， 兩組的GCS 評(píng)分均低于術(shù)前 （P＜0.05）， 但兩組的GCS 評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組的GCS 評(píng)分比較 （±s， 分）

表1 兩組的GCS 評(píng)分比較 （±s， 分）

注： 與同期B 組比較， *P ＞0.05； 與該組術(shù)前比較， ＃P ＜0.05。

組別 n 術(shù)前 術(shù)后A 組 44 6.39±1.27* 10.01±1.68*＃B 組 56 6.33±1.31 10.28±1.81＃

2.2 術(shù)后并發(fā)癥B 組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.93%， 與A 組的18.18%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n （%）］

2.3 預(yù)后情況B 組的GOS 評(píng)分分級(jí)明顯優(yōu)于A 組 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的GOS 評(píng)分分級(jí)比較 ［n （%）］

3 討論

基底節(jié)區(qū)是腦出血常發(fā)區(qū)域， 患者顱內(nèi)內(nèi)囊受壓或受損，直接引發(fā)失語、 對(duì)側(cè)肢體偏癱等功能障礙， 對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命安全威脅極大［6］。 目前， 臨床常采用手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者， 但手術(shù)操作多伴有創(chuàng)傷， 且不同術(shù)式對(duì)腦組織損傷及腦保護(hù)的效果不同， 預(yù)后不一［7］。 本研究結(jié)果顯示， 兩組的術(shù)后GCS 評(píng)分低于術(shù)前， 但兩組的術(shù)后GCS 評(píng)分、 并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異； B 組的GOS 分級(jí)優(yōu)于A 組， 表明皮層造瘺顯微術(shù)與腦溝間入路顯微術(shù)均可有效改善自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的昏迷狀態(tài)， 且腦溝間入路顯微術(shù)更利于改善患者預(yù)后。 分析原因在于： 皮層造瘺顯微術(shù)手術(shù)方法較為簡(jiǎn)單， 造瘺口可根據(jù)術(shù)中需要適當(dāng)擴(kuò)大、 充分暴露， 無需過分牽拉及分離重要血管， 最大程度減少對(duì)腦皮層的損傷。 但該術(shù)式需解剖、 分離大腦中動(dòng)脈血管及其分支， 顯露空間因周圍重要血管受限， 而一旦大腦中動(dòng)脈或其分支受損， 可導(dǎo)致大面積腦梗死， 不利于患者預(yù)后， 要求術(shù)者有較好的操作經(jīng)驗(yàn)［8］。 腦溝間入路顯微術(shù)充分利用腦溝間的自然通道進(jìn)行操作， 分離解剖腦溝， 腦溝內(nèi)皮層入路進(jìn)入血腫腔、 基底節(jié)區(qū)， 減少正常腦組織及皮質(zhì)損傷， 保護(hù)重要血管及功能區(qū)域， 并更好地控制責(zé)任血管［9］。 腦溝間入路顯微術(shù)經(jīng)過腦溝和腦裂到達(dá)病灶， 可減少皮質(zhì)造瘺損傷神經(jīng)纖維及腦細(xì)胞， 有效保護(hù)腦部功能， 并不受血腫位置影響， 任何部位的血腫均可找到合適腦溝進(jìn)行分離、 清除， 且切開的是腦溝底部皮質(zhì) （功能空白區(qū)）， 可有效保留患者的神經(jīng)功能， 保護(hù)大腦皮層功能， 利于改善患者預(yù)后。

綜上所述， 皮層造瘺顯微術(shù)與腦溝間入路顯微術(shù)均可有效改善自發(fā)性基底節(jié)區(qū)腦出血患者昏迷狀態(tài)， 但腦溝間入路顯微術(shù)治療患者預(yù)后情況更好。