韓 佳，鄔黎青

患者男性，67歲，2017年5月外院彩超發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸占位，2018年1月入住我院，患者自起病以來(lái)無(wú)性欲減退、男性乳腺發(fā)育。查體：左側(cè)睪丸明顯腫大，大小約7 cm×5 cm×4 cm，觸之質(zhì)硬、局部有波動(dòng)感，觸痛不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125：898.1 U/mL，余均正常。泌尿系CT示：左側(cè)睪丸見(jiàn)腫塊影，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化(圖1)；胸部CT無(wú)異常。完善相關(guān)檢查后行左側(cè)睪丸根治性切除術(shù)。2018年9月患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，10月行胸部CT示雙肺多發(fā)軟組織密度影，并累及胸膜(圖2)，遂行經(jīng)皮肺組織穿刺活檢。

病理檢查眼觀：睪丸及附睪組織，總體積13 cm×6 cm×4 cm，表面光滑，附睪長(zhǎng)4.5 cm，直徑1.5 cm；睪丸大小7.5 cm×6 cm×4 cm，切開(kāi)見(jiàn)一灰白、灰黃色囊實(shí)性腫物，大小7 cm×6 cm×4 cm，囊性區(qū)內(nèi)含暗紅色血性液體，實(shí)性區(qū)灰白、灰黃色，質(zhì)細(xì)膩，局部伴出血，腫物與周圍白膜界尚清(圖3)。肺穿刺活檢標(biāo)本：灰黑色組織3條，長(zhǎng)0.5～2 cm，直徑0.1 cm。鏡檢：根治性標(biāo)本腫瘤細(xì)胞以實(shí)性片狀、島狀及濾泡狀結(jié)構(gòu)分布，局部見(jiàn)Call-Exner小體，瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形，中等大小，胞質(zhì)少，泡狀核，部分核成角，可見(jiàn)明顯咖啡豆樣核，核分裂象罕見(jiàn)(圖4、5)。腫瘤局部侵及白膜伴壞死，未見(jiàn)神經(jīng)脈管侵犯，附睪及精索未見(jiàn)瘤細(xì)胞累及，切緣凈。肺穿刺活檢標(biāo)本腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀分布，細(xì)胞大小較一致，核染色質(zhì)深，局部可見(jiàn)泡狀核，未見(jiàn)核溝；胞質(zhì)少，淡染，部分區(qū)嗜伊紅，伴壞死。免疫表型：兩者均顯示vimentin(圖6)、inhibin、Calretinin、WT-1均(+)，CD99(弱+)，CK、EMA、CD45、PLAP、OCT3/4、Syn等均(-)，Ki-67增殖指數(shù)約30%。肺穿刺標(biāo)本中TTF-1(-)。

病理診斷：(左側(cè)睪丸)成人型睪丸顆粒細(xì)胞瘤(adult type testicular granulosa cell tumor, ATGCT)。(經(jīng)皮肺穿刺活檢)轉(zhuǎn)移性ATGCT。

討論睪丸顆粒細(xì)胞瘤(granulosa cell tumor, GCT)表現(xiàn)為向卵巢濾泡的顆粒細(xì)胞方向分化的性索間質(zhì)腫瘤，分為成年型及幼年型，ATGCT的發(fā)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于卵巢[1]，由于罕見(jiàn)，目前對(duì)于ATGCT的生物學(xué)行為尚無(wú)明確定論。

ATGCT直徑從0.4～13 cm不等[2]，多為邊界清楚的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，以實(shí)性為主，腫瘤細(xì)胞多呈彌漫性生長(zhǎng)，也可呈大小濾泡狀、島狀、小梁狀等結(jié)構(gòu)，間質(zhì)少見(jiàn)，偶見(jiàn)纖維性間質(zhì)。典型病例可見(jiàn)含Call-Exner小體的成熟濾泡及咖啡豆樣核。免疫表型：瘤細(xì)胞inhibin、vimentin和Calretinin均呈陽(yáng)性，CD99、WT-1可陽(yáng)性，EMA陰性，性索間質(zhì)家族腫瘤的新標(biāo)志物包括SF-1和FOXL2，具有高度特異性[3]，在生殖細(xì)胞腫瘤中不表達(dá)，其中SF-1可表達(dá)于所有類型的性索間質(zhì)腫瘤，而FOXL2一般表達(dá)于GCT。

ATGCT需與以下疾病鑒別：(1)幼年型GCT：兩者大體表現(xiàn)及免疫表型基本相同，需通過(guò)組織學(xué)形態(tài)鑒別，幼年型GCT 多發(fā)生于6個(gè)月以內(nèi)兒童，腫瘤細(xì)胞以實(shí)性片狀排列為主，并可見(jiàn)含黏液性物質(zhì)的不成熟濾泡，瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富、核深染、無(wú)核溝，有異型性，常見(jiàn)核分裂象及黃素化；而成年型GCT發(fā)病年齡高峰為45～55歲，可出現(xiàn)各種排列方式，含Call-Exner小體的成熟濾泡，胞質(zhì)少、核圓形或卵圓形，核淡染、異型性小、可見(jiàn)核溝、核分裂象罕見(jiàn)；(2)精原細(xì)胞瘤：多見(jiàn)于30～49歲，血清AFP不高，腫瘤細(xì)胞形態(tài)一致，被纖細(xì)的纖維血管分割成片狀、條索狀，腫瘤細(xì)胞分布均勻，細(xì)胞膜較清楚，無(wú)重疊，間質(zhì)可伴明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、肉芽腫反應(yīng)，瘤細(xì)胞胞質(zhì)淡染或透明，核卵圓形、居中、染色質(zhì)呈顆粒狀，核內(nèi)可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)中位核仁；免疫組化標(biāo)記PLAP、CD117、OCT3/4均陽(yáng)性；(3)卵黃囊瘤：以青少年多見(jiàn)，血清AFP明顯升高；腫瘤常見(jiàn)結(jié)構(gòu)為網(wǎng)狀/微囊狀，并具有疏松黏液樣基質(zhì)背景，部分病例可見(jiàn)典型的內(nèi)胚竇樣結(jié)構(gòu)(S-D小體)、透明小體及瘤細(xì)胞外可見(jiàn)基膜樣物質(zhì)；免疫組化標(biāo)記AFP、Glypican3、CK、SALL-4均陽(yáng)性；(4)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陽(yáng)性；(5)淋巴瘤：淋巴細(xì)胞標(biāo)志物陽(yáng)性。

文獻(xiàn)報(bào)道ATGCT可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4-5]，常見(jiàn)腹膜后及腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Cornejo等[6]通過(guò)對(duì)32例ATGCT進(jìn)行分析，認(rèn)為其惡性生物學(xué)行為可能與腫瘤直徑大于4 cm、浸潤(rùn)性邊界及血管/淋巴管累犯有關(guān)。本例報(bào)道符合其惡性生物學(xué)行為，患者在出現(xiàn)肺臟轉(zhuǎn)移后行1個(gè)療程化療，2019年1月因呼吸衰竭死亡。Lima等[7]通過(guò)檢測(cè)5例ATGCT患者FOXL2 402C→G(C134W)基因的表達(dá)，證明其突變也存在于睪丸中，雖然其中1例被證實(shí)具有陽(yáng)性突變，但FOXL2是性別決定基因，參與卵巢體細(xì)胞分化和進(jìn)一步的卵泡維持，而不存在于睪丸中，這似乎與之相矛盾。

①②③④⑤⑥

總之，本實(shí)驗(yàn)認(rèn)為ATGCT具有低度惡性潛能，必需長(zhǎng)期隨訪，特別是當(dāng)腫瘤直徑大于4 cm、具有浸潤(rùn)性邊界及脈管侵犯時(shí)，需按惡性腫瘤治療，目前首選治療方式為單純睪丸根治性切除術(shù)，必要時(shí)可加行腹膜后淋巴結(jié)清掃[4]及術(shù)后輔以化療[5]。