黎美仁，王麗麗，徐 曉，李 婷

患者男性，9歲，3 h前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹，呈間斷性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。腹部CT：左腎見大小9.2 mm×9.8 cm×15 cm團(tuán)塊狀占位，病灶邊緣清楚，由左腎動(dòng)脈供血，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分呈輕度強(qiáng)化，左腎殘余腎實(shí)質(zhì)未見異常強(qiáng)化，周圍組織受推擠移位。遂行左腎根治術(shù)并送檢。

病理檢查眼觀：腎臟切除標(biāo)本1個(gè)，大小13 cm×5 cm×4 cm，腎被膜尚完整，附部分輸尿管，長12 cm，管徑0.8～1.5 cm，腎臟一側(cè)可見腫物1個(gè)，大小15 cm×12 cm×10 cm，腫物累犯整個(gè)腎臟，切面實(shí)性，局灶可見囊腔形成，囊內(nèi)含淡黃色清亮液體，切面灰白、灰黃色，魚肉狀，局灶出血，質(zhì)軟。鏡檢：瘤細(xì)胞彌漫增生，呈束狀、條索狀或巢團(tuán)狀，細(xì)胞呈短梭形、卵圓形或多角形，細(xì)胞大小較一致，核染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，核分裂象易見(20個(gè)/10 HPF)，胞質(zhì)淡染、透亮，可見小灶壞死，間質(zhì)薄壁小血管豐富(圖1、2)。免疫表型：vimentin呈彌漫強(qiáng)陽性(圖3)，SATB2呈彌漫陽性(圖4)，BCOR呈弱陽性(圖5)，CAⅨ、Cyclin D1、CD10、CD117、Pax-2、Pax-8均陽性，其它標(biāo)記CK(AE1/AE3)、BCL-2、CK7、desmin、E-cadherin、P504s、NSE、WT-1及HMB45均呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)約40%。PCR檢測結(jié)果顯示BCOR基因15號(hào)外顯子ITD存在串聯(lián)重復(fù)(圖6)。

病理診斷：(左腎切除標(biāo)本)腎透明細(xì)胞肉瘤(clear cell sarcoma of the kidney, CCSK)。

討論CCSK是除Wilms瘤外最常見的兒童腎臟惡性腫瘤，因其臨床表現(xiàn)及發(fā)病年齡類似Wilms瘤，曾被認(rèn)為是它的一種特殊亞型。CCSK約占兒童腎臟惡性腫瘤的3%，男女比約為2 ∶1，多發(fā)生在3歲以下兒童?；颊叱Ｒ娕R床癥狀主要有腹痛、腹脹、腹部包塊以及肉眼血尿，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)骨痛。

①②③④⑤

CCSK體積一般較大，平均直徑11 cm，好發(fā)于腎髓質(zhì)或腎中央，單發(fā)，界清，無包膜，切面魚肉狀，黏液樣，多數(shù)會(huì)有囊性變。鏡下瘤細(xì)胞呈多邊形，核染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，胞質(zhì)含有多數(shù)透明的空泡，呈巢索狀排列，腫瘤間可見豐富的網(wǎng)狀毛細(xì)血管。腫瘤細(xì)胞中vimentin、Cyclin D1、SATB2、TLE1、CD10、BCL-2均陽性，而CD34、desmin、CD99、S-100及上皮源性標(biāo)記均陰性[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，CCSK中BCOR蛋白的陽性率為100%(20/20)[2]，其敏感性及特異性高。在分子遺傳學(xué)方面，CCSK主要存在BCOR基因中15號(hào)外顯子ITD串聯(lián)復(fù)制和YWHAE-NUTM2B/E基因融合，前者檢出率約85%，后者約10%，目前尚未有單一病例同時(shí)檢出的報(bào)道，提示兩者可能存在互斥性[3]。

圖6 PCR檢測示BCOR基因15號(hào)外顯子ITD存在串聯(lián)重復(fù)

鑒別診斷：(1)Wilms瘤：由未分化腎胚芽組織及多少不等的上皮、間葉成分構(gòu)成，與CCSK形態(tài)上有交叉，但CCSK無腎胚芽成分，與正常腎組織分界不清，WT-1、CK均陰性。(2)兒童惡性橫紋樣腫瘤(rhabdoid tumour of kidney, RTK)：好發(fā)于兒童腎或中樞系統(tǒng)，主要特點(diǎn)為囊泡狀染色質(zhì)、核仁明顯及胞質(zhì)內(nèi)玻璃樣變的包涵體，INI-1陰性，而CCSK腫瘤細(xì)胞核染色細(xì)膩，無紅染的胞質(zhì)或核內(nèi)包涵體，“雞爪樣”血管豐富，無INI-1蛋白缺失。(3)軟組織透明細(xì)胞肉瘤：俗稱“軟組織惡性黑色素瘤”，腫瘤細(xì)胞質(zhì)透亮，但表達(dá)S-100及HMB-45，無黑色素沉積，電鏡下可見黑色素小體，較少發(fā)生于兒童，雖然都稱為透明細(xì)胞肉瘤，但與CCSK的生長模式及免疫表型差異較大，易于鑒別。(4)先天性中胚層腎瘤(congenital mesoblastic nephroma, CMN)：患者多于出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，1歲后發(fā)病者罕見，主要由交錯(cuò)排列的纖維母細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞溫和，核分裂象少見，細(xì)胞無明顯的分化方向，間質(zhì)可見“鹿角樣”血管，與CCSK鑒別的主要為細(xì)胞型CMN，腫瘤細(xì)胞豐富，呈條索或片狀，核分裂象及壞死常見，腫瘤一般表達(dá)vimentin及actin。(5)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumour, SFT)：腫瘤細(xì)胞呈血管周細(xì)胞瘤樣增生模式，密集區(qū)及稀疏區(qū)交錯(cuò)排列，CD34、STAT6、BCL-2及CD99均陽性可資鑒別。最近研究顯示，發(fā)生在腎臟的惡性SFT會(huì)出現(xiàn)BCOR蛋白強(qiáng)陽性，但不出現(xiàn)BCOR基因異常，所以診斷CCSK時(shí)，不能僅因BCOR蛋白陽性就直接診斷，需結(jié)合HE形態(tài)和其他免疫組化特點(diǎn)，必要時(shí)還需進(jìn)行相關(guān)基因檢測[4]。

目前，CCSK發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者[5]認(rèn)為其發(fā)生與TCF21基因甲基化相關(guān)，TCF21屬于抑癌基因，又稱Pod-1、Capsulin或Epicardin，位于6q23，是一種已知在腎臟發(fā)育早期具有活性的轉(zhuǎn)錄因子。在該研究中，絕大多數(shù)CCSK(12/13)病例中均存在抑癌基因TCF21啟動(dòng)子的甲基化以及蛋白的低表達(dá)。同時(shí)，多數(shù)病例中也未檢測到TARID，它是一種非編碼長鏈RNA，其主要功能是對(duì)TCF21基因去甲基化。TCF21高甲基化和TARID表達(dá)下降在其他CCSK獨(dú)立樣本中也得到驗(yàn)證。有學(xué)者提出：TCF21高甲基化和(或)TARID表達(dá)降低，可能是CCSK發(fā)病的重要因素，但其與腫瘤特有的基因表達(dá)模式間的關(guān)系有待進(jìn)一步分析。

腫瘤治療一般以手術(shù)切除為主，并聯(lián)合術(shù)后放、化療，即使不能完整切除腫瘤時(shí)，也建議盡可能行減瘤術(shù)，淋巴結(jié)清掃不能改善預(yù)后，但有助于對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，腫瘤診斷時(shí)腎周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)29%?；颊咴诮邮芫C合性治療后，5年總生存率為85%～90%[6]。CCSK極易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，發(fā)生率為40%～60%，其中以顱骨居多。腫瘤性壞死的出現(xiàn)可能降低生存期[7]，發(fā)生在成人時(shí)預(yù)后更差[8]。

(本例承蒙解放軍東部戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院病理科饒秋教授指導(dǎo)，特此致謝！)