章慧慧 袁紅 於華敏 史明娟 沈超峰 張妙林

1 臨床資料

患者 女，62歲。因“經橈動脈入徑行冠狀動脈造影術后15 h，突發(fā)右手指疼痛6 h”于2019年5月30日收入杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院?；颊咭颉胺磸托募?年”于我院住院行經右橈動脈入徑行冠狀動脈造影示：左主干開口于右冠狀竇，左主干、左回旋支未見明顯狹窄，左前降支中段一肌橋，收縮期30%狹窄，舒張期恢復，右冠狀動脈未見明顯狹窄。術前查血尿便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、電解質、心肌酶譜均無異常，術后予橈動脈壓迫止血器壓迫4 h后出院。6 h前突發(fā)右手示指、中指疼痛，伴發(fā)紺，程度逐漸加重，遂至我院急診。查體：體溫37.3℃，心率66次/分，呼吸18次/分，血壓168/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，心肺無異常，右腕橈動脈、尺動脈搏動可及，右手示指、中指發(fā)紺。急診行血管超聲示：右橈動脈、尺動脈血流通暢（圖1），指動脈未見動脈血流（圖2）。急診查血常規(guī)示：白細胞計數6.3×109/L，紅細胞計數4.02×1012/L、血小板計數114×109/L；超敏C反應蛋白2.82 mg/L。凝血功能示：凝血酶原時間12.7 s，纖維蛋白原2.21 g/L，活化部分凝血酶原時間36.5 s，凝血酶時間19.5 s，D-二聚體 0.45 mg/L。經心內科、手外科、血管外科聯合會診，考慮指動脈栓塞可能性大。分析動脈細小，介入取栓困難，且溶栓風險高。遂予依諾肝素4000 U皮下注射，阿司匹林300 mg口服，嗎啡針5 mg皮下注射，0.9%氯化鈉液＋罌粟堿針30 mg靜脈滴注，輔以熱敷、按摩。治療后1 h疼痛緩解，右手指指端發(fā)紺好轉，治療后3 h疼痛和發(fā)紺基本緩解，治療后6 h血供完全恢復、無疼痛和發(fā)紺情況。

2 討論

圖1 患者橈動脈、尺動脈超聲圖

圖2 患者指動脈超聲圖

1992年荷蘭完成了世界首例經橈動脈入徑行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。經過20多年的臨床實踐，經橈動脈入徑行冠狀動脈造影的可行性、優(yōu)越性以及安全性已被更多的介入醫(yī)師認可，也被更多的患者接受。經橈動脈入徑與經股動脈入徑相比的優(yōu)勢在于附近無重要的血管和神經，位置表淺，容易壓迫止血，患者舒適度較股動脈入徑高［1］，相關并發(fā)癥如神經損傷、出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺等發(fā)生率少［2］。另有自制“延長”冠狀動脈導管經橈動脈入徑行腎動脈造影以及PCI的文獻報道［3］。然而，由于橈動脈血管壁α-腎上腺素受體分布較多，導管對血管壁的刺激容易引起橈動脈痙攣，穿刺以及鞘管置入易損傷橈動脈管壁，從而引起局部血栓形成，導致管腔狹窄甚至閉塞［4］。

本例報道接受了經橈動脈入徑行冠狀動脈造影術，術后15 h出現橈動脈遠端指動脈急性閉塞。此類病例國內外均少有報道，相關診治經驗較少。如治療不及時，可能導致肢端壞死、感染、甚至截肢致殘風險。本例患者采用抗凝＋抗血小板＋解痙藥物聯合治療。分析患者可能由于接受橈動脈穿刺術導致局部血管壁損傷，形成急性紅血栓，血栓在某些因素促動下脫落從而阻塞遠端指動脈，立即給予依諾肝素針皮下注射。低分子肝素是普通肝素的降解片段，主要抑制Xa因子的激活，對凝血酶以及其他凝血因子影響不大，抗凝強度比較穩(wěn)定，對血小板功能影響小，保持了普通肝素的抗血栓作用，而出血風險降低［5］。依諾肝素經皮下注射迅速被完全吸收，立即發(fā)揮作用，最大效應時間為給藥后3～4 h，持續(xù)時間達24 h。同時，血小板也在血栓形成中發(fā)揮重要作用，可以發(fā)生黏附、聚集以及分泌反應，給予阿司匹林頓服可以快速發(fā)揮抗血小板作用，預防動脈血栓的增大和再次形成血栓，對患者起到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，抑制交感神經活性，也可促進內源性組胺釋放，擴張外周血管，擴張小動脈，改善局部組織供血。另外，罌粟堿是阿片類生物堿，是一類血管擴張劑，可直接作用于血管、支氣管、胃腸道平滑肌細胞，對腦血管、冠狀動脈血管和外周血管都有松弛作用，可有效緩解橈動脈、指動脈痙攣所致的缺血。

針對此類患者，可考慮第一方案是介入治療，如血栓抽吸，球囊擴張、置入支架等。缺點是再次穿刺動脈可能導致血管損傷，動脈栓塞風險增加；指動脈細小，取栓技術難度較大，且手術準備時間長，缺血時間延長可能導致指端壞死，致殘概率增加。第二種方案是藥物溶栓治療，是目前治療急性腦梗死、心肌梗死的有效治療手段，但受到4.5 h的溶栓時間窗限制。推斷本例患者已錯過最佳溶栓時間，同時考慮到靶血管細小，如使用大劑量溶栓藥物，靜脈溶栓至靶血管療效不明確，且增加患者的出血風險。

隨著經橈動脈入徑行PCI技術不斷提高，血管并發(fā)癥發(fā)生率降低，但臨床仍可能存在此類病例。近年有研究發(fā)現，經橈動脈入徑行PCI，橈動脈慢性閉塞與患者病變程度、藥物治療、術中肝素劑量、出血及手術時間等無關，但與橈動脈直徑／鞘管外徑相關，橈動脈直徑／鞘管外徑≤1的患者橈動脈閉塞比例顯著升高［6］。在提高介入技術的同時，也要積累處理相關并發(fā)癥的經驗，并綜合分析其發(fā)生的原因，將介入治療對患者造成的并發(fā)癥風險降到最低。