查宗怡 廖付軍

1 臨床資料

患者 男，64歲，因“冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后4年，胸痛10 h”于2019年10月11日入住貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。4年前因活動后出現(xiàn)胸前區(qū)持續(xù)性隱痛，于外院診斷為“冠心病”，并置入支架一枚（具體不詳），術(shù)后未規(guī)律服用抗血小板及他汀類藥物。10 h前患者于體力活動后再次出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)性隱痛，難以忍受，持續(xù)時間為30 min，休息后無緩解，無惡心、嘔吐，無呼吸困難。患者夜間先后出現(xiàn)3次頭昏并摔倒，伴頭皮出血，無頭痛、偏癱、失語、意識障礙及二便失禁等，第3次摔倒后由家屬送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善頭顱CT檢查，未見異常，見圖1 A。心電圖示：竇性心律，心室率82次/分，一度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)、V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段顯著壓低，考慮“急性心肌梗死”，立即予以口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀40 mg負(fù)荷劑量后轉(zhuǎn)入貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院。既往痛風(fēng)病史，余既往史、個人史、家族史、婚育史無特殊。入院查體：體重65 kg，脈搏59次/分，血壓112/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；意識清楚，對答如流，無口角歪斜，雙肺未聞及干濕啰音；心率59次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；四肢肌力、肌張力正常。診斷考慮：急性下壁ST段抬高型心肌梗死。立即繞行冠心病監(jiān)護(hù)病房（coronary care unit，CCU）行急診冠狀動脈造影，結(jié)果提示：冠狀動脈左主干（left main coronary artery，LM）未見明顯狹窄病變；左前降支（left anterior descending，LAD）全程彌漫性病變，開口狹窄50%，中段支架內(nèi)再狹窄50%～70%，前向血流心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級Ⅲ級；左旋支（left circumflex，LCX）遠(yuǎn)段狹窄70%，前向血流TIMI分級Ⅲ級；右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）全程內(nèi)膜不光滑，第一曲折部狹窄40%～50%，中段完全閉塞，前向血流TIMI分級0級。予以RCA行PCI術(shù)，術(shù)中置入3.0 mm×33 mm支架一枚，出現(xiàn)慢血流，予以冠狀動脈內(nèi)注入替羅非班0.5 mg、尼可地爾注射液4 mg，術(shù)中RCA血流恢復(fù)TIMI分級Ⅲ級，術(shù)后安全返回CCU。術(shù)后復(fù)查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段較前回落幅度大于50%。予以：阿司匹林100 mg、每日1次口服，氯吡格雷75 mg、每日1次口服，抗血小板聚集；瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次口服，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；低分子肝素6500 U、每12 h 1次皮下注射，抗凝；替羅非班0.1 μg/（kg·min）持續(xù)泵入等。入院17 h后，患者出現(xiàn)雙上肢不自主抖動，伴嘔吐。血壓123/89 mmHg，脈搏85次/分，神志嗜睡狀，呼之能應(yīng)，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑=3.0 mm），光反應(yīng)敏感，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，右側(cè)Babinski征（＋）。急診頭顱CT示：（1）右側(cè)額葉腦出血破入腦室；（2）右側(cè)顳頂部硬膜下血腫形成。頭顱CT見圖1 B。立即停止低分子肝素抗凝及阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班等抗血小板藥物，并予以甘油果糖脫水治療，并經(jīng)神經(jīng)外科會診后立即轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行腦立體定向微創(chuàng)血腫碎洗術(shù)及壓電集成電路（integrated circuit piezoelectric，ICP）傳感器植入術(shù)，術(shù)中引流出暗紅色液體13 ml。入院第5天予以恢復(fù)氯吡格雷（50 mg、每日1次口服）抗血小板，繼續(xù)予以甘露醇脫水降顱壓及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，根據(jù)引流量及多次復(fù)查顱腦CT，均提示出血較前減少，見圖1 C，遂拔出顱內(nèi)穿刺針。入院第12天復(fù)查顱腦CT示：血腫較前明顯減少，見圖1 D，遂轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科繼續(xù)治療，調(diào)整氯吡格雷75 mg、每日1次口服，瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次口服，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，患者無頭痛、嘔吐等癥狀。入院15 d，加用阿司匹林100 mg、每日1次雙聯(lián)抗血小板治療。第22天病情好轉(zhuǎn)后步行出院。臨床隨訪6個月，患者無心絞痛、心肌梗死及腦梗死、腦出血等不良事件，能正常日?；顒樱瑥?fù)查頭顱CT示血腫完全吸收，詳見圖1 E。

2 討論

近年來，急性心肌梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且患病人群越來越年輕化，因此，早期再灌注對心肌梗死的治療非常重要。對于急性ST段抬高型心肌梗死患者來說，發(fā)?。? h時，直接PCI與溶栓治療等效；發(fā)病3～12 h，直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療［1］。兩種治療方式都能有效防止心肌梗死面積擴(kuò)大，挽救瀕臨壞死的心肌，但是溶栓后的出血風(fēng)險較大，尤以腦出血報道較多［2］。PCI術(shù)后發(fā)生腦出血及停用血小板藥物后導(dǎo)致急性支架內(nèi)血栓形成也偶有報道，但PCI術(shù)后合并腦出血并成功調(diào)整抗血小板藥物，無持續(xù)性腦出血致殘且無支架內(nèi)血栓再形成的病例鮮有報道。本文報道了1例成功救治的急性心肌梗死PCI術(shù)后發(fā)生腦出血的治療策略及經(jīng)驗。

圖1 頭顱CT 結(jié)果 A.PCI 術(shù)前未見出血；B.PCI 術(shù)后17 h 并發(fā)腦出血（箭頭所示）；C.腦出血顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)后5 d，出血較前減少（箭頭所示）；D.術(shù)后第12 天病灶明顯吸收（箭頭所示）；E.出血后隨訪半年，顱內(nèi)血腫完全吸收（箭頭所示）

急性心肌梗死急診PCI術(shù)后需強化抗栓治療，但致命性出血尤其是顱內(nèi)出血是抗血小板及抗凝藥物治療后少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率僅為0.04%［3］。心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)腦出血預(yù)示患者臨床預(yù)后不良，并且治療非常棘手，使用止血藥后極易導(dǎo)致急性支架內(nèi)血栓形成，再發(fā)心肌梗死，繼續(xù)使用抗血小板及抗凝藥物則會導(dǎo)致腦出血增加，腦疝形成，危及生命［4］。

PCI術(shù)后發(fā)生腦出血的原因很多，主要與高齡、持續(xù)性高血壓、凝血功能差及抗血小板/抗凝藥物使用不恰當(dāng)、既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作有關(guān)［5-6］。該患者高齡，術(shù)前曾摔跤，不能排除遲發(fā)性腦出血的可能性。另外，考慮該患者術(shù)中出現(xiàn)慢血流，術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板藥物、低分子肝素及替羅非班等強化抗栓治療，因此增加了顱腦出血的風(fēng)險。針對顱內(nèi)出血外科治療，根據(jù)美國自發(fā)性出血管理指南［7］及《中國腦血管病臨床管理指南》［8］推薦意見選擇合適的治療方法降低死亡率及致殘率。多中心隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后72 h內(nèi)行微創(chuàng)手術(shù)＋重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA）治療幕上腦出血（≥20 ml）是可行性、安全的，能夠減輕灶周水腫，改善神經(jīng)功能的趨勢，降低病死率［9-10］。該患者既往無高血壓病史，入院前有摔倒病史，外院頭顱CT未提示腦出血，入院行急診PCI術(shù)后17 h發(fā)生腦出血，經(jīng)頭顱CT評估后患者腦出血量約為45 ml，處于腦疝代償期，Glasgow昏迷評分15分。該患者心肌梗死PCI術(shù)后，行去骨瓣減壓術(shù)或者開顱血腫清除術(shù)麻醉風(fēng)險極大，故選擇顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸引流術(shù)聯(lián)合rt-PA治療腦出血，同時予以脫水降低顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓等治療。對于術(shù)前有外傷史、長期服用抗血小板/抗凝藥物、凝血功能差及患有出血傾向的PCI術(shù)后患者，出現(xiàn)頭暈頭痛、惡心嘔吐、難以控制的高血壓及神經(jīng)系統(tǒng)體征時，需高度懷疑并發(fā)顱內(nèi)出血的可能。同時應(yīng)根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、出血量、部位、是否合并腦疝形成，選擇合適的治療方式。急性心肌梗死后，無論選擇何種再灌注治療方式，抗栓治療都極為重要，在缺血風(fēng)險增加的同時，出血風(fēng)險同樣也在增大。因此根據(jù)全球急性冠狀動脈綜合征事件注冊（global registry of acute coronary events，GRACE）缺血評分及CRUSDE出血評分合理選用抗栓藥物，在最大限度降低出血風(fēng)險的同時，避免血栓栓塞事件的發(fā)生［9-11］。本例患者急性心肌梗死PCI術(shù)后合并腦出血，目前尚無明確指南推薦合適的處理顱內(nèi)血腫方式及抗血小板恢復(fù)時機。在本例救治過程中，我們參照了腦出血相關(guān)的診治指南［8-10］，在充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險的情況下用藥。該患者入院時GRACE評分152分，CRUSDE評分52分，屬于出血及缺血高?；颊撸诎l(fā)生致命性腦出血時，立即停止抗凝及抗血小板藥物，動態(tài)監(jiān)測頭顱CT觀察出血情況，5～7 d后視出血情況選用小劑量氯吡格雷50 mg、每日1次，再根據(jù)患者病情發(fā)展調(diào)整氯吡格雷75 mg、每日1次及加用阿司匹林100 mg、每日1次。這一逐漸遞加的抗栓治療方案，既能有效控制支架內(nèi)血栓形成再發(fā)心肌梗死，又能延緩出血進(jìn)展惡化，對于急診PCI術(shù)后合并致命性出血恢復(fù)抗血小板治療、改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重大意義。但PCI術(shù)后并發(fā)腦出血因發(fā)病率不高，很難組織大樣本的多中心隨機對照研究來探討這一方案的安全性及有效性。