劉東升 李彬

1 臨床資料

患者 男，61歲。主因“胸悶、胸痛5年，加重2 h”于2017年11月14日入滄州市人民醫(yī)院就診?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛不適，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行冠狀動脈造影檢查后診斷為“冠心病，心肌梗死”，給予藥物保守治療后好轉(zhuǎn)出院，具體不詳。2 h前患者無明顯誘因突發(fā)胸悶、胸痛，自覺程度較前加重，伴煩躁、大汗、頭暈、乏力，自行含服“消心痛”及“速效救心丸”后癥狀不緩解，急診以“冠心病，急性心肌梗死”收入院。既往高血壓病史20年，血壓最高達200/130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），治療情況不詳。入院查體：血壓155/95 mmHg，雙肺未聞及干、濕性啰音；心率88次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。入院時心電圖示：竇性心律，心率56次/分，Ⅱ?qū)?lián)Q波、T波低平，Ⅲ、aVF導聯(lián)QS型，ST段抬高0.3～0.5 mV；Ⅰ、aVL、V5～V6導聯(lián)ST段壓低0.2～0.4 mV。超聲心動圖示：左心房內(nèi)徑33 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑53 mm，室壁運動及收縮幅度未見明顯異常，左心室射血分數(shù)64%。實驗室檢查示：高敏肌鈣蛋白＞50 000 pg/ml，肌酸激酶2382 U/L，肌酸激酶同工酶176 U/L，肌紅蛋白274.8 mg/ml。入院診斷：（1）冠心病，陳舊性心肌梗死，急性下壁心肌梗死，心功能Ⅰ級（Killip分級）；（2）高血壓病3級（很高危）。入院后給予負荷劑量阿司匹林300 mg及替格瑞洛180 mg口服。

完善準備后即行急診冠狀動脈造影檢查示：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左主干未見明顯狹窄；左前降支中段100%閉塞，遠段可見來自左回旋支的側(cè)支循環(huán)；左回旋支中段局限性不規(guī)則狹窄85%；右冠狀動脈近段100%閉塞（圖1 A）。向家屬交代病情后即行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。術(shù)前經(jīng)右側(cè)股靜脈入徑植入臨時起搏器至右心室，起搏心率60次/分。手術(shù)經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑，使用6 F JR 4.0指引導管送至右冠狀動脈口，送入BMW導絲至右冠狀動脈閉塞處，反復嘗試無法通過，更換Runthrough NS導絲后順利通過閉塞段送達遠段；送入2.5 mm×20.0 mm球囊（Maverick，波士頓科學公司，美國）至右冠狀動脈閉塞處進行預擴張，擴張后可見原閉塞處局限不規(guī)則狹窄85%，管腔粗大，該處可見血栓影，遠段恢復心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級；于冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班10 ml后擬送4.0 mm×14.0 mm支架（Excel，山東吉威醫(yī)療公司，中國）至右冠狀動脈近段病變處，但支架不能通過右冠狀動脈近段成角處；再送入預擴張球囊重新擴張病變處，反復嘗試支架仍不能到位，且回撤支架困難；回撤時支架脫載于升主動脈竇內(nèi)，此時導絲仍位于支架內(nèi)，遂沿導絲送入1.5 mm×15.0 mm球囊（Maverick，波士頓科學公司，美國）穿過支架，擬以低壓力擴張球囊固定并回拉支架至指引導管內(nèi)，在將支架及整個輸送系統(tǒng)回撤至右側(cè)鎖骨下動脈時，因球囊選擇過小而未成功，且支架完全脫離輸送系統(tǒng)，并沿血流漂至右側(cè)尺動脈的一個分支內(nèi)（圖1 B）。遂決定首先曠置脫載支架，繼續(xù)處理罪犯血管，考慮選擇支架通過性較差及操作粗暴是支架脫載的主要原因，故未更換強支撐力指引導管，并沿原輸送系統(tǒng)成功置入4.0 mm×10.0 mm支架（Tivoli，易生科技有限公司，中國）1枚，并使用4.0 mm×8.0 mm后擴球囊（Quantum Maverick，波士頓科學公司，美國）以18 atm（1 atm=101.325 kPa）擴張支架。造影示右冠狀動脈近段支架處無殘余狹窄、夾層及血栓形成，遠段TIMI血流分級Ⅲ級（圖2 A）。此時決定應用圈套器技術(shù)取出脫載支架，選擇距離脫載支架最近的右側(cè)肱動脈為入徑，逆向穿刺并送入6 F鞘（泰爾茂公司，日本；圖2 B），將廢棄的BMW導絲對折自制圈套器（圖2 C），沿逆向穿刺鞘送入圈套器并套住支架，回撤并固定于穿刺鞘頭端后連同穿刺鞘一起撤出體外（圖2 D）。術(shù)后繼續(xù)給予抗血小板藥物阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次口服；抗凝藥物低分子肝素4100 U、每日2次皮下注射；調(diào)脂藥物阿托伐他汀20 mg、每日1次口服；降壓藥物馬來酸依那普利20 mg、每日1次口服?；颊哂?2017年11月22日好轉(zhuǎn)出院。隨訪2年未再出現(xiàn)胸痛。

圖1 右冠狀動脈造影 A.右冠狀動脈近段100%閉塞；B.脫載支架位于右側(cè)尺動脈的分支內(nèi)

圖2 支架脫載及取出過程 A.右冠狀動脈支架置入后效果理想；B.逆向穿刺肱動脈示意圖；C.BMW 導絲對折自制圈套器示意圖

2 討論

支架脫載是指支架釋放前出現(xiàn)支架與球囊分離，致使支架嵌頓、脫落于冠狀動脈或外周動脈內(nèi)的并發(fā)癥，可導致血管栓塞、破裂等嚴重臨床后果［1］。支架脫載的原因多包括患者因素、器械因素和術(shù)者因素三部分。本例患者支架脫載的原因如下：（1）患者冠狀動脈病變部位成角嚴重，支架通過困難的風險被忽視；（2）術(shù)中選擇的Excel支架硬度較高，雖然對血管壁的支撐性較強，但通過性相對較差；（3）反復嘗試可能造成支架與球囊間的黏合松動；（4）支架回撤時與指引導管頭端的同軸性較差，導致支架近端邊緣架絲突起，形成“毛刺”。

支架脫載后所處的位置不同，其處理策略也不盡相同：位于冠狀動脈內(nèi)時，多選擇取出或就地釋放；位于外周血管時，多選擇取出或曠置?？傊?，無論支架位于何處，將其從體內(nèi)取出都是最佳方案。取出脫載支架的常用方法包括：小球囊擴張回拉法、雙導絲纏繞法、圈套器等。對本例患者首先使用了小球囊擴張回拉法，但因為選擇的球囊直徑較小而失敗，同時使支架完全脫離了導絲及其他所有的輸送系統(tǒng)，從而證明小球囊擴張回拉法的不確切性。而后支架隨血流飄動進入尺動脈，并固定于其一支分支內(nèi)，故無法常規(guī)經(jīng)遠心端入徑取出，一方面橈動脈已經(jīng)被穿刺，同時穿刺尺動脈可能影響手部的血供，另一方面即使經(jīng)尺動脈入徑，因為方向相反，也無法拉出支架。此時，經(jīng)近心端入徑是理想的選擇，肱動脈為最佳選擇。而常規(guī)的圈套器相對較粗且很長，操作不便且對血管的損傷較大。筆者測得脫載支架與肱動脈穿刺點之間的距離為10～15 cm，發(fā)現(xiàn)使用泰爾茂穿刺鞘十分理想，同時利用廢棄的BMW導絲對折與穿刺鞘配合制作了簡易的圈套器，順利將支架取出。自制圈套器取出支架的病例在既往文獻中也有報道［2］，該圈套器的制作方法簡便，患者的創(chuàng)傷小，費用低，效果理想。

總之，在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)中，可能遇到各種復雜的情況，在規(guī)范操作的基礎(chǔ)上拓寬思路，隨機應變，甚至就地取材，處理各種問題時才能獲得理想的效果。