劉金波 洪濤

冠心病是心內(nèi)科常見病。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是治療冠心病的主要手段之一。左乳內(nèi)動(dòng)脈（left intra-mammary artery， LIMA）是常用橋血管材料。隨著CABG的普及，術(shù)后復(fù)發(fā)需要評(píng)估橋血管的患者逐漸增多，通常采用經(jīng)股動(dòng)脈入徑，患者舒適度較差且動(dòng)脈入徑并發(fā)癥較多。也有經(jīng)左橈動(dòng)脈入徑的報(bào)道，但術(shù)者操作不太方便且有時(shí)因左橈動(dòng)脈狹窄、扭曲，被取為橋血管材料，用作血液透析血管瘺等原因不能完成操作。本文作者試用腦血管造影的SIM導(dǎo)管經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑行LIMA橋血管造影取得成功，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

病例1 男，69歲。因“間斷胸悶7年余，加重2個(gè)月”以冠心病收入北京大學(xué)第一醫(yī)院。既往高血壓病史30年，糖尿病病史7年，血脂異常病史7年；陳舊性下壁、正后壁心肌梗死病史5年，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后病史5年，因冠狀動(dòng)脈三支病變行CABG術(shù)后5年。

病例2 男，80歲。因“間斷心悸1個(gè)月，加重4 h”以急性非ST段抬高型心肌梗死收入北京大學(xué)第一醫(yī)院。既往高血壓病史60年，因急性心肌梗死行CABG術(shù)后20年。

病例3 男，68歲。因“CABG術(shù)后7年，胸悶伴雙下肢浮腫2個(gè)月”以冠心病收入北京大學(xué)第一醫(yī)院。既往高血壓病史30年，因心律失常行射頻消融術(shù)后10年，因冠狀動(dòng)脈左主干及三支病變行CABG術(shù)后7年，多發(fā)腦梗死20 d。

2 方法

術(shù)前行Allen試驗(yàn)，檢查右手橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈血流情況，結(jié)果均正常。常規(guī)消毒右手及前臂皮膚至肘上10 cm。雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮、消毒備用。選右腕橫紋上1～2 cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處為穿刺點(diǎn)，以1%利多卡因局部麻醉。以Seldinger法穿刺右橈動(dòng)脈置入6 F動(dòng)脈鞘，鞘管內(nèi)注入100 ?g硝酸甘油防止血管痙攣。常規(guī)使用肝素2500 U。

常規(guī)應(yīng)用5 F TIG多功能導(dǎo)管行左、右冠狀動(dòng)脈及靜脈橋血管造影，根據(jù)患者身高換用5 F SIM 2或SIM 3造影導(dǎo)管（導(dǎo)管形態(tài)如圖1）行LIMA橋血管造影。具體方法：在0.035 in（1 in=2.54 cm）150 cm造影用導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下送入SIM導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈-頭臂干進(jìn)入主動(dòng)脈弓，退出導(dǎo)引鋼絲，適當(dāng)進(jìn)、出導(dǎo)管結(jié)合輕輕旋轉(zhuǎn)，在彈性作用下導(dǎo)管將在升主動(dòng)脈內(nèi)自然反折恢復(fù)原始塑形、開口朝上，緩慢后退導(dǎo)管，導(dǎo)管口接近主動(dòng)脈弓大血管分支開口時(shí)，可注射適量對(duì)比劑顯示左鎖骨下動(dòng)脈開口位置，根據(jù)導(dǎo)管口與左鎖骨下動(dòng)脈開口的相對(duì)關(guān)系，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管改變頭端方向使其指向左鎖骨下動(dòng)脈開口，繼續(xù)后退導(dǎo)管，導(dǎo)管頭將順利進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈，繼續(xù)后撤導(dǎo)管，使導(dǎo)管口盡量到達(dá)左鎖骨下動(dòng)脈最深處，用力注射對(duì)比劑并采集動(dòng)態(tài)影像，完成LIMA橋血管造影（圖2～4）。3例患者均迅速順利完成冠狀動(dòng)脈及其橋血管造影。操作結(jié)束后依常規(guī)處理血管穿刺處。3例患者均未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 SIM造影導(dǎo)管自然形態(tài)

圖2 病例1 應(yīng)用SIM 2 導(dǎo)管行左乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管造影

圖3 病例2 應(yīng)用SIM 3 導(dǎo)管行左乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管造影

圖4 病例3 應(yīng)用SIM 3 導(dǎo)管行左乳內(nèi)動(dòng)脈橋血管造影

3 討論

冠心病是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，CABG是治療冠心病的主要手段之一，冠狀動(dòng)脈橋血管造影是評(píng)價(jià)CABG臨床療效的重要方法［1］。隨著冠狀動(dòng)脈橋血管受到內(nèi)膜增生、血栓形成以及粥樣硬化等因素的影響，橋血管可能會(huì)出現(xiàn)狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心肌缺血癥狀出現(xiàn)，因此需要對(duì)橋血管進(jìn)行造影檢查。由于受橋血管開口位置的限制，橋血管特別是LIMA橋血管造影的入徑及造影導(dǎo)管選擇是介入醫(yī)師必須考慮的問題。

經(jīng)股動(dòng)脈穿刺是LIMA橋血管造影的傳統(tǒng)入徑。股動(dòng)脈入徑固然有其管徑粗、穿刺和導(dǎo)管操作方便的優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些缺點(diǎn)，例如：局部血管并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響術(shù)后的抗凝治療，加之術(shù)后常需要患者臥床較長時(shí)間，年齡大、有腰骶部疾病、肥胖、不習(xí)慣臥床排便、尤其中重度心功能不全的患者常不能耐受。手掌具有橈、尺動(dòng)脈雙重供血。橈動(dòng)脈周圍無重要的靜脈和神經(jīng)伴行。橈動(dòng)脈入徑穿刺處止血簡單、可靠，出血等血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低［2］，術(shù)后活動(dòng)不受限制，患者易于接受，尤其對(duì)不宜或不能堅(jiān)持臥床的患者優(yōu)勢(shì)更加明顯，目前經(jīng)橈動(dòng)脈入徑已成為首選造影入徑。但使用常規(guī)造影導(dǎo)管時(shí)，由于導(dǎo)管塑形等原因，很難經(jīng)右橈動(dòng)脈完成LIMA橋血管造影，因而常換用左橈動(dòng)脈入徑進(jìn)行。陳新敬等［3］、史亞娜等［4］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)左橈動(dòng)脈入徑組行LIMA造影的操作時(shí)間、透視時(shí)間短于經(jīng)股動(dòng)脈組，射線暴露量和并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于經(jīng)股動(dòng)脈入徑組患者，同時(shí)能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，減少手術(shù)費(fèi)用，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，可作為CABG術(shù)后LIMA橋血管造影的優(yōu)先考慮入徑。當(dāng)然，選用該入徑時(shí)術(shù)者操作稍有不便［5］，Hirzallah等［6］報(bào)道了單中心2153例CABG術(shù)后造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療結(jié)果，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑造影與股動(dòng)脈入徑相比對(duì)比劑用量減少但透視時(shí)間延長，而且有時(shí)由于左橈動(dòng)脈纖細(xì)、嚴(yán)重扭曲、閉塞、血液透析造瘺等原因不能選用該入徑。探討經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑、選用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管進(jìn)行LIMA橋血管造影的可行性有其現(xiàn)實(shí)的需求。高翔宇等［7］曾報(bào)道使用Yumiko專用導(dǎo)管成功完成5例經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑行LIMA造影，但需要使用特殊導(dǎo)管，國內(nèi)尚未普及，臨床應(yīng)用上有所限制。

本研究選擇5 F SIM造影導(dǎo)管嘗試經(jīng)右橈動(dòng)脈入徑行LIMA橋血管造影。SIM導(dǎo)管原本設(shè)計(jì)用于經(jīng)股動(dòng)脈入徑行腦血管造影，其遠(yuǎn)端有一小段與導(dǎo)管體部形成180°回彎，開口稍向外撇，從形態(tài)上恰好適于經(jīng)無名動(dòng)脈進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)初步試用效果良好，值得推廣使用積累更多經(jīng)驗(yàn)。具體型號(hào)的選擇，普通身高的患者使用SIM 3導(dǎo)管，回彎部分稍長，在左鎖骨下動(dòng)脈中進(jìn)入更深，其開口更接近LIMA開口，造影效果更理想，對(duì)于身高較矮的患者，SIM 2導(dǎo)管足以完成造影。

導(dǎo)管消耗方面，經(jīng)股動(dòng)脈與左橈動(dòng)脈入徑行冠狀動(dòng)脈及橋血管造影通常需要JR及JL兩根導(dǎo)管，而右橈動(dòng)脈入徑通常也僅需要TIG與SIM兩根導(dǎo)管便可完成，與其他兩種入徑比較并未增加造影導(dǎo)管的消耗數(shù)量，且操作簡單，同樣能夠迅速、順利完成。

總之，經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑應(yīng)用SIM造影導(dǎo)管行LIMA橋血管造影是一種安全、可行的方法，特別對(duì)于左橈動(dòng)脈狹窄、閉塞、造瘺術(shù)后或是不能接受股動(dòng)脈入徑行血管造影的患者，此方法可作為一種新的嘗試。