韓詠 李俊杰 王樹(shù)水 張智偉 錢(qián)明陽(yáng) 謝育梅

自2 0 0 2 年A m p l t z e r 膜周部室間隔缺損（perimembranous ventricular septal defect，PMVSD）封堵器問(wèn)世以后［1］，PMVSD介入治療得到了飛速發(fā)展。我國(guó)在引進(jìn)Ampltzer PMVSD封堵器的基礎(chǔ)上，對(duì)其單一形狀的設(shè)計(jì)進(jìn)行了改進(jìn)，研發(fā)出了多種類型的封堵器［2-3］。目前我國(guó)是世界上擁有PMVSD介入治療病例最多的國(guó)家。但隨著臨床應(yīng)用例數(shù)的逐年增加，各種并發(fā)癥亦逐漸顯現(xiàn)出來(lái)，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥可能給患者帶來(lái)極大的危害?，F(xiàn)收集廣東省人民醫(yī)院2011年1月至2016年12月PMVSD介入治療患者資料，統(tǒng)計(jì)各種并發(fā)癥的發(fā)生率、類型特征，并且分析與各種早期并發(fā)癥有關(guān)的危險(xiǎn)因素，旨在進(jìn)一步提高介入治療成功率和降低并發(fā)癥的發(fā)生率，增加PMVSD介入治療的安全性。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究，納入2011年1月至2016年12月在廣東省人民醫(yī)院接受室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）介入治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖確診為PMVSD［3-4］；（2）年齡≥2歲，體重≥10 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）VSD患者合并有其他心血管畸形者；（2）病歷資料不完整者。本研究獲得廣東省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

收集患者的基本信息（體重、性別），超聲心動(dòng)圖資料（VSD直徑、VSD類型），術(shù)中資料（封堵器大小、封堵器類型、手術(shù)時(shí)間、是否合并肺動(dòng)脈高壓）；術(shù)后隨訪的資料，如有無(wú)殘余分流和心律失常等。篩選出年齡、性別、體重、VSD直徑、VSD類型（膜部瘤和非膜部瘤）、封堵器大小、手術(shù)時(shí)間及是否合并肺動(dòng)脈高壓共8個(gè)因素作為引起早期并發(fā)癥的可能因素。

收集PMVSD介入治療早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，包括心律失常、三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）及主動(dòng)脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）。早期并發(fā)癥定義為術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥。晚期并發(fā)癥定義為術(shù)后1個(gè)月后新出現(xiàn)的并發(fā)癥。嚴(yán)重并發(fā)癥定義為死亡或因各種原因需緊急外科手術(shù)或其他措施干預(yù)的情況，包括房室傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支并左前分支傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重TR及AR等。輕微并發(fā)癥定義為一過(guò)性或無(wú)需內(nèi)、外科特別干預(yù)的情況。將1288例患者按照有無(wú)早期并發(fā)癥分成有并發(fā)癥組（148例）和無(wú)并發(fā)癥組（1140例）進(jìn)行單因素分析和多因素logistic回歸分析，查找影響早期并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。并且，再次將患者按照有無(wú)心律失常分為有心律失常組（85例）和無(wú)心律失常組（1203例），按照有無(wú)TR分為有TR組（36例）和無(wú)TR組（1252例），按照有無(wú)AR分為有AR組（20例）和AR組（1268例），分別再進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布連續(xù)性資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，非正態(tài)分布連續(xù)性資料用中位數(shù)與四分位數(shù)間距描述；組間差異性比較采用成組資料t檢驗(yàn)（方差齊）或校正t檢驗(yàn)（方差不齊），非正態(tài)分布資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。離散型資料用率描述，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以是否出現(xiàn)早期并發(fā)癥、心律失常、TR及AR作為因變量，以前述8種可能因素為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，自變量進(jìn)入模型的標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05，剔出模型的標(biāo)準(zhǔn)為P＞0.10。所有假設(shè)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 患者的基本特征

研究期間共有1325例患者擬進(jìn)行介入治療，其中1288例成功置入封堵器，技術(shù)成功率97.2%。1288例中，男635例（49.3%），女653例（50.7%），中位年齡6.2（4.0，9.0）歲，體重15.1（9.0，59.0）kg。合并膜部瘤549例（42.6%），合并肺動(dòng)脈高壓184例（14.3%）。VSD直徑2～12（4.9±3.1）mm，封堵器直徑4～12（7.6±3.3）mm。封堵器類型分別為偏心型143例（11.1%）、對(duì)稱型994例（77.2%）、小腰大邊151例 （11.7%）。手術(shù)時(shí)間30～210（62.4±26.8）min。

2.2 患者早期并發(fā)癥發(fā)生情況

在完成的1288例VSD封堵術(shù)中，出現(xiàn)各類早期并發(fā)癥148例，總發(fā)生率為11.5%。按并發(fā)癥種類統(tǒng)計(jì)，心律失常85例（6.6%），AR 20例（1.6%），TR 36例（2.8%），其他并發(fā)癥7例（0.5%）。按并發(fā)癥程度統(tǒng)計(jì)：（1）嚴(yán)重并發(fā)癥31例（2.4%），包括：①機(jī)械性溶血2例，予糖皮質(zhì)激素、堿化尿液等處理后溶血消失；②封堵器脫落2例，其中術(shù)中脫落1例（脫落入肺動(dòng)脈），術(shù)后脫落1例（脫落入降主動(dòng)脈），該2例均成功經(jīng)導(dǎo)管取出，更換大型號(hào)的封堵器再次成功封堵VSD；③股動(dòng)脈血栓2例，經(jīng)尿激酶溶栓及肝素治療后恢復(fù)；④?chē)?yán)重心律失常21例，其中房室傳導(dǎo)阻滯13例（一度房室傳導(dǎo)阻滯7例，二度房室傳導(dǎo)阻滯1例，三度房室傳導(dǎo)阻滯5例）和完全性左束支傳導(dǎo)阻滯8例，21例心律失常均給予激素治療3～5 d，三度房室傳導(dǎo)阻滯植入臨時(shí)起搏器均恢復(fù)為竇性心律；完全性左束支傳導(dǎo)阻滯8例中2例恢復(fù)竇性心律，其余6例仍為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；⑤嚴(yán)重瓣膜并發(fā)癥4例［嚴(yán)重TR 2例，嚴(yán)重AR 1例，三尖瓣狹窄（tricuspid stenosis，TS）1例］，4例均行外科手術(shù)取出封堵器并修補(bǔ)VSD。（2）輕微并發(fā)癥117例（9.1%），包括右束支傳導(dǎo)阻滯64例（5.0%），輕度AR 19例（1.5%），輕度TR 34例（2.6%），均無(wú)需特殊處理。

2.3 各組并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

2.3.1 早期總并發(fā)癥 logistic單因素回歸分析顯示：手術(shù)時(shí)間、封堵器直徑與術(shù)后早期并發(fā)癥相關(guān)（表1）。進(jìn)一步行l(wèi)ogistic多因素回歸分析顯示：手術(shù)時(shí)間（OR 1.025，95%CI 1.012～1.038，P＜0.001）、封堵器直徑（OR 1.225，95%CI 1.102～1.361，P＜0.001）、年齡（OR 0.532，95%CI 0.356～0.793，P=0.002）是封堵術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表1）。

2.3.2 心律失常 logistic單因素回歸分析顯示：手術(shù)時(shí)間、封堵器直徑以及是否合并肺動(dòng)脈高壓與術(shù)后心律失常相關(guān)（表2）。進(jìn)一步行l(wèi)ogistic多因素回歸分析顯示：封堵器直徑（ OR 1.224，95%CI 1.068～1.404，P=0.004）和合并肺動(dòng)脈高壓（OR 0.183，95%CI 0.074～0.456，P＜0.001）是術(shù)后心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表2）。

表1 影響早期并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的logistic 回歸分析結(jié)果

2.3.3 術(shù)后TR logistic單因素回歸分析顯示：手術(shù)時(shí)間、VSD直徑與術(shù)后TR相關(guān)（表2）。進(jìn)一步行l(wèi)ogistic多因素回歸分析顯示：手術(shù)時(shí)間（OR 1.041，95%CI 1.022～1.060，P＜0.001）和VSD直徑（OR 1.436，95%CI 1.192～1.730，P＜0.001） 為術(shù)后TR發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表2）。

2.3.4 術(shù)后AR logistic單因素回歸分析顯示：手術(shù)時(shí)間、封堵器直徑與術(shù)后AR相關(guān)（表2）。進(jìn)一步行l(wèi)ogistic多因素回歸分析顯示：手術(shù)時(shí)間（OR 1.042，95%CI 1.005～1.081，P=0.025）是術(shù)后AR發(fā)生的危險(xiǎn)因素（表2）。

2.4 患者晚期并發(fā)癥發(fā)生情況

中位隨訪時(shí)間22（1，60）個(gè)月，隨訪期間新發(fā)生各類并發(fā)癥（晚期并發(fā)癥）共20例，包括三度房室傳導(dǎo)阻滯2例，一度房室傳導(dǎo)阻滯和二度房室傳導(dǎo)阻滯各1例，右束支傳導(dǎo)阻滯9例，輕度AR 3例，輕度TR 4例，除三度房室傳導(dǎo)阻滯者植入永久起搏器外，其余患者無(wú)需藥物或外科處理。

原有的8例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者中，有2例隨訪中（1例隨訪至11個(gè)月，1例隨訪至22個(gè)月）逐漸出現(xiàn)左心室擴(kuò)大及心功能不全，均給予心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy， CRT），1例心功能改善，但另1例仍死于嚴(yán)重心功能不全；其余6例完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者無(wú)心臟擴(kuò)大表現(xiàn)，仍在隨訪中。原有的19例輕度AR患者隨訪中無(wú)加重趨勢(shì)；34例輕度TR患者中，2例演變?yōu)橹卸?，其余仍為輕度。

3討論

文獻(xiàn)報(bào)道，PMVSD介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率0～15%［5-9］。2007年一項(xiàng)歐洲多中心登記結(jié)果顯示，總并發(fā)癥發(fā)生率12.5%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率6.5%［10］。本研究結(jié)果總并發(fā)癥發(fā)生率為11.5%，嚴(yán)重并發(fā)癥僅為2.4%，明顯低于歐洲報(bào)道的結(jié)果。歐洲登記研究中，患者年齡和體重是影響早期并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。而本研究logistic多因素分析的結(jié)果均顯示早期并發(fā)癥的發(fā)生與年齡、手術(shù)時(shí)間和封堵器直徑有關(guān)，年齡越小、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、使用的封堵器直徑越大，則并發(fā)癥發(fā)生的概率越高，而體重并不是影響并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果提示，選擇年齡大的患者、熟練操作技術(shù)、降低手術(shù)時(shí)間、避免使用直徑過(guò)大封堵器可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。從本研究并發(fā)癥的種類看，最常見(jiàn)的是心律失常，其次是瓣膜并發(fā)癥和其他少見(jiàn)的并發(fā)癥。

PMVSD介入治療引起的心律失常是最令人關(guān)注的問(wèn)題，其中最嚴(yán)重的是房室傳導(dǎo)阻滯和完全性左束支傳導(dǎo)阻滯［11-12］。歐洲多中心登記研究中［10］，房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率較高，達(dá)到16例（3.7%），其中早期12例，遲發(fā)4例（最遲1例發(fā)生在術(shù)后18個(gè)月），均出現(xiàn)暈厥或明顯不適等癥狀，10例需要植入起搏器。本研究中房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率僅為1.0%，僅2例出現(xiàn)遲發(fā)型房室傳導(dǎo)阻滯，需要植入永久起搏器，大大低于歐洲及其他報(bào)道的結(jié)果?？赡茉蚴菤W洲登記研究中使用的封堵器主要是Amplatzer封堵器，而本研究中所使用的封堵器主要是國(guó)產(chǎn)封堵器，二者最大的不同在于形狀和腰部直徑：Amplatzer封堵器為偏心型，腰部直徑為1.5 mm；而國(guó)產(chǎn)封堵器為對(duì)稱型，腰部直徑為3.5 mm。偏心型封堵器有較長(zhǎng)的下緣和短的腰部，釋放后張力更大，更易擠壓傳導(dǎo)束，從而產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。國(guó)內(nèi)研究也表明，使用國(guó)產(chǎn)改良的對(duì)稱型封堵器，房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率明顯低于其他研究［3，13-14］。房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為建立軌道時(shí)對(duì)傳導(dǎo)束的損傷、封堵器對(duì)傳導(dǎo)束的擠壓磨損、心肌的水腫可能參與了房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生過(guò)程［15-18］。VSD封堵術(shù)后發(fā)生心律失常尤其是房室傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)因素并不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道傳導(dǎo)阻滯的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)間≥60 min、VSD直徑≥8 mm、封堵器直徑≥10 mm、pH≤7.5等，而年齡小、VSD類型和傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生亦密切相關(guān)［19］。本研究中l(wèi)ogistic多因素分析的結(jié)果顯示封堵器直徑和術(shù)前是否肺動(dòng)脈高壓是術(shù)后心律失常的影響因素，提示VSD直徑越大發(fā)生嚴(yán)重心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯的概率越高。VSD直徑越大，心內(nèi)分流量越大，易導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，對(duì)心肌的損傷嚴(yán)重，缺損邊沿更易形成纖維化及瘢痕組織，壓迫鄰近傳導(dǎo)束，從而促進(jìn)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。另外，從理論上講，對(duì)大的VSD必定選擇直徑大的封堵器，封堵器直徑越大，其下緣更易壓迫傳導(dǎo)束而引起傳導(dǎo)阻滯。因此，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇VSD介入治療的患者，尤其是對(duì)大的VSD進(jìn)行封堵時(shí)，應(yīng)高度警惕術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的可能，選擇適當(dāng)?shù)姆舛缕?，切忌主觀認(rèn)為較大的封堵器可減少其移位的可能性而盲目加大封堵器型號(hào)。對(duì)術(shù)中曾出現(xiàn)過(guò)以及術(shù)后出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯早期靜脈注射糖皮質(zhì)激素以減輕心肌組織的水腫，持續(xù)3～5 d，以預(yù)防傳導(dǎo)阻滯惡化或促進(jìn)傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)。三度房室傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)及早植入臨時(shí)起搏器。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯早期未得到太多關(guān)注，但近年來(lái)逐漸有引起左心室擴(kuò)大、心功能不全甚至死亡的報(bào)道。完全性左束支傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致左心室擴(kuò)大的機(jī)制主要是心室不同步運(yùn)動(dòng)［20］，其根本的原因是封堵器壓迫了左束支。本研究中8例患者出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，隨訪中2例出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，其中1例死亡。出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯該如何處理尚有爭(zhēng)議，盡管CRT可以改善心室的不同步運(yùn)動(dòng)，但仍主張盡早取出封堵器以徹底解除其對(duì)左束支的壓迫。

表2 影響心律失常、三尖瓣反流及主動(dòng)脈瓣反流因素的logistic 回歸分析結(jié)果

主動(dòng)脈瓣功能受損是PMVSD介入治療需要關(guān)注的重要并發(fā)癥。本研究中術(shù)后AR 20例，多數(shù)為少量反流，僅1例需要取出外科封堵器，隨訪中3例出現(xiàn)反流，無(wú)需處理。VSD封堵術(shù)所致的AR主要有兩方面的原因，一是術(shù)中導(dǎo)絲或輸送長(zhǎng)鞘損傷了主動(dòng)脈瓣，另一是封堵器釋放后影響了主動(dòng)脈瓣啟閉。logistic多因素回歸分析顯示手術(shù)時(shí)間是術(shù)后發(fā)生AR的危險(xiǎn)因素，提示手術(shù)操作時(shí)間越長(zhǎng)，可能越易引起主動(dòng)脈瓣的損傷，因此術(shù)中探查VSD時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，遞送長(zhǎng)鞘通過(guò)主動(dòng)脈瓣時(shí)切忌使用暴力，盡量減少手術(shù)操作的時(shí)間。

對(duì)三尖瓣功能的影響包括TR和TS，可能的原因是建立軌道時(shí)損傷到了三尖瓣及其腱索，或封堵器放置后影響到了三尖瓣的功能［21］。本研究中絕大多數(shù)為少量反流，無(wú)需處理，僅2例患者建立軌道時(shí)阻力明顯，術(shù)后超聲心動(dòng)圖提示三尖瓣檢索斷裂，造成大量反流，急診外科手術(shù)取出封堵器，修補(bǔ)VSD并進(jìn)行三尖瓣整形。1例患者出現(xiàn)了TS，次日外科手術(shù)取出封堵器后恢復(fù)，術(shù)中證實(shí)為封堵器纏繞了前瓣腱索，從而造成了狹窄。logistic多因素回歸分析顯示，手術(shù)時(shí)間和VSD直徑為術(shù)后三尖瓣反流發(fā)生與否的危險(xiǎn)因素，因此建立軌道時(shí)應(yīng)注意辨別導(dǎo)絲有無(wú)穿過(guò)腱索，若軌道導(dǎo)絲呈明顯弧度或輸送長(zhǎng)鞘沿導(dǎo)絲遞送時(shí)打彎、不順暢，多半為導(dǎo)絲穿過(guò)腱索，應(yīng)撤除導(dǎo)絲重新建立軌道。盡量減少手術(shù)時(shí)間，同時(shí)避免選擇直徑過(guò)大的封堵器，以免封堵器右心室盤(pán)面影響到三尖瓣啟閉的功能。

綜上，PMVSD介入治療并發(fā)癥主要以輕微并發(fā)癥為主，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，是一種相對(duì)安全的治療方法。嚴(yán)格把握適應(yīng)證和規(guī)范操作可降低早期并發(fā)癥的發(fā)生，晚期并發(fā)癥的情況需進(jìn)行長(zhǎng)期嚴(yán)格的隨訪。