張曉宇 謝招虎 張麗萍 李兆福

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎是臨床常見(jiàn)風(fēng)濕病，疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是其主要癥狀，尋求緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量的治療方法是本病研究的重點(diǎn)。通過(guò)總結(jié)近年發(fā)表的針刀治療強(qiáng)直性脊柱炎的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針刀單用或配合中藥、西藥、針灸、推拿、牽引等方法綜合治療，能明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善腰椎、胸廓、頸椎等活動(dòng)度，對(duì)降低紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)也有明顯的作用。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性;針刀;研究進(jìn)展;綜述

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以中軸關(guān)節(jié)受累為主，同時(shí)可伴有外周關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外組織受累的一種慢性自身炎癥性疾病[1]。AS男性多發(fā)，大多40歲前發(fā)病，男女發(fā)病比例約為2∶1～3∶1，我國(guó)發(fā)病率為0.3%左右[2]。本病病理改變以肌腱、韌帶等附著于關(guān)節(jié)部位的非特異性炎癥、纖維化甚至骨化為主。本病臨床常因附著點(diǎn)炎出現(xiàn)腰背部疼痛、晨僵，髖、膝、踝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，可表現(xiàn)為不同程度的骶髂關(guān)節(jié)壓痛，脊柱、胸廓活動(dòng)受限等，甚者有關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形和致殘風(fēng)險(xiǎn)。西醫(yī)治療本病可通過(guò)非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑等緩解疼痛，抑制炎癥，阻止病情發(fā)展[2]，但對(duì)于改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度效果欠佳，長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)明顯。本病屬中醫(yī)學(xué)“腰痹”“竹節(jié)風(fēng)”“督脈痹”“龜背風(fēng)”等范疇，現(xiàn)多統(tǒng)一為“大僂”病名[3]。針刀作為在中醫(yī)理論指導(dǎo)下發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的治療手段，可通過(guò)松解疏通粘連、攣縮、鈣化的肌肉韌帶等改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，取得顯著的治療效果，現(xiàn)將相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 針刀治療AS的針刀醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

針刀醫(yī)學(xué)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下吸收西醫(yī)解剖學(xué)、病理生理學(xué)等相關(guān)知識(shí)發(fā)展起來(lái)的一門(mén)中醫(yī)新學(xué)科[4]。根據(jù)針刀醫(yī)學(xué)慢性軟組織損傷病因、病理學(xué)理論及人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)理論，AS是機(jī)體在多種因素作用下出現(xiàn)軟組織的粘連、瘢痕、攣縮，甚至硬化、骨化，進(jìn)一步引起脊柱弓弦力學(xué)系統(tǒng)及四肢弓弦力學(xué)系統(tǒng)的平衡失調(diào)而導(dǎo)致的疾病。通過(guò)針刀松解受損關(guān)節(jié)局部軟組織的粘連、瘢痕，能不同程度恢復(fù)弓弦力學(xué)系統(tǒng)的應(yīng)力平衡，從而改善肢體活動(dòng)功能[5]。

從中醫(yī)角度而言，針刀醫(yī)學(xué)吸收了經(jīng)絡(luò)理論的學(xué)術(shù)思想，并從電生理角度對(duì)其實(shí)質(zhì)提出新的認(rèn)識(shí)。針刀作用于人體有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血等功效[5]，通過(guò)調(diào)節(jié)疏通督脈，起到治療大僂的作用。其用于頑固性疼痛及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的治療，?？扇〉脻M(mǎn)意療效。針對(duì)AS“督脈經(jīng)絡(luò)氣血不通，脊柱關(guān)節(jié)筋骨不榮”的病機(jī)關(guān)鍵[6]，針刀治療可以達(dá)到“針刺腧穴，疏通經(jīng)絡(luò);刀切經(jīng)筋，松筋利節(jié)”的功效。治療位點(diǎn)多從督脈、足少陰腎經(jīng)、足少陰經(jīng)筋、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足太陽(yáng)經(jīng)筋、足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)選取[7-8]。根據(jù)患者發(fā)病部位的不同，治療點(diǎn)的選取也各有側(cè)重，肌腱附著點(diǎn)炎處，即阿是穴是治療的常用位點(diǎn)，督脈及兩旁?shī)A脊穴也常作為主要治療點(diǎn)[9-10]。

2 針刀治療AS的西醫(yī)機(jī)制

針刀治療AS尚無(wú)完整明確的機(jī)制闡述，從現(xiàn)有的研究中發(fā)現(xiàn)，針刀通過(guò)松解脊柱兩側(cè)骨突及病變部位上粘連攣縮的肌肉及肌腱附著點(diǎn)，破壞鈣化僵硬的關(guān)節(jié)囊，使局部張力增高的軟組織減壓，改善軟組織局部血液循環(huán)，消散局部累積的代謝產(chǎn)物，加快炎癥吸收，恢復(fù)軟組織活動(dòng)功能，解除小關(guān)節(jié)的固定及內(nèi)臟神經(jīng)卡壓，從而起到抗炎鎮(zhèn)痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能等作用[11-12]。在分子機(jī)制方面，AS慢性炎癥與白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-6、IL-12等及其相關(guān)的炎癥信號(hào)通路如IL-23/IL-17炎癥軸相關(guān)[13-14]，受骨代謝相關(guān)細(xì)胞因子、趨化因子、TNF-α、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等多種細(xì)胞因子的影響[15-16]。初步研究證實(shí)，針刀治療AS可明顯降低患者體內(nèi)的P物質(zhì)、IL-6、IL-2和TNF-α多種因子[17]，但其深層次的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

3 針刀治療的臨床應(yīng)用

3.1 單用針刀治療 單用針刀對(duì)相關(guān)經(jīng)絡(luò)循行路徑上的壓痛點(diǎn)進(jìn)行松解治療AS，能明顯減輕疼痛，改善運(yùn)動(dòng)功能[8]，在一項(xiàng)對(duì)比CT引導(dǎo)下針刀松解術(shù)、射頻熱凝術(shù)、關(guān)節(jié)腔局部注射治療3種方法的臨床試驗(yàn)中，AS中期患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，針刀松解在視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)（BASDAI）、強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）和加拿大脊柱骨關(guān)節(jié)研究學(xué)會(huì)（SPARCC）評(píng)分等多項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)方面均明顯優(yōu)于后兩者[18]。師存?zhèn)19]對(duì)AS患者相關(guān)的棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肋橫突關(guān)節(jié)進(jìn)行針刀松解后，患者胸腰椎及胸廓的活動(dòng)度明顯改善。在X線(xiàn)定位下進(jìn)行棘間韌帶和椎旁小關(guān)節(jié)松解，治療40例脊柱骨突、椎旁小關(guān)節(jié)疼痛的AS緩解期患者，全部得到不同程度的緩解，有效率達(dá)100%[20]?？梢?jiàn)，不同的針刀松解方式對(duì)AS的治療都能在一定程度上改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕疼痛。結(jié)合X線(xiàn)、CT等可視化手段對(duì)治療點(diǎn)定位則有助于對(duì)病變部位的精確松解。

3.2 針刀聯(lián)合中藥 針刀配合中藥治療AS不僅能明顯緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，且對(duì)術(shù)后恢復(fù)、防止術(shù)后再次粘連有良好的效果。針刀配合五勞七傷中藥方治療AS髖關(guān)節(jié)病變，能從疼痛、功能、畸形及活動(dòng)度等方面改善病情，明顯降低VAS評(píng)分，提高Harris評(píng)分[21]。針刀配合強(qiáng)脊寧一號(hào)湯可以緩解肌腱端炎相關(guān)肌組織的攣縮，減輕肌內(nèi)壓，從而緩解癥狀、阻止韌帶鈣化，改善局部病理癥狀、減輕疼痛[22]。針刀配合二妙丸治療濕熱浸淫型AS，不僅能改善患者腰骶部疼痛，增加腰椎活動(dòng)度，減小枕墻距、指地距，還能明顯降低C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）等炎癥指標(biāo)[23]。針刀治療后，患者服用補(bǔ)腎強(qiáng)督方強(qiáng)督補(bǔ)腎、通絡(luò)祛寒，能明顯減輕術(shù)后疼痛，減少炎癥反應(yīng)[24]。

3.3 針刀聯(lián)合西藥 針刀治療AS多聯(lián)合非甾體抗炎藥（NSAIDs）和改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDS），相較于單用西藥治療，能從多方面改善患者病情。在沙利度胺片和雙氯芬酸鈉緩釋膠囊治療的基礎(chǔ)上，運(yùn)用疏筋解結(jié)針刀閉合松解術(shù)治療足太陽(yáng)經(jīng)筋、督脈上的筋結(jié)點(diǎn)，較對(duì)照組能明顯降低患者的BASDAI、BASFI評(píng)分[25]。用CT定位引導(dǎo)針刀進(jìn)針，直達(dá)骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行松解，不僅能明顯緩解骶髂關(guān)節(jié)的疼痛，且對(duì)其他部位的疼痛和僵硬也有一定幫助[26]。而相比CT定位，C型臂運(yùn)用于小針刀術(shù)中透視定位既增加了可操作性又減少了輻射量，且使部分病例達(dá)到了ASAS40和ASAS5/6標(biāo)準(zhǔn)的改善;但炎癥指標(biāo)的改善與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）[27]。針刀與生物制劑聯(lián)合治療AS，其療效也明顯優(yōu)于生物制劑單用[11，28]，說(shuō)明針刀聯(lián)合西藥治療本病有確切的療效，且優(yōu)于單用西藥治療。

3.4 針刀聯(lián)合其他療法 針刀也可以結(jié)合其他多種中醫(yī)及民族醫(yī)療法治療AS。土家醫(yī)酒火療法配合針刀治療AS也有獨(dú)特的療效。酒火療法以“趕寒、趕氣、活血止痛”為治則，具有溫通血脈、消寒散結(jié)等功效，配合針刀療法，其有效率可達(dá)94.44%[29]。針刀結(jié)合牽引療法在改善頸椎活動(dòng)度，降低ESR、CRP指標(biāo)方面較單用NSAIDs更優(yōu)[30];而結(jié)合中藥熏蒸能明顯提高針刀治療有效率，使之達(dá)85%[8];結(jié)合中藥外敷加NSAIDs口服，有效率可達(dá)96.9%[31]。針刀雖具有針刺的效應(yīng)，但在調(diào)氣方面針刺明顯優(yōu)于針刀，故針刀治療后加用針刺也能取得良效[32]。針刀與推拿均能直接作用于機(jī)體軟組織，可松解肌肉痙攣，柔化僵硬組織，兩者配合運(yùn)用于60例患者中，全部患者關(guān)節(jié)疼痛均得到緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)[10]?？梢?jiàn)針刀結(jié)合其他多種療法運(yùn)用于AS的治療，可明顯緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

4 小 結(jié)

現(xiàn)有的研究表明，針刀治療AS療效確切，能明顯改善患者肢體活動(dòng)功能，并在一定程度上抑制炎癥;配合中藥、推拿、功能鍛煉等治療手段，治療效果更優(yōu)，能極大程度改善患者生活質(zhì)量，減少或避免疾病后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾。由于針刀是基于中西醫(yī)結(jié)合形成的閉合性微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)口小、痛苦少、見(jiàn)效快、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等特點(diǎn)，利于臨床推廣。但目前對(duì)其研究仍然存在不足。首先，臨床研究顯示，針刀治療能對(duì)機(jī)體炎癥及免疫進(jìn)行干預(yù)，但其作用的免疫及分子機(jī)制未能充分揭示，難以獲得醫(yī)療界普遍的認(rèn)可;其次，規(guī)范的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不夠，研究結(jié)果大多可信度不高;最后，缺乏簡(jiǎn)潔易行、統(tǒng)一效優(yōu)的操作術(shù)式，針刀醫(yī)生治療本病時(shí)各憑經(jīng)驗(yàn)，治療效果參差不齊，影響其臨床推廣。

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收稿日期：2019-11-28;修回日期：2019-12-23