尹曉旭 江 鵬 嚴(yán)敏茹 林曉峰

胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)術(shù)后可產(chǎn)生中等以上疼痛，倘若術(shù)后疼痛控制不良，近期可能會嚴(yán)重影響患者通氣功能，導(dǎo)致肺不張、高碳酸血癥和肺部感染等，遠(yuǎn)期可發(fā)展成慢性疼痛。硬膜外神經(jīng)阻滯(TEA)長期以來被視為胸科手術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛應(yīng)用[1-2]。然而，TEA可阻滯雙側(cè)交感神經(jīng)，導(dǎo)致低血壓，因此，這可能要求限制硬膜外的給藥速率，并導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全[1]；TEA還存在全脊麻、穿刺部位血腫、置入管脫落、硬膜外腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險；此外，TEA對患者具有嚴(yán)格凝血功要求。近年來，隨著外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的發(fā)展，豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block，ESPB)被認(rèn)為是一種簡單、安全有效的鎮(zhèn)痛方式[3]，已經(jīng)有研究證實單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合患者靜脈自控鎮(zhèn)痛明顯優(yōu)于單純PCIA，可明顯降低術(shù)后疼痛評分和術(shù)后阿片類藥物的消耗[2,4]，但能否替代硬膜外鎮(zhèn)痛還需要更多的研究[2]。本研究秉承超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛方案的理念，將超聲引導(dǎo)下術(shù)前給予單次ESPB復(fù)合術(shù)后PCIA用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛，采取對照方法，觀察其與推薦量[5]的硬膜外鎮(zhèn)痛方法之間的鎮(zhèn)痛效果及副作用，現(xiàn)在報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年4月至2019年7月?lián)衿谥夤苋砺樽硐滦行厍荤R輔助肺癌根治術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；②年齡37～75歲；③體重45～86 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能嚴(yán)重異常；②穿刺部位有感染；③有脊柱病史；④有嚴(yán)重的心臟或肺部疾病；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全；⑥精神疾病；⑦藥物過敏或麻醉藥品依賴患者。隨機分為ESPB復(fù)合自控鎮(zhèn)痛泵組(EP組)、硬膜外鎮(zhèn)痛組(P組)，每組40例。2組患者年齡、身高、性別、ASA分級、手術(shù)時間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法

采用咪達(dá)唑侖-丙泊酚-舒芬太尼-順式阿曲庫銨靜脈快誘導(dǎo)的支氣管全身麻醉，采用丙泊酚-瑞芬太尼-順式阿曲庫銨維持麻醉，術(shù)中行有創(chuàng)動脈監(jiān)測及中心靜脈監(jiān)測。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

EP組患者：①麻醉前行豎脊肌平面阻滯：患者采取側(cè)臥位，超聲探頭正中掃描棘突，再向外移2 cm至T5橫突，平面外進針觸及T5橫突，注入0.4%羅哌卡因30 ml。②術(shù)后使用PCIA至術(shù)后48 h。PCIA的配方為舒芬太尼3 μg/kg+凱紛150 mg+托烷司瓊10 mg+0.9%NS稀釋至100 ml，負(fù)荷量5 ml，維持量1 ml/h，自控劑量2 ml/次，15 min鎖定。

P組患者：①麻醉前給予T6-7椎體間隙硬膜外穿刺并置入硬膜外導(dǎo)管，給予負(fù)荷量，術(shù)畢使用PCEA至術(shù)后48 h。②PCEA的配方為0.15%羅哌卡因+200 μg芬太尼+0.9%NS稀釋至100 ml，負(fù)荷量8 ml，維持量1 ml/h，自控劑量2 ml/次，15 min鎖定。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較2組術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h時靜息和咳嗽狀態(tài)下的NRS評分。②觀察2組術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h時血氧飽和度的數(shù)值。③觀察2組低血壓、尿潴留、惡心及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n，(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組NRS評分比較

2組患者術(shù)后1 h、6 h及24 h時間點靜息、咳嗽狀態(tài)下NRS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，EP組在術(shù)后12 h時間點靜息及咳嗽狀態(tài)下NRS評分高于P組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時間點靜息、咳嗽時NRS評分比較分)

2.2 2組SPO2比較

2組患者術(shù)后1 h、6 h及24 h時間點SPO2比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，EP組在術(shù)后12 h時間點SPO2數(shù)值低于P組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后不同時間點血氧飽和度比較

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

EP組低血壓發(fā)生率、尿潴留發(fā)生率均低于P組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；2組惡心、皮膚瘙癢發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

隨著超聲技術(shù)在麻醉科的逐漸普及使用，麻醉醫(yī)生對胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的使用有了更多的選擇，神經(jīng)阻滯是多模鎮(zhèn)痛重要的組成部分，胸部鎮(zhèn)痛的方法有，椎旁阻滯、豎棘肌平面阻滯、前鋸肌阻滯、后椎板阻滯、橫突中心阻滯、菱形-肋間-下鋸肌阻滯等，但各種神經(jīng)阻滯技術(shù)之間缺乏臨床比較證據(jù)。

目前廣泛認(rèn)為，椎體旁阻滯效果最好，甚至有報道[6]稱高于硬膜外鎮(zhèn)痛，但操作復(fù)雜、失敗率高，氣胸、血腫、神經(jīng)損傷率等并發(fā)癥多[7]。超聲引導(dǎo)下豎棘肌平面阻滯(ESPB)是近年來興起的一項鎮(zhèn)痛技術(shù)，具有顯著的操作簡單、安全性高的特點——超聲下肌肉層次和橫突影像學(xué)特征容易識別，注藥點不靠近重要血管、神經(jīng)和器官，因此可減輕神經(jīng)損傷，避免阻滯失敗，減少氣胸和血腫的出現(xiàn)[8]。Turbitt等[9]指出，從改善預(yù)后、增加患者的獲得感、減少差異等圍術(shù)期總體醫(yī)療效果進行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床挑選，把豎脊肌平面阻滯作為性價比最優(yōu)的A方案(唯一的基本方案)，普及、廣泛適用性強，更適合日常工作。

Forero等[10]首次報道在T5橫突水平將羅哌卡因注射到豎脊肌與椎體之間，藥物可以透過肋間內(nèi)、外肌肉，經(jīng)肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)腹側(cè)支、背側(cè)支而有效鎮(zhèn)痛，可對脊神經(jīng)進行有效阻滯而阻斷疼痛的傳遞，還可一定程度經(jīng)椎旁區(qū)域擴散而對內(nèi)臟痛進行抑制，可有效阻滯同側(cè)T3-T8脊神經(jīng)支配的區(qū)域，取得了胸科手術(shù)后滿意的鎮(zhèn)痛效果。有新鮮尸體通過解剖和核磁共振成像也證實[11]注射在豎脊肌的局麻藥通過橫突可以滲透到椎旁間隙，阻滯胸脊神經(jīng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

本鎮(zhèn)痛方案秉承超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛方案的理念，將超聲引導(dǎo)下術(shù)前給予單次ESPB復(fù)合術(shù)后PCIA用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛，以期待理論上可以提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。有研究報道稱[12]，30 ml 0.5%羅哌卡因可以獲得最廣范T2～T10的感覺阻斷。本研究顯示2組患者術(shù)后1 h、6 h及24 h時間點靜息、咳嗽狀態(tài)下NRS評分、SPO2比較無統(tǒng)計學(xué)差異，EP組在術(shù)后12 h時間點靜息及咳嗽狀態(tài)下NRS評分及SPO2高于P組(P<0.05)，說明術(shù)前超聲引導(dǎo)下ESPB復(fù)合術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛方案可以取得PCEA對胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)術(shù)后接近的靜息鎮(zhèn)痛效果。

疼痛會抑制患者的咳嗽和有效呼吸，肺部分泌物無法及時排除，增加肺部并發(fā)癥的發(fā)病率[6]。有研究通過術(shù)后胸部X片證實稱，相比較其它鎮(zhèn)痛方式，ESPB更能保護肺功能[12]。本研究進一步顯示，2組患者術(shù)后1 h、6 h及24 h時間點靜息、咳嗽狀態(tài)下NRS評分、SPO2比較無統(tǒng)計學(xué)差異，EP組在術(shù)后12 h時間點靜息及咳嗽狀態(tài)下NRS評分高于P組(P<0.05)，EP組在術(shù)后12 h時間點SPO2低于P組(P<0.05)，說明本鎮(zhèn)痛方案提供了硬膜外類似的滿意鎮(zhèn)痛和肺保護效果。

ESPB可以做到只阻滯一側(cè)脊髓神經(jīng)，相當(dāng)于單側(cè)硬膜外硬膜外鎮(zhèn)痛，可獲得單側(cè)條帶狀阻滯區(qū)域，不會引起劇烈的血流動力學(xué)改變[2,13]。本研究顯示，EP組低血壓的發(fā)生率低于P組(P<0.05)。

ESPB可選擇不同橫突水平，控制不同阻滯范圍，可滿足胸部不同手術(shù)創(chuàng)傷節(jié)段的鎮(zhèn)痛需求，有著較低的尿潴留發(fā)生率[2,13]。本研究顯示，EP組尿潴留的發(fā)生率低于P組(P<0.05)。

多模式鎮(zhèn)痛被廣泛推薦的鎮(zhèn)痛模式，可以有效避免一種鎮(zhèn)痛方式的副作用，本研究顯示，2組惡心、皮膚瘙癢發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，提示本鎮(zhèn)痛方案效果可以提供硬膜外鎮(zhèn)痛方式更好的患者體驗滿意度。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下單次ESPB復(fù)合PCIA的胸科手術(shù)鎮(zhèn)痛方案可取得接近PCEA的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)較少，可期望作為胸科手術(shù)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的一種替代方案。