張 浩 常建東 郭爭(zhēng)捷

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，約占上皮性惡性腫瘤的1%[1]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最常見(jiàn)部位是中央?yún)^(qū)，其次是同側(cè)頸側(cè)區(qū)，并且轉(zhuǎn)移部位可以是跳躍性的。現(xiàn)代研究表明甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素包括腫瘤甲狀腺外組織侵犯、腫瘤大小、腫瘤多灶性、腫瘤淋巴管侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等[2-3]。手術(shù)是甲狀腺癌的主要治療方式，手術(shù)對(duì)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃是否徹底是影響預(yù)后的重要因素[4]。不過(guò)頸淋巴結(jié)清掃范圍過(guò)大，可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率；而清掃范圍不足，患者術(shù)后容易復(fù)發(fā)，為此早期評(píng)估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有重要價(jià)值[5-6]。超聲是甲狀腺癌診斷最簡(jiǎn)便有效的影像學(xué)檢查方法，常規(guī)的超聲檢查就能幫助甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鑒別診斷，但是存在一定的假陽(yáng)性與假陰性[7]。超聲造影(CEUS，Contrast enhanced ultrasound)是將微泡造影劑經(jīng)外周靜脈注射后到達(dá)靶器官或靶組織，通過(guò)增強(qiáng)后散射、改變聲衰減等原理，提高超聲診斷的準(zhǔn)確定[8-9]。特別是實(shí)時(shí)超聲造影能動(dòng)態(tài)觀察病灶的微循環(huán)水平造影劑灌注全過(guò)程，利用不同組織之間的灌注時(shí)相差異提高診斷的敏感性，在惡性腫瘤中的應(yīng)用效果比較好[10-11]。本文具體探討甲狀腺癌超聲成像特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，以促進(jìn)早期檢出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年2月至2019年2月選擇在本院內(nèi)分泌外科接受診治的162例甲狀腺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：有完善的病歷資料；單側(cè)發(fā)病；獲得組織病理學(xué)與基因?qū)W檢測(cè)結(jié)果者，手術(shù)病理學(xué)確診為甲狀腺癌；全部行手術(shù)治療，手術(shù)包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，部分包括頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾因甲狀腺疾病行手術(shù)治療過(guò)的患者；合并有身體其他部位惡性腫瘤者；妊娠與哺乳期婦女；臨床資料缺乏者。

1.2 超聲成像方法

采用百勝 MyLab Twice超聲診斷儀，探頭型號(hào)LA523，頻率4～13 MHz?；颊哐雠P位，墊高頸部，充分暴露頸部，常規(guī)超聲檢查患者頸部各區(qū)淋巴結(jié)，確定病灶目標(biāo)，記錄病灶形態(tài)、暈環(huán)、鈣化、邊界、內(nèi)部回聲等情況。用第二代超聲微泡造影劑SonoVue(意大利Bracco公司，主要成分為六氟化硫微泡)，用前用0.9%的氯化鈉溶液5 ml溶解造影劑凍干粉。囑患者平靜呼吸后啟動(dòng)造影模式，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注SonoVue混懸液2.0 ml，繼之快速推注0.9%的氯化鈉溶液5 ml，持續(xù)觀察并動(dòng)態(tài)儲(chǔ)存造影圖像。造影參數(shù)：機(jī)械指數(shù)0.07，增益30%。

1.3 觀察指標(biāo)

繪制超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線，感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)為整個(gè)病灶，記錄造影劑的相關(guān)指標(biāo)等。包括峰值強(qiáng)度PI(%)(灌注峰值，與感興趣區(qū)內(nèi)的平均血容量呈正比)、AUC曲線下面積(1/s)(與感興趣區(qū)的平均血流量成正比)、達(dá)峰時(shí)間TP(ms)(病灶內(nèi)出現(xiàn)第一個(gè)造影劑微泡至到達(dá)灌注峰值的時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.00軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比、率等表示，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)與計(jì)量數(shù)據(jù)對(duì)比為卡方χ2分析與t檢驗(yàn)等，突變相關(guān)性分析采用多元二分類(lèi)Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

在162例甲狀腺癌患者中，術(shù)中病理學(xué)確診為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62例(轉(zhuǎn)移組)，轉(zhuǎn)移率為38.3%。

2.2 一般資料對(duì)比

轉(zhuǎn)移組患者的性別、年齡、發(fā)病位置、體重指數(shù)、病程、腫瘤直徑等與非轉(zhuǎn)移組患者對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.3 常規(guī)超聲特征對(duì)比

轉(zhuǎn)移組患者的超聲病灶形態(tài)、暈環(huán)、鈣化、邊界、內(nèi)部回聲等特征與非轉(zhuǎn)移組患者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組常規(guī)超聲特征對(duì)比/例

2.4 超聲造影指標(biāo)對(duì)比

轉(zhuǎn)移組患者的PI值高于非轉(zhuǎn)移組患者(P<0.05)，兩組TP與AUC值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組超聲造影指標(biāo)對(duì)比

2.5 相關(guān)性分析

在162例患者中，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為因變量，以臨床資料、超聲成像影像學(xué)資料作為自變量，多元二分類(lèi)Logistic回歸分析顯示鈣化、PI值、暈環(huán)為導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響分析

3 討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，近幾年在我國(guó)的發(fā)病率有顯著上升的趨勢(shì)[12]。甲狀腺癌的預(yù)后比較好，但其中仍有一部分患者會(huì)出現(xiàn)被膜外侵犯，容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移途徑主要是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在發(fā)病早期就可出現(xiàn)，特別是有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)侵犯的甲狀腺癌，頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也會(huì)顯著升高[13-14]。雖然頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響甲狀腺癌患者的生存期，但會(huì)增加患兒二次手術(shù)的幾率，加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者的生活質(zhì)量，為此早期鑒別頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況具有重要的價(jià)值[15]。

超聲檢查是目前甲狀腺癌最重要的檢查手段之一，具有重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)、快捷等優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查除了直接對(duì)頸部淋巴結(jié)情況進(jìn)行評(píng)估外，一些超聲特征可能是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[16-17]。本研究顯示在162例甲狀腺癌患者中，術(shù)中病理學(xué)確診為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移62例(轉(zhuǎn)移組)，轉(zhuǎn)移率為38.3%；轉(zhuǎn)移組患者的常規(guī)超聲病灶形態(tài)、暈環(huán)、鈣化、邊界、內(nèi)部回聲等特征與非轉(zhuǎn)移組患者對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究也顯示形態(tài)不規(guī)則、鈣化是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的有效診斷特征，但是判斷的敏感性與特異性有待提高[18-19]。

超聲造影的原理是通過(guò)外周靜脈注入微泡造影劑，使微泡懸浮于血液中，使所在部位回聲增強(qiáng)，增強(qiáng)了微泡的背向散射，增大血液與氣體的聲阻抗差，為此其能顯著增強(qiáng)腫瘤微血管的顯示，提高腫瘤的檢出率[20]。本研究顯示轉(zhuǎn)移組患者的PI值高于非轉(zhuǎn)移組患者，兩組TP與AUC值對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多元二分類(lèi)Logistic回歸分析顯示鈣化、PI、暈環(huán)為導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床研究也顯示，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)以及部分轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)的腫瘤組織，常呈低灌注，并可出現(xiàn)因壞死液化而導(dǎo)致的無(wú)灌注區(qū)[21-23]。本研究也有一定的不足，樣本的數(shù)量較少，一些超聲特征分類(lèi)上存在一定主觀性，甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)涉及到頸部各區(qū)域，但是清掃范圍可能存在漏項(xiàng)情況，將在下一步進(jìn)行深入分析。

總之，甲狀腺癌超聲成像特征尤其是超聲造影指標(biāo)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性是甲狀腺癌術(shù)前頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估的有效方法之一。