王春玲 黃文會(huì) 楊磊 高美珠 趙志源 趙帥 汪對(duì)

白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅 白銀730900

心房顫動(dòng)是一種隨年齡發(fā)病率逐漸增高的心律失常性疾病［1]。研究發(fā)現(xiàn)［2]，65 歲以上的老年群體中，心房顫動(dòng)的患病率為5%～10%。最常見的并發(fā)癥是卒中、栓塞或各類出血，抗凝治療是心房顫動(dòng)治療中降低其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最常用的治療方法之一［3]。華法林是目前心房顫動(dòng)治療中最常用的抗凝藥物，也是能夠明確改善心房顫動(dòng)引發(fā)腦卒中的有效藥物［4]。但是華法林抗凝藥物在臨床使用中也出現(xiàn)了一系列諸如抗凝率低，依從性低，抗凝強(qiáng)度低、治療窗窄、容易引發(fā)出血等問題。為此，本研究隨訪觀察了2018 年10月以來我院就診的持續(xù)性房顫同時(shí)口服華法林抗凝治療的120例患者，通過觀察持續(xù)性房顫患者服用華法林平均劑量、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）首次達(dá)標(biāo)天數(shù)、INR 首次達(dá)標(biāo)后監(jiān)測(cè)次數(shù)、INR 全程監(jiān)測(cè)頻次、華法林劑量調(diào)整原因、INR 達(dá)標(biāo)率及出血、缺血性腦卒中等不良反應(yīng)事件發(fā)生率及出血程度等，評(píng)價(jià)醫(yī)師告知聯(lián)合護(hù)師隨訪管理模式對(duì)持續(xù)性房顫患者服用華法林抗凝達(dá)標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10月至2019 年10月我院就診的持續(xù)性房顫并同時(shí)口服華法林抗凝治療的120例患者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。觀察組男性22例，女性38例，平均年齡（74.45±10.50）歲，合并高血壓48例，糖尿病7例，冠心病3例，肺炎1例，低蛋白血癥伴低鉀血癥1例；對(duì)照組男性25例，女性35例，平均年齡（78.58±7.81）歲，合并高血壓50例，糖尿病5例，冠心病2例，肺炎2例，低蛋白血癥伴低鉀血癥1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性房顫＞7d；②所有房顫病患者的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)（CHADS2-VASc）評(píng)分和抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED）評(píng)分均≥2分；③INR 院外監(jiān)測(cè)次數(shù)≥3 次者；④患者意識(shí)清楚，無精神疾病、交流障礙，愿意接受醫(yī)師告知聯(lián)合隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全患者；②血壓≥180/110mmHg 的嚴(yán)重高血壓患者；③其他原因?qū)е碌哪X血管事件史；④服用華法林藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組。在服用華法林期間，對(duì)照組患者每周監(jiān)測(cè)的INR 數(shù)值維持在1.8～3.0，1 次/周，連續(xù)兩周后將INR 數(shù)值的檢測(cè)調(diào)整為1 次/每月。自制宣傳冊(cè)上應(yīng)該寫清楚華法林的服藥時(shí)間、服藥方法、聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)、華法林可能引起的不良反應(yīng)及其不良反應(yīng)的預(yù)防等內(nèi)容，并建議應(yīng)該進(jìn)行定期的門診隨訪。隨訪過程中，每月觀察患者的華法林抗凝治療達(dá)標(biāo)情況，連續(xù)隨訪觀察1 年。在隨訪結(jié)束時(shí)，有2例發(fā)生顱內(nèi)出血，1例死亡，其余均完成隨訪。

1.3.2 觀察組。在上述常規(guī)診療基礎(chǔ)上采取醫(yī)師告知聯(lián)合隨訪管理干預(yù)，由1 名主任醫(yī)師和1 名主管護(hù)師組成觀察組，具體措施如下：①主任醫(yī)師在患者就診時(shí)，采用面對(duì)面交談方式，給患者詳細(xì)介紹華法林的服藥時(shí)間、服藥方法、聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)、華法林可能引起的不良反應(yīng)及其不良反應(yīng)的預(yù)防等內(nèi)容；②主管護(hù)師收集每位患者的一般資料、記錄每位患者的基礎(chǔ)病史、常用藥物、口服華法林抗凝藥的每次用量、每次就診時(shí)的INR 檢測(cè)結(jié)果及下次檢測(cè)INR 的預(yù)約時(shí)間，建立患者個(gè)人檔案，并與主任醫(yī)師隨時(shí)調(diào)整治療方案及康復(fù)計(jì)劃。②主管護(hù)師通過建立患者的微信群、QQ 群和電話等方式加強(qiáng)與患者之間的聯(lián)系，并通過微信群、QQ 群定期發(fā)送華法林的服藥時(shí)間、服藥方法、聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)、華法林可能引起的不良反應(yīng)及其不良反應(yīng)的預(yù)防等內(nèi)容，并及時(shí)提醒每位患者INR 的復(fù)查時(shí)間，無應(yīng)答時(shí)電話告知，同時(shí)建立在線咨詢服務(wù)通道；連續(xù)隨訪1 年，在隨訪期間，全部完成隨訪，無死亡病例出現(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 華法林服用劑量INR 監(jiān)測(cè)情況。在連續(xù)隨訪1年期間，記錄兩組持續(xù)性房顫患者服用華法林的劑量并計(jì)算其每周服用華法林的平均劑量、INR 首次達(dá)標(biāo)天數(shù)、INR 達(dá)標(biāo)所需監(jiān)測(cè)次數(shù)、INR 首次達(dá)標(biāo)后監(jiān)測(cè)次數(shù)和INR 全程監(jiān)測(cè)頻次等。

1.4.2 服用華法林的INR 值達(dá)標(biāo)率。追蹤記錄近1 年來每位患者的INR 檢測(cè)結(jié)果，判定其INR 值達(dá)標(biāo)率情況，判定標(biāo)準(zhǔn)如下：達(dá)標(biāo)為INR 值1.8～3.0，抗凝不足為INR 值＜1.8，抗凝過度為INR值＞3.0。

1.4.3 華法林的劑量調(diào)整原因。記錄連續(xù)隨訪1 年期間觀察組和對(duì)照組兩組持續(xù)性房顫患者因INR 過低或過高、出血、缺血性腦卒中、外出等原因調(diào)整藥物或者停藥情況。

1.4.4 服用華法林出現(xiàn)的出血和缺血性腦卒中等不良反應(yīng)發(fā)生。記錄連續(xù)隨訪1 年期間觀察組和對(duì)照組兩組患者出現(xiàn)的出血、缺血性卒中等并發(fā)癥。

1.4.5 服用華法林的出血程度。記錄連續(xù)隨訪1 年期間兩組患者的出血程度，其判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考文獻(xiàn)［5-7]，具體方法如下：以皮膚黏膜、牙齦、鼻等部位出血、血尿（鏡下或肉眼）及大便隱血（+或++），并通過減少華法林的服用劑量可緩解界定為輕度出血，以血腫或出血（皮下）、血尿（持續(xù)性）、大便隱血（+++或++++），并需要住院治療者界定為中度出血，以腦出血或其他臟器致命性出血需要輸血400ml 以上者界定為重度出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組華法林服用劑量及INR 監(jiān)測(cè)情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組服用華法林的每周平均劑量、INR首次達(dá)標(biāo)天數(shù)、INR 首次達(dá)標(biāo)后的監(jiān)測(cè)次數(shù)及全程監(jiān)測(cè)頻次均降低（P＜0.05）；兩組INR 達(dá)標(biāo)所需監(jiān)測(cè)次數(shù)及平均INR 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組持續(xù)性房顫患者華法林服用劑量及INR 監(jiān)測(cè)情況（±s）

表1 兩組持續(xù)性房顫患者華法林服用劑量及INR 監(jiān)測(cè)情況（±s）

組別 n 每周華法林平均劑量（mg）INR 首次達(dá)標(biāo)天數(shù)（d）INR 達(dá)標(biāo)所需監(jiān)測(cè)次數(shù)（次）INR 首次達(dá)標(biāo)后監(jiān)測(cè)次數(shù)（次）INR 全程監(jiān)測(cè)頻次（次） 平均INR 值對(duì)照組 60 18.96±8.41 8.58±1.93 3.60±0.63 12.33±1.86 20.92±1.88 2.27±0.38觀察組 60 12.57±3.33 6.09±1.70 3.54±0.64 10.45±1.97 17.09±2.02 1.99±0.48 t-2.432 -3.293 -1.663 -2.350 -4.685 -1.551 P 0.028 0.003 0.112 0.029 0.000 0.136

2.2 兩組隨訪期間INR 達(dá)標(biāo)情況比較 觀察組和對(duì)照組患者在服用華法林藥物的第1月、第2月、第5月、第8月、第10～12月INR 的達(dá)標(biāo)率上均存在顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組華法林劑量調(diào)整原因比較 INR值過低、過高、出血、缺血性腦卒中和外出是華法林劑量問題的常見原因。與對(duì)照組比較，觀察組調(diào)整華法林劑量的主要原因是INR 值過高、出血和缺血性腦卒中，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組INR 值過高、出血、缺血性腦卒中發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組出血程度比較 與對(duì)照組比較，觀察組輕度出血和中度出血的發(fā)生率均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

目前，在持續(xù)性房顫患者的藥物治療選擇上，歐美國家多采用口服華法林來進(jìn)行治療，療效確切。但由于華法林自身的治療窗狹窄、服藥過程中INR 的連續(xù)檢測(cè)、華法林各類出血及缺血性腦卒中等不良反應(yīng)事件的發(fā)生等原因，我國在華法林的臨床使用率上仍然較低［8]。另外，在持續(xù)性房顫的華法林口服治療中，主要是由醫(yī)生在患者就診時(shí)就華法林服藥劑量、服藥禁忌、服藥不良反應(yīng)及INR 的達(dá)標(biāo)檢測(cè)方法等給予指導(dǎo)作用，很難做到對(duì)連續(xù)1 年的追蹤治療與記錄。因此，如何在以醫(yī)師為主導(dǎo)的參與下，發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，提高華法林的臨床療效，降低其不良反應(yīng)事件的發(fā)生率是目前亟待解決的問題。

表2 兩組持續(xù)性房顫患者隨訪期間INR 達(dá)標(biāo)情況比較（例）

表3 兩組患者華法林劑量調(diào)整原因及不良反應(yīng)比較［例（%）]

表4 兩組持續(xù)性房顫患者口服華法林出血程度比較［例（%）]

對(duì)持續(xù)性房顫患者服用華法林抗凝治療過程中采用醫(yī)師告知聯(lián)合護(hù)士隨訪管理模式，以實(shí)現(xiàn)對(duì)持續(xù)性房顫患者全程干預(yù)和全方位防治的目的。有相關(guān)研究已經(jīng)表明，醫(yī)務(wù)人員的健康教育、護(hù)理干預(yù)及電話回訪不僅可以明顯提高房顫患者華法林抗凝治療的依從性，還可以顯著降低房顫患者在口服華法林的過程中缺血性腦卒中及抗凝治療導(dǎo)致的各類出血性不良反應(yīng)事件的發(fā)生率［9-10]。也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，我國房顫患者華法林抗凝治療率僅為2%，并在服用華法林過程中，多數(shù)患者沒有系統(tǒng)監(jiān)測(cè)INR 或INR 保持在無效的低水平［11]。本研究結(jié)果表明，在持續(xù)性房顫患者口服華法林抗凝治療過程中應(yīng)用醫(yī)師告知聯(lián)合護(hù)師隨訪管理模式，有效地提高了華法林INR 檢測(cè)達(dá)標(biāo)率、降低了口服華法林抗凝治療過程中的不良反應(yīng)事件發(fā)生率。醫(yī)師告知聯(lián)合護(hù)師隨訪管理模式的建立，有效地加強(qiáng)了專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在抗凝過程中及時(shí)的介入干預(yù)，提高了病人抗凝治療的依從性及治療效果。