牛科 劉姍姍 范曉軍 陳思源 彭俊杰 王繼兵

急性閉角型青光眼(acute angle closure glaucoma,AACG)是我國(guó)較常見(jiàn)的一種青光眼類型。在臨床工作中，部分AACG患者在散瞳后或白內(nèi)障手術(shù)中常出現(xiàn)懸韌帶松弛[1]。近年來(lái)，超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入+房角分離手術(shù)已成為AACG患者的主要選擇[2]，但合并懸韌帶松弛相對(duì)會(huì)加大手術(shù)難度，增加術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而影響視覺(jué)質(zhì)量。我們使用眼內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)，在合并懸韌帶松弛AACG患者囊袋內(nèi)植入不同尺寸囊袋張力環(huán)(capsular tension ring,CTR)后兩端的睫狀突數(shù)量相差較大，提示不同尺寸CTR在囊袋內(nèi)所起的支撐作用不同。本研究探討植入不同尺寸CTR對(duì)合并懸韌帶松弛AACG患者術(shù)后療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料和分組該研究為前瞻性研究。選取2018年1月至12月就診于濰坊眼科醫(yī)院的AACG患者34例(40眼)；其中男15例(16眼)，女19例(24眼)，年齡(61±16)歲；所有患者術(shù)前或術(shù)中均發(fā)現(xiàn)患眼有晶狀體懸韌帶松弛出現(xiàn)，晶狀體核硬度 1～3級(jí)(Emery-Little分級(jí)法)。所有患者均行超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入+房角分離手術(shù)，隨機(jī)選取20眼植入大尺寸CTR(13 mm×11 mm)，作為大尺寸組；20眼植入小尺寸CTR(12 mm×10 mm)，作為小尺寸組。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并備案。

1.2 患者診斷、排除及入選標(biāo)準(zhǔn)AACG診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)青光眼發(fā)作時(shí)眼壓≥35 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(2)雙眼具有前房淺、房角窄等特征；(3)至少出現(xiàn)下列1種癥狀：眼球或眼眶脹痛、半側(cè)頭痛、視力下降、惡心、嘔吐；(4)結(jié)膜充血或混合性充血，角膜上皮霧狀水腫，瞳孔中等程度散大固定，青光眼斑，虹膜階段性萎縮。AACG排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他可引起閉角型青光眼的繼發(fā)性因素，如虹膜新生血管和前葡萄膜炎；(2)眼部外傷史和眼內(nèi)手術(shù)史。合并懸韌帶松弛AACG患者入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊前囊膜明顯皺褶，超聲乳化過(guò)程中囊膜明顯不穩(wěn)定；(2)UBM檢查排除懸韌帶斷裂、晶狀體偏位及脫位。

術(shù)前所有患者均進(jìn)行全面的眼科檢查，包括視力、屈光狀態(tài)、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查、眼科A超或B超檢查、UBM檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、人工晶狀體-Master檢查。所有患者的眼壓均在藥物或前房穿刺控制合適后進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法所有患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備以及表面麻醉，于右眼顳上方、左眼鼻上方用2.2 mm角膜穿刺刀做 2.2 mm透明角膜切口。在前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，于右眼上方、左眼下方用 15°角膜穿刺刀做 0.5 mm透明角膜輔助切口。采用微切口撕囊鑷行直徑約為5.5 mm 連續(xù)環(huán)行撕囊，使用生理鹽水進(jìn)行水分離，使用美國(guó)Alcon公司生產(chǎn)的Infinity超聲乳化儀行2.2 mm同軸超聲乳化，將超聲乳化針頭通過(guò)第1個(gè)直徑2.2 mm的切口插入前房，采用直接攔截劈核技術(shù)分裂晶狀體核。然后，采用劈核法將剩余的核分為3～4塊，依次乳化吸出，清除核碎塊及硬皮質(zhì)，并用同軸注吸器抽吸剩余皮質(zhì)，于囊袋以及前房?jī)?nèi)注入黏彈劑。將印度Freedom公司生產(chǎn)的CTR植入晶狀體囊袋內(nèi)并調(diào)至位正，使用推注器將相同型號(hào)人工晶狀體植入到囊袋內(nèi)，并調(diào)整好人工晶狀體的位置，吸除黏彈劑，用內(nèi)窺鏡觀察CTR兩端的距離(以相隔睫狀突數(shù)量表示)。

1.4 隨訪觀察術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，觀察各組患者術(shù)后最佳矯正視力、眼壓、有效晶狀體位置(人工晶狀體傾斜度和偏中心距離)、CTR直徑、后囊膜平整程度、撕囊口形狀以及是否發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障等。采用UBM測(cè)量CTR直徑，分析CTR對(duì)囊袋支撐所起的作用。采用眼前段分析儀獲得Scheimpflug圖像，測(cè)量和客觀分析人工晶狀體的傾斜度和偏中心距離。通過(guò)測(cè)量全周Scheimpflug圖像的人工晶狀體光軸與視軸之間的角度，獲得人工晶狀體的傾斜度數(shù)；通過(guò)測(cè)量人工晶狀體頂點(diǎn)與視軸之間的距離，獲得人工晶狀體偏中心距離，各角度均作測(cè)量，以最大值作為最終值[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。術(shù)前和術(shù)后視力通過(guò)小數(shù)視力表測(cè)量，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，患者手術(shù)前后的最佳矯正視力、眼壓、人工晶狀體傾斜度和偏中心距離比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)。不同眼軸長(zhǎng)度對(duì)CTR直徑影響的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析均采用Pearson相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后兩組患者最佳矯正視力比較手術(shù)前后兩組患者最佳矯正視力結(jié)果見(jiàn)表1。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月兩組患者最佳矯正視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月最佳矯正視力均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表1 手術(shù)前后兩組患者最佳矯正視力

2.2 手術(shù)前后兩組患者眼壓比較手術(shù)前后兩組患者眼壓結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月兩組患者眼壓差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。兩組患者術(shù)后3個(gè)月眼壓均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。隨訪期間兩組患者均未見(jiàn)眼壓明顯波動(dòng)。

表2 手術(shù)前后兩組患者眼壓

2.3 兩組患者術(shù)后有效晶狀體位置比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月37眼人工晶狀體均保持正位，小尺寸組3眼發(fā)生輕度人工晶狀體偏位。兩組患者術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月人工晶狀體偏中心距離及傾斜度結(jié)果見(jiàn)表3。術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月大尺寸組人工晶狀體偏中心距離及傾斜度均小于小尺寸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間人工晶狀體偏中心距離和傾斜度

2.4 兩組患者術(shù)中CTR兩端睫狀突數(shù)量以及術(shù)后3個(gè)月CTR直徑與眼部其他指標(biāo)的相關(guān)性分析兩組患者術(shù)中CTR兩端睫狀突數(shù)量以及術(shù)后3個(gè)月CTR直徑與眼部其他指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果見(jiàn)表4。兩組患者術(shù)中CTR兩端睫狀突數(shù)量和術(shù)后3個(gè)月CTR直徑均與眼軸長(zhǎng)度和白到白距離均呈顯著正相關(guān)(均為P<0.05)；與中央前房深度、晶狀體厚度、角膜曲率均不相關(guān)(均為P>0.05)。

2.5 兩組中不同眼軸長(zhǎng)度患者術(shù)后3個(gè)月CTR直徑比較兩組中不同眼軸長(zhǎng)度患者術(shù)后3個(gè)月CTR直徑結(jié)果見(jiàn)表5。眼軸長(zhǎng)度>23.00 mm為長(zhǎng)眼軸組，眼軸長(zhǎng)度≤23.00 mm為短眼軸組。大尺寸組長(zhǎng)眼軸患者8眼，短眼軸患者12眼；小尺寸組長(zhǎng)眼軸患者10眼，短眼軸患者10眼。小尺寸組長(zhǎng)眼軸患者CTR直徑大于短眼軸患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)中CTR兩端睫狀突數(shù)量、術(shù)后3個(gè)月CTR直徑與眼部其他指標(biāo)相關(guān)性

表5 兩組中不同眼軸長(zhǎng)度患者術(shù)后3個(gè)月CTR直徑

2.6 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥兩組患者均順利植入人工晶狀體和CTR，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后觀察無(wú)明顯角膜水腫、葡萄膜炎等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)2眼(大尺寸組、小尺寸組各1眼)有輕度后囊膜混濁。術(shù)后3個(gè)月小尺寸組9眼出現(xiàn)后囊膜皺褶，其中3眼發(fā)生撕囊口形狀改變。

3 討論

有研究認(rèn)為懸韌帶的斷裂或松弛是導(dǎo)致晶狀體虹膜隔前移，造成阻滯型青光眼的主要原因[4-5]，但目前尚未有研究能證明兩者的因果關(guān)系[6]。本研究納入的AACG患者術(shù)前UBM顯示均有不同程度的懸韌帶松弛，在撕囊過(guò)程中，撕囊鑷作用于前囊膜上，松弛的囊袋會(huì)出現(xiàn)明顯的皺褶，并有部分患者在超聲乳化過(guò)程中出現(xiàn)囊膜不穩(wěn)定的現(xiàn)象。近年來(lái)，CTR及其他囊內(nèi)支撐裝置(MCTR、CTS等)為合并晶狀體懸韌帶松弛或斷裂伴有晶狀體脫位的患者提供了一種治療保障，增加了手術(shù)的安全性，可以減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。目前應(yīng)用最廣泛的CTR是一種聚甲基丙烯酸甲酯開環(huán)裝置，其末端帶有鈍頭孔眼，以便在植入過(guò)程中有更好的操作性,并且可以在白內(nèi)障手術(shù)任何期間插入CTR，以支撐囊袋，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。CTR可以長(zhǎng)期在囊袋內(nèi)釋放均勻的張力，以支撐松弛的懸韌帶，從而穩(wěn)定整個(gè)囊袋及人工晶狀體[8]。

CTR植入可以對(duì)囊袋起支撐作用，使人工晶狀體位置保持居中，對(duì)患者的屈光狀態(tài)有重要意義。Baumeister等[9]研究發(fā)現(xiàn)，人工晶狀體偏中心距離>1 mm，傾斜度>5°會(huì)引起近視飄移和斜向散光。在本研究中，兩組患者術(shù)后3個(gè)月37眼人工晶狀體均保持正位，小尺寸組3眼發(fā)生輕度人工晶狀體偏位。Lee等[10]對(duì)20例患者40眼隨訪2個(gè)月發(fā)現(xiàn)，每位患者在一眼中單純植入人工晶狀體，在另一眼中植入CTR和人工晶狀體，使用Scheimpflug圖像分析證實(shí)，人工晶狀體-CTR組較人工晶狀體組具有較低的人工晶狀體偏心率。同時(shí)Takimoto等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)白內(nèi)障手術(shù)期間需要CTR植入的眼與懸韌帶正常不需植入CTR的眼進(jìn)行比較時(shí)，人工晶狀體偏中心距離、傾斜度無(wú)顯著差異。

目前臨床中應(yīng)用的CTR尺寸較多，但眼科醫(yī)師們?cè)谶x擇CTR尺寸時(shí)存在一定的盲目性，大都根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，大尺寸組較小尺寸組人工晶狀體有較小的傾斜度及偏中心距離，說(shuō)明大尺寸CTR能較好地維持有效晶狀體位置。本研究結(jié)果顯示，睫狀突數(shù)量和術(shù)后3個(gè)月CTR直徑均與眼軸長(zhǎng)度及白到白距離的關(guān)系比較密切，這與之前的研究結(jié)果相一致[12-13]。在本研究中，我們對(duì)小尺寸組發(fā)生人工晶狀體偏位的3眼進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)他們同時(shí)有以下3個(gè)特征：(1)吸除黏彈劑后內(nèi)窺鏡下觀察到CTR兩端睫狀突數(shù)量多達(dá)6個(gè)以上；(2)術(shù)后CTR直徑均>11.80 mm；(3)眼軸長(zhǎng)度均>23.00 mm，這可能是由于眼軸過(guò)長(zhǎng)影響了CTR支撐性。我們建議眼軸長(zhǎng)度>23.00 mm合并懸韌帶松弛的AACG患者可以選擇較大尺寸的CTR，但這一結(jié)論還需加大樣本量來(lái)證實(shí)。

綜上所述，超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合人工晶狀體植入+房角分離手術(shù)植入CTR對(duì)合并懸韌帶松弛的AACG患者有較好的治療效果，眼軸長(zhǎng)度和白到白距離可以為選擇不同尺寸CTR提供參考依據(jù)，眼軸較長(zhǎng)(>23.00 mm)應(yīng)選擇相對(duì)較大尺寸CTR，這對(duì)人工晶狀體-囊袋復(fù)合體有較好的支撐穩(wěn)定作用。