尹麗嬌 龍 恒 余秀峰 張春雨 何喬晶 韓 琳 蘇友鳳

文山壯族苗族自治州皮膚病防治所，文山壯族苗族自治州皮膚病專科醫(yī)院，云南文山，663099

麻風是嚴重危害人民群眾健康的慢性傳染病，它的流行和傳播是一個地區(qū)貧窮落后的標志，目前在丘北縣仍是一個突出的公共衛(wèi)生問題和社會問題。丘北縣隸屬于云南省文山州，位于云南省東南部，地處滇東南巖溶山原丘陵地帶，地勢西南高，東北低，六詔山支系大總山縱橫全境。全縣總面積5038平方公里，下轄3個鎮(zhèn)9個鄉(xiāng)，常住人口為51.13萬人，少數(shù)民族人口占62.70%，其中苗族占27.38%，壯族占15.87%，其他少數(shù)民族占16.45%。全縣人均生產(chǎn)總值17020元，城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入實現(xiàn)28126元；農(nóng)村常住居民人均可支配收入實現(xiàn)10260元。云南省文山州丘北縣歷來是麻風流行最嚴重的地區(qū)[1]，截至2019年累計發(fā)現(xiàn)患者1885例，有治愈存活康復者667例，為更好的實現(xiàn)《全國消除麻風病危害規(guī)劃(2011-2020年)》終期評估目標，盡早達到消除麻風病危害的目標，更好的采取措施預防和控制其流行，對2010-2019年丘北縣麻風流行病學特征進行分析，總結(jié)麻風防治成果和經(jīng)驗，為今后制定麻風防治措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于全國麻風防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)、2010-2019年新(復)發(fā)麻風患者現(xiàn)場流行病學調(diào)查及各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))上報的麻風防治年度統(tǒng)計報表；人口資料來源于丘北縣統(tǒng)計局和丘北縣年度國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報。

1.2 診斷標準 麻風診斷、分型、延遲期、畸殘分級根據(jù)《麻風病診斷標準》(WS291-2018)1～25中的執(zhí)行。早期病例指病期較短(一般指1年以內(nèi))，且尚未發(fā)生畸殘或不可逆神經(jīng)損傷的新確診病例；晚期病例指病期較長(超過2年)，皮損廣泛或已發(fā)生畸殘和/或神經(jīng)損傷的新確診病例?！对颇鲜∠轱L病危害規(guī)劃(2011-2020年)》中將患病率大于5/105的稱為一類縣(市、區(qū))；患病率在1/105～5/105的稱為二類縣(市、區(qū))；患病率小于1/105的稱為三類縣(市、區(qū))。

1.3 被動發(fā)現(xiàn)與主動發(fā)現(xiàn)方式的定義 被動發(fā)現(xiàn)是指患者自己就醫(yī)或自己懷疑為麻風，要求診斷或其他人懷疑某某為麻風，并向醫(yī)療、麻防、防疫單位、普查組申報，而得到確診的麻風患者，包括皮膚科就診、報病、自報等方式；主動發(fā)現(xiàn)指麻風防治等單位通過組織深入各村各戶開展體檢調(diào)查工作，從而發(fā)現(xiàn)隱匿在健康人群中的麻風患者，包括接觸者檢查、線索調(diào)查、普查、疫點調(diào)查、團體調(diào)查等方式。

1.4 復發(fā)的定義與診斷 各型麻風患者在完成規(guī)定抗麻風治療療程后，顯示正常療效，并達到病情靜止或在達到臨床治愈標準后又出現(xiàn)新的麻風體征和癥狀者，稱之為復發(fā)[2]。診斷需滿足完成規(guī)定療程的抗麻風病治療，顯示正常療效，在達到臨床治愈后又出現(xiàn)臨床及細菌或組織病理學上疾病的再活動。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用率、構成比進行麻風流行特征的描述，采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 全縣新(復)發(fā)病例情況 2010-2019年丘北縣共新(復)發(fā)麻風病例138例，其中新發(fā)131例，復發(fā)7例(表1)。

表1 2010-2019年丘北縣麻風新(復)發(fā)病例情況

圖1 2010-2019年丘北縣麻風發(fā)現(xiàn)率和患病率

2.1.3 各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))新(復)發(fā)病例情況 丘北縣所轄12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，均分布有2010-2019年新(復)發(fā)麻風病例，天星鄉(xiāng)為分布最多的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，分布有29例，占21.01%，其次為雙龍營鎮(zhèn)，分布有16例，占11.59%，再次為樹皮鄉(xiāng)和官寨鄉(xiāng)，均分布有15例，占10.87%，是轄區(qū)內(nèi)傳統(tǒng)的麻風高發(fā)區(qū)，舍得及曰者鎮(zhèn)是近年來新發(fā)病例增加較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)(表2、圖2)。

圖2 2010-2019年丘北縣麻風新(復)發(fā)病例鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布圖

表2 2010-2019年丘北縣新(復)發(fā)麻風病例鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布情況

2.2 人間分布特征

2.2.1 年齡分布 138例患者中，0～14歲少年兒童11例，占7.97%，2010-2014年0～14歲少年兒童比為10%，2015-2019年0～14歲少年兒童比為5.17%，自2017年開始，無兒童病例，15～34歲年齡段病例最多，有77例，占55.80%，35～54歲35例，占25.36%，55歲及以上15例，占10.87%(表3)，年齡最小為6歲，最大為80歲，平均年齡為(31.46±2.75)歲。

表3 2010-2019年丘北縣新(復)發(fā)麻風病例年齡分布(例，%)

2.2.2 其他人間分布 138例患者中，男89例，女49例，分別占64.49%和35.51%，男女性別比例約為2∶1，病例構成在性別之間的差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=23.19,P<0.05)。農(nóng)民(含農(nóng)民工)112例，占81.16%，學生20例，占14.49%，其他6例，占4.35%。小學54例，占39.13%，初中40例，占28.99%，文盲或半文盲30例，占21.74%，高中7例，占5.07%，大學及以上6例，占4.35%，學齡前兒童1例，占0.72%，文化程度以初中及以下為主，共124例，比例高達89.86%。苗族74例，占53.62%，壯族44例，占31.88%，漢族13例，占9.42%，彝族7例，占5.07%。

2.3 疾病特征

2.3.1 臨床分型 138例新(復)發(fā)病例中多菌型83例，少菌型55例，其中TT12例，占8.70%，BT43例，占31.16%，BB7例，占5.07%，BL70例，占50.72%，LL6例，占4.35%，多菌型比(BB+BL+LL/總數(shù))為60.14%，2010-2014年多菌型比為60%，2015-2019年多菌型比為60.34%。

2.3.2 畸殘 131例新登記患者中，2級畸殘6例，占4.58%，其中5例均為長期外出州務工人員，只有1例未外出，0～14歲少年兒童無畸殘，138例患者在麻風聯(lián)合化療期間無新畸殘發(fā)生。

目前，我國城市軌道交通建設方興未艾，諸多城市如火如荼在繁華城區(qū)進行地鐵建設。由于城市道路兩側(cè)建筑物密集，既有交通走廊和城市空間有限，在城市地鐵建設中，經(jīng)常會出現(xiàn)規(guī)劃市政高架橋與規(guī)劃地鐵線路重合的情況。遇到這種情況時，常見的處理方式大致分為以下三種[3，5]：

2.3.3 傳染來源 138例新(復)發(fā)病例中傳染源明確的有86例，占62.32%，其中家內(nèi)感染73例，占52.90%，家外感染13例，占9.42%，另外52例傳染來源不明，占37.68%。2010-2019年有明顯傳染源的73例病例中，有4例是服用單劑量利福平后發(fā)病，其余69例未開展預防性服藥，其中有36例是在項目開始入組前就發(fā)病確診，有33例麻風患者的傳染源是在2010年1月前確診的。

2.4 延遲期 延遲期最短為1個月，最長為125個月，平均延遲期為(13.28±2.23)個月；早期病例有70例，占50.72%，晚期病例有21例，占15.22%。

2.5 發(fā)現(xiàn)方式 被動發(fā)現(xiàn)104例，占75.36%，其中皮膚科就診發(fā)現(xiàn)37例，占26.81%，報病發(fā)現(xiàn)48例，占34.78%，自報發(fā)現(xiàn)19例，占13.77%；主動方式發(fā)現(xiàn)34例，占24.64%，其中接觸者檢查發(fā)現(xiàn)15例，占10.87%，疫點調(diào)查發(fā)現(xiàn)12例，占8.70%，線索調(diào)查發(fā)現(xiàn)7例，占5.07%(表4)。

表4 2010-2019年丘北縣新(復)發(fā)病例發(fā)現(xiàn)方式情況表 例

2.6 長期外出州外情況 2010-2019年新(復)發(fā)的138例病例中，有49例在長期外出州務工人員中發(fā)現(xiàn)，占35.51%，除了2011年與2013年所占的比例較少外，其余年份均占了1/3以上，其中2019年長期外出州外病例占當年新(復)發(fā)的百分比最大，為62.50%，2010-2014年占27.5%，2015-2019年占46.55%(表5)。

表5 2010-2019年新(復)發(fā)麻風病例長期外出州外情況

3 討論

文山州丘北縣經(jīng)過幾十年的綜合防治，2015年患病率首次小于1/104，進入麻風低流行區(qū)，2019年首次患病率小于5/105，進入二類地區(qū)，患病率從2010年的15.48/105下降至2019年的4.30/105，下降趨勢明顯(χ2=31.61，P<0.05)，防治效果顯著。但發(fā)現(xiàn)率在2010-2019年處于平穩(wěn)趨勢，沒有明顯的下降，雖然2015-2019年平均發(fā)現(xiàn)率與2010-2014年相比有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.86，P>0.05)，2019年患病率約是文山州1.50/105的3倍，是國家消除麻風危害標準的4.3倍，發(fā)現(xiàn)率2.93/105約是文山州0.97/105的3倍，是國家消除麻風危害標準的5.86倍，疫情十分嚴重，麻風的防治任重道遠。

2010-2019年間丘北縣共發(fā)現(xiàn)麻風病例138例，約占全州494例的1/4～1/3，除了2017年只登記了5例外，其余年份均登記10例以上。2017年發(fā)現(xiàn)病例數(shù)較少，可能與2017年文山州更改防治措施，相關工作人員對工作不熟悉，工作質(zhì)量未得到保障，沒有抓住工作重點，麻風患者沒有被及時發(fā)現(xiàn)有關。本文顯示近10年丘北縣報告的麻風新發(fā)病例沒有明顯的減少，可能與麻風是一種慢性傳染病，從細菌進入人體到發(fā)病的時間長有關，也可能與傳染源還未得到消除有關。

兒童麻風的患病情況反映了特定區(qū)域麻風的流行傳播程度[3]，因為兒童麻風的存在說明局部有效傳染源的存在[4]，2015-2019年0～14歲少年兒童比與2010-2014年相比有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.51，P>0.05)，138例患者中，0～14歲少年兒童占7.97%，文山州2010-2019年兒童比為5.47%，云南省2009-2013年兒童比為2.9%[5]，全國2011-2015年兒童比為2.2%[6]，丘北縣兒童比遠高于全州、全省、全國平均水平，雖然自2017年開始，無兒童病例，但丘北縣發(fā)生兒童麻風的潛在危險依然存在，衛(wèi)健部門還應繼續(xù)保持對麻風的高度關注，確保麻風當年發(fā)病，當年發(fā)現(xiàn)，及時消除傳染源。在麻風高流行區(qū)，發(fā)病年齡高峰通常為20歲左右，在麻風流行得到控制的低流行區(qū),發(fā)病年齡高峰上移,通常在40歲以上[7]，本文顯示，平均發(fā)病年齡為(31.46±2.75)歲，明顯低于2007-2017年煙臺市麻風的平均發(fā)病年齡[8]，說明丘北縣麻風流行還處于一個較高的水平，消除麻風危害將是一項長期的任務。

麻風型比與流行強度和流行階段有關,調(diào)查表明，在麻風低流行狀態(tài)下(特別是經(jīng)過防治后),型比會上升[9]，本文顯示，丘北縣進入低流行狀態(tài)的后五年(2015-2019年)與丘北縣進入低流行狀態(tài)的前五年(2010-2014年)的型比呈上升趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.002，P>0.05)，說明丘北縣麻風流行強度較前相比，無明顯的下降，丘北縣麻風雖然處于低流行狀態(tài)，但未得到有效控制，潛在傳染的風險還很高。

有報道指出，降低2級畸殘的關鍵措施是患者早期發(fā)現(xiàn)，2級畸殘比是患者早期發(fā)現(xiàn)工作的風向標[10]。本文2級畸殘比為4.58%，遠低于1990-2018年云南省新發(fā)麻風患者平均2級畸殘比24.04%[9]，低于四川省2000-2017年麻風畸殘比19.92%[11]，低于文山州2018年新登記麻風2級畸殘比5.71%[12]，有報道指出2級畸殘比和延遲期之間存在統(tǒng)計學關聯(lián)，延遲期越長，2級畸殘比越高[4]，丘北縣新(復)發(fā)病例平均延遲期為(13.28±2.23)個月，最長為125個月，有50.72%患者當年發(fā)病，當年發(fā)現(xiàn)，有效地切斷了傳染源在社會上傳播的時間。當然導致畸殘的原因除了病人早期發(fā)現(xiàn)外，還與麻風反應、神經(jīng)炎的發(fā)生能否及時得到正確及時的處置有關。丘北縣的2級畸殘比已經(jīng)達到《云南省消除麻風病危害規(guī)劃(2011-2020年)》要求“在2020年新發(fā)現(xiàn)麻風患者中2級畸殘比控制在15%以內(nèi)”的終期目標，說明丘北縣密切接觸者檢查、與病人有血緣關系的家系成員檢查、麻風疫源地調(diào)查、可疑癥狀監(jiān)測、返鄉(xiāng)體檢、“五個一”宣傳工作等早期發(fā)現(xiàn)病例措施得到落實，病人能夠被早期發(fā)現(xiàn)。138例病例在治療過程中無新畸殘發(fā)生，可能與丘北縣病人確診后或患者發(fā)生麻風反應、神經(jīng)炎時能夠及時得到規(guī)范治療，也可能與丘北縣每年針對專業(yè)人員至少開展1次畸殘預防與康復培訓，為麻風患者制定個體防殘計劃，指導患者開展自我護理，重視畸殘預防工作有關。2級畸殘病例中，長期外出州務工人員占83.33%，與廣東省流動人口麻風流行病學分析及防治對策中報告的流動人口畸殘率較高相一致[13]，可能與丘北縣地處滇東南巖溶山原丘陵地帶，地勢西南高，東北低，作為少數(shù)民族貧困邊疆地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展滯后，每年有大批人群涌向東部發(fā)達省份，目前又是麻風流行的重點地區(qū)，人口流動的加大，增加了防治難度，長期外出州務工的麻風患者仍然不能及時被發(fā)現(xiàn)，導致病人出現(xiàn)2級畸殘有關。

本文138例患者中，長期外出州務工人員占35.51%，2015-2019年長期外出州務工的比例明顯高于2010-2014年，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.53，P<0.05)，說明當前流動人口中仍然有很大一部份潛在的麻風患者，提示在接下來的防治工作中，應進一步加強麻風重點流行地區(qū)與外出務工地區(qū)防治機構的交流與聯(lián)系，構建一個交流平臺，對流動人口麻風高危人群麻風病防治工作實現(xiàn)互通信息，促進麻風防治工作實現(xiàn)“三早”，減少畸殘。2019年長期外出州外病例占當年新(復)發(fā)的百分比最大，為62.50%，說明丘北縣加強外出高危人群的管理及加大高危人群返鄉(xiāng)體檢宣傳工作效果明顯，大批病人得以發(fā)現(xiàn)。

丘北縣近10年新(復)發(fā)麻風病例分布在其所轄的12個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，在轄區(qū)內(nèi)傳統(tǒng)的麻風高發(fā)區(qū)天星鄉(xiāng)、雙龍營鎮(zhèn)、樹皮鄉(xiāng)和官寨鄉(xiāng)仍然分布較多病例，可能與這些地區(qū)傳染源還未得到有效控制有關，也可能與這些地區(qū)的自然環(huán)境及生活方式有關，舍得及曰者鎮(zhèn)是近年來新發(fā)病例增加較多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，可能與人口流動加大，傳染源擴散有關，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)散在分布，分布極不平衡，提示丘北縣的防治工作要繼續(xù)以天星鄉(xiāng)、雙龍營鎮(zhèn)、樹皮鄉(xiāng)和官寨鄉(xiāng)4個鄉(xiāng)(鎮(zhèn))為中心，重點關注舍得及曰者鎮(zhèn)，加強其余鄉(xiāng)(鎮(zhèn))的疫情監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)病人，消除傳染源，早日實現(xiàn)消除麻風危害的目標。

男女發(fā)病之比約為2∶1，與芶家林[14]，李志誠[15]的報道相一致，普遍認為與男性社會活動大，流動頻繁，接觸傳染源的機會多有關。職業(yè)以農(nóng)民(含農(nóng)民工)為主，與馬璐[16]，楊鋼[17]的報道相一致，民族以苗族和壯族為主，可能與當?shù)孛褡褰Y(jié)構有關，文化程度以初中及以下為主，說明丘北縣麻風患者多為低收入、低文化少數(shù)民族人群，進一步增加了防治工作的難度。

138例患者中，家內(nèi)感染占52.90%，家外感染占9.42%，即傳染源明確占62.32%，這一結(jié)果與文山州有明確傳染來源基本一致[18]，說明麻風患者家屬及密切接觸者是麻風的重點人群。Moet等[19]報道在孟加拉國使用單劑量利福平預防麻風密切接觸者發(fā)病，結(jié)果在服藥后兩年內(nèi)麻風的發(fā)病減少了57%。Smith等[20]也認為面對著全球麻風發(fā)病長期處于平臺期的現(xiàn)狀，需要創(chuàng)新性的思維，現(xiàn)有的證據(jù)顯示采用化學預防服藥方法有助于減少麻風的發(fā)病。丘北縣從2015年來以對當年新(復)發(fā)麻風患者密切接觸者使用單劑量利福平預防發(fā)病，但近幾年來家內(nèi)感染麻風的患者并沒有減少，因此，今后對于服利福平預防發(fā)病是否有需要擴大到所有麻風治愈者的密切接觸者還需進一步研究，且有4人是預防性服藥后發(fā)病，可能與服藥前已感染，但因服藥次數(shù)少，劑量不夠，體內(nèi)的麻風桿菌未被殺死有關，因此對于使用單劑量利福平預防麻風密切接觸者發(fā)病，服藥次數(shù)是否需要增加或增加至多少，還需進一步的研究。

2010-2019年丘北縣發(fā)現(xiàn)方式以報病、皮膚科就診、自報被動發(fā)現(xiàn)方式為主，共發(fā)現(xiàn)104例，占75.36%，符合隨著麻風防治與綜合性衛(wèi)生服務體系的結(jié)合程度進一步深化，被動發(fā)現(xiàn)逐漸成為麻風病例發(fā)現(xiàn)的主要形式[21]。但是有研究指出，在局部高流行的地區(qū)，在既往多菌型病人較多的社區(qū)，在麻風疫情出現(xiàn)反復波動的地區(qū)和流動人群中，在麻風患者的密切接觸者中，根據(jù)形勢采用應對性間斷性的主動調(diào)查的方式也是必要的，是麻風被動發(fā)現(xiàn)方式的有益補充，被動發(fā)現(xiàn)與主動發(fā)現(xiàn)互補策略可能更適應麻風流行地區(qū)病例發(fā)現(xiàn)的需要[22]。因此丘北縣在接下來的防治工作中，主動發(fā)現(xiàn)方式仍不可忽略。

綜上所述，2010-2019年丘北縣麻風患病率逐年下降，2級畸殘比低，延遲期短，早期病例多，說明丘北縣的防治策略可行有效，但發(fā)現(xiàn)率處于平穩(wěn)趨勢，沒有明顯的下降，有0～14歲少年兒童病例，多菌型患者約占了2/3,說明丘北縣疫情嚴峻，長期外出州外務工的人員占的比例大，2級畸殘病例中，長期外出州外務工的占了83.33%，說明加強流動人口麻風的防治工作，才能更好的控制麻風的傳播。