張曉藝, 鐘小華, 張濱, 孫士玉, 孫慧琳△

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1康復(fù)科， 2內(nèi)分泌科(廣東廣州 510080)

脊髓損傷是腰椎骨折常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，脊髓損傷后人體副交感神經(jīng)支配減弱，括約肌功能喪失，影響腸道功能及膀胱功能，導(dǎo)致大小便失禁，造成肛周皮膚長(zhǎng)期遭受大小便浸漬及潮濕環(huán)境的刺激，因此，失禁相關(guān)性皮炎(IAD)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[2]。IAD常發(fā)生于陰部、骶尾部等區(qū)域，其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為皮疹、紅斑及大小不等的水皰，導(dǎo)致壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。且IAD不僅對(duì)患者身心造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，同時(shí)影響其睡眠質(zhì)量，降低患者自信心，給家庭及社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，因此必須重視腰椎骨折伴脊髓損傷患者IAD的預(yù)防。但目前臨床對(duì)IAD尚缺乏統(tǒng)一的臨床護(hù)理方案。集束化護(hù)理是一種將偱證護(hù)理與針對(duì)性護(hù)理相結(jié)合的新型護(hù)理模式，該護(hù)理方案包括一系列基于循證、操作性強(qiáng)的護(hù)理措施，旨在將循證護(hù)理措施轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，并廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理，發(fā)揮其作用，以提高護(hù)理質(zhì)量。研究表明集束化護(hù)理在胸腰椎骨折術(shù)后便秘的預(yù)防中有較好的效果[4-5]。但集束化護(hù)理對(duì)腰椎骨折伴脊髓損傷患者IAD的預(yù)防價(jià)值鮮見(jiàn)報(bào)道。故筆者針對(duì)集束化護(hù)理對(duì)腰椎骨折伴脊柱損傷患者IAD的預(yù)防效果進(jìn)行了相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年7月醫(yī)院收治的106例腰椎骨折伴脊髓損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床確診為腰椎骨折，合并胸腰以下截癱；合并脊髓損傷，且經(jīng)MRI檢查證實(shí)；年齡≥50歲；有正常思維能力，可完成量表調(diào)查；住院時(shí)間>24 h；知情且自愿簽署研究同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并四肢癱瘓者；觀察部位已出現(xiàn)壓瘡者；已存在IAD者；觀察部位存在皮膚病者；肛門(mén)袋裝脫垂或肛周膿腫者；合并急慢性感染者；合并自身免疫功能障礙或臟器功能不全；合并惡性腫瘤者；未完成本研究者。按隨機(jī)抽簽將患者分為對(duì)照組(n=53)與觀察組(n=53)。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較 例

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)IAD預(yù)防護(hù)理。IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?；颊呷朐汉蟛捎肐AD干預(yù)工具對(duì)患者肛周、生殖器、大腿內(nèi)側(cè)、臀部、股間皮膚褶皺處等IAD易發(fā)部位皮膚顏色、浸漬程度、皮疹等方面進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)患者一般情況進(jìn)行調(diào)查，評(píng)估其飲食，包括進(jìn)食方式、飲食類(lèi)型，記錄每天大便類(lèi)型及失禁頻次，預(yù)測(cè)IAD風(fēng)險(xiǎn)，分為高危、輕度、中度、重度等皮損級(jí)別，并依據(jù)相應(yīng)級(jí)別進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，每天交接班由責(zé)任護(hù)士評(píng)定皮膚狀況?；颊吲P氣墊床，間隔2 h翻身，身下墊一次性中單，有糞便或尿液污染時(shí)，采用一次性柔軟濕紙巾輕柔擦拭皮膚，衛(wèi)生紙或軟毛巾擦干，禁止使用堿性護(hù)理產(chǎn)品，并及時(shí)清理皮膚褶皺處，在IAD易發(fā)部位涂抹潤(rùn)膚霜，距皮膚10～15 cm處噴灑3M保護(hù)膜，1次/d，患者排便次數(shù)增多時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性選用紙尿褲或造口袋，并及時(shí)清理、更換，擦拭皮膚。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用集束化護(hù)理。(1)成立集束化護(hù)理小組，確立護(hù)理方案。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)腰椎骨折伴脊髓損傷患者IAD預(yù)防及管理方法進(jìn)行評(píng)估，將循證依據(jù)與工作實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，確定IAD預(yù)防管理方案，將已證實(shí)措施捆綁于集束同一環(huán)境內(nèi)并一次性實(shí)施。并建立集束化護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，包括質(zhì)控組、培訓(xùn)組及技術(shù)組，由技術(shù)組共同負(fù)責(zé)討論并制定集束化護(hù)理方案、流程及質(zhì)量控制手段，由培訓(xùn)組對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理方案培訓(xùn)，質(zhì)控組督查執(zhí)行結(jié)果。(2)針對(duì)性護(hù)理。根據(jù)患者IAD風(fēng)險(xiǎn)狀況由集束化護(hù)理學(xué)小組提供持續(xù)護(hù)理改變建議及措施。對(duì)低危者IAD易發(fā)區(qū)域均勻涂抹皮膚保護(hù)膜，對(duì)高危患者選擇適宜氣墊床，并調(diào)節(jié)氣墊床壓力檔位，對(duì)IAD易發(fā)部位涂抹皮膚保護(hù)膜及潤(rùn)膚霜，皮膚發(fā)紅者每12 h重復(fù)，輕中重度IAD患者在?？谱o(hù)士指導(dǎo)下應(yīng)用造口粉、氧化鋅軟膏等涂抹患處，噴灑皮膚保護(hù)膜，減少皮膚清洗頻次，保護(hù)膜形成后勿頻繁清洗或擦拭，滲液多者應(yīng)用藻酸銀離子敷料敷患處，真菌感染者應(yīng)用抗菌藥物后噴灑皮膚保護(hù)膜，每天對(duì)高?；颊咂つw狀況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)低危和中危患者每周分別評(píng)估1次和2次，并完善床頭標(biāo)識(shí)，指導(dǎo)患者每次排便后對(duì)肛周皮膚涂抹保護(hù)藥膏，并保持床單干凈整潔，定期翻身，給予低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，尿失禁者使用尿套，大便失禁者應(yīng)用造口袋，保護(hù)肛門(mén)。(3)健康知識(shí)培訓(xùn)。以多元化講座、實(shí)踐等形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行IAD預(yù)防知識(shí)及技能培訓(xùn)，并對(duì)集束化小組成員定期組織實(shí)踐、講座，確保全組人員均可掌握集束化護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)，落實(shí)其技能，每周均開(kāi)展總結(jié)會(huì)議，對(duì)不同患者預(yù)防護(hù)理情況進(jìn)行總結(jié)與統(tǒng)計(jì)，為后續(xù)預(yù)防工作開(kāi)展提供指導(dǎo)。(4)質(zhì)量控制。質(zhì)控組每天均參照同質(zhì)化管理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)集束化護(hù)理工作開(kāi)展進(jìn)行質(zhì)量控制，每天均督查小組任務(wù)完成情況，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理措施，確保護(hù)理工作正常有序開(kāi)展。

1.3 觀察指標(biāo) (1)IAD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。分別于護(hù)理前、護(hù)理2周采用會(huì)陰評(píng)估工具(PAT)[6]評(píng)定患者會(huì)陰情況，PAT總分4～12分，分值越高，表示IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，并記錄兩組發(fā)病部位持續(xù)潮濕、細(xì)菌定植、合并壓瘡情況及失禁頻次。(2)IAD發(fā)生情況評(píng)估。IAD診斷及嚴(yán)重程度均參照IAD嚴(yán)重程度評(píng)估表(IADS)[7]，每天對(duì)患者肛周、臀裂、側(cè)臀、生殖器、下腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)等區(qū)域皮膚進(jìn)行評(píng)估，觀察皮疹、皮膚發(fā)紅、皮膚缺失情況，總分12分。未發(fā)生：0分；輕度：1～3分；中度：4～6分；重度：7～9分；極重度：>9分，統(tǒng)計(jì)兩組IAD發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度。(3)肛周皮膚情況。采用肛周皮膚評(píng)估表(PSAT)[8]評(píng)定患者皮膚損傷情況，內(nèi)容包括皮膚顏色、皮膚完整性、皮損部位浸漬面積及主訴癥狀等維度，每項(xiàng)0～4分，評(píng)分越高表示皮膚破損越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，無(wú)序分類(lèi)資料行2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，連續(xù)性正態(tài)分布資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PAT評(píng)估結(jié)果及IADS評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組PAT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理2周，觀察組PAT、IADS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組PAT評(píng)估結(jié)果及IADS評(píng)分比較 分

2.2 兩組IAD發(fā)生情況比較 觀察組IAD發(fā)生率、IAD嚴(yán)重程度分級(jí)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。觀察組IAD發(fā)生時(shí)間為(5.61±1.52)d，對(duì)照組IAD發(fā)生時(shí)間為(3.71±0.98)d，觀察組IAD發(fā)生時(shí)間晚于對(duì)照組(t=7.648，P<0.05)。

表3 兩組IAD發(fā)生情況比較 例(%)

2.3 兩組發(fā)病部位情況比較 觀察組發(fā)病部位持續(xù)潮濕、細(xì)菌定植及合并壓瘡所占比例均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組發(fā)病部位情況比較 例(%)

2.4 兩組失禁頻次比較 兩組失禁頻次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組失禁頻次比較 例(%)

2.5 兩組PAST評(píng)分比較 觀察組PAST表各維度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組PAST評(píng)分比較 分

3 討論

腰椎骨折是臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型，且患者常伴脊髓損傷[9]，影響上下行神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，造成神經(jīng)沖動(dòng)協(xié)同性障礙，增加神經(jīng)源性膀胱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，大部分患者出現(xiàn)括約肌、逼尿肌協(xié)調(diào)障礙，臨床常表現(xiàn)為二便失禁[10]。此外，脊髓損傷后脊髓維系排便中樞神經(jīng)反射通路遭到破壞，引起消化道神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱，引起胃腸功能障礙，延長(zhǎng)腸道內(nèi)容物滯留時(shí)間，且由于脊髓損傷后患者肛門(mén)括約肌功能也受損，進(jìn)一步造成排便功能障礙，導(dǎo)致大小便失禁區(qū)域皮膚長(zhǎng)期暴露于潮濕環(huán)境下，皮膚上寄生菌將尿素轉(zhuǎn)化為氨，呈堿性狀態(tài)，增加皮膚pH值，且皮膚角質(zhì)細(xì)胞在尿液、糞便滲透影響下呈腫脹狀態(tài)，同時(shí)細(xì)胞角質(zhì)層矩陣遭到破壞，導(dǎo)致皮膚浸漬形成，造成IAD發(fā)病，影響患者身心健康[11]。因此為預(yù)防脊髓損傷后IAD的發(fā)生，必須重視對(duì)患者的預(yù)防性護(hù)理。

集束化護(hù)理作為一種基于偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理措施，旨在提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供科學(xué)有效的服務(wù)，一個(gè)集束一般包含幾項(xiàng)護(hù)理措施，且具可操作性，系將循證文化引入床邊管理并為一類(lèi)患者普遍存在某種疾病創(chuàng)造最佳實(shí)踐指南的護(hù)理手段[12]，在臨床護(hù)理中應(yīng)用集束化護(hù)理操作不僅可提高護(hù)理操作的可能性，同時(shí)可提升整體護(hù)理質(zhì)量,從而影響患者的臨床預(yù)后[13]。研究表明早期集束化護(hù)理在預(yù)防重癥ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中取得了較好的效果[14]。而腰椎骨折伴脊髓損傷患者IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，多伴腸道功能異常、菌群失調(diào)及括約肌功能失調(diào)等表現(xiàn)，易出現(xiàn)二便失禁及腹瀉癥狀，而糞便對(duì)皮膚產(chǎn)生化學(xué)性刺激，極易出現(xiàn)IAD，而常規(guī)失禁護(hù)理缺乏一定的預(yù)見(jiàn)性，僅通過(guò)造口袋收集大便處于肛周皮膚問(wèn)題，而造口袋容量小，護(hù)理人員若排放不及時(shí)可能導(dǎo)致造口袋滲漏、松脫，或部分應(yīng)用導(dǎo)管患者可能造成導(dǎo)管滑脫、腸道損傷，且對(duì)脊髓損傷IAD不同風(fēng)險(xiǎn)群體均缺乏一定的護(hù)理針對(duì)性[15]。相對(duì)而言，采用集束化護(hù)理策略預(yù)防IAD則將預(yù)防性護(hù)理放于首位，首先構(gòu)建護(hù)理小組，對(duì)患者IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，在尚未發(fā)生IAD前監(jiān)測(cè)患者皮膚反應(yīng)，并針對(duì)皮膚清潔、保護(hù)方面采取一系列集束化干預(yù)措施。本研究中，觀察組采用集束化預(yù)防護(hù)理，對(duì)低危、高危及輕中重度患者進(jìn)行標(biāo)記，給予不同的預(yù)防性護(hù)理手段，密切觀察患者皮膚的變化，并針對(duì)不同級(jí)別患者采用不同的護(hù)理措施，重視皮膚保護(hù)，定時(shí)清潔皮膚，并涂抹皮膚保護(hù)膜，給予針對(duì)性飲食指導(dǎo)，并保護(hù)患者肛門(mén)，給予健康宣教。而對(duì)照組僅應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，及時(shí)清潔皮膚，噴灑保護(hù)膜，涂抹潤(rùn)膚霜，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用造口袋。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者護(hù)理2周IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低于對(duì)照組，IAD發(fā)生率及嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組，發(fā)生時(shí)間較對(duì)照組遲，充分證明了集束化護(hù)理對(duì)IAD的預(yù)防效果。此外，觀察組患者IAD發(fā)病部位持續(xù)潮濕、細(xì)菌定植及合并壓瘡所占比例均較對(duì)照組低，且皮膚顏色、完整性、浸漬面積及主訴癥狀等維度評(píng)分均低于對(duì)照組，表明觀察組患者IAD病情程度均較輕微，且皮膚損傷程度較低。但兩組失禁頻次相近，證實(shí)集束化護(hù)理可減輕患者肛周皮膚受損程度，降低IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)失禁頻次無(wú)明顯影響。

綜上所述，腰椎骨折伴脊髓損傷患者采用集束化護(hù)理可降低IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者皮損程度，對(duì)IAD有較高的預(yù)防價(jià)值。