錢旭芳, 姜映華, 劉旭東

湖州市中心醫(yī)院手術(shù)室(浙江湖州 313003)

良性前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia, BPH)是泌尿外科最為常見的一種老年男性疾病，伴隨著年齡的增長，發(fā)病率遞增[1]。目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate, TURP)已替代了開放手術(shù)，成為治療BPH的經(jīng)典術(shù)式[2]。但由于術(shù)中需不斷持續(xù)電切液沖洗，且行此手術(shù)者多為老年患者，人體機能衰退，術(shù)中易引發(fā)低體溫[3]。低體溫對人體危害多[4]，如增加手術(shù)部位感染、增加患者耗氧量、增加壓瘡發(fā)生率、影響凝血功能導致出血較多、心臟功能異常甚至危及生命。因此，為減少TURP患者術(shù)中低體溫，減少寒戰(zhàn)發(fā)生率，我院采用充氣式溫毯機加溫、沖洗液加溫、充氣式溫毯機加溫聯(lián)合沖洗液加溫3種中保溫方案對患者進行物理保溫措施，檢測患者生命體征變化的同時，記錄患者體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年12月至2018年12月我院96例因BPH擇期行TURP的患者，年齡52～75歲。

納入標準：前列腺體積60～80 g，術(shù)前ASA Ⅰ～Ⅱ級。術(shù)前血常規(guī)白細胞在正常范圍，術(shù)前尿常規(guī)白細胞0～3/HP，術(shù)前1 d病房測得體溫(36.5±0.7)℃，均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前均簽訂知情同意書。

排除標準：術(shù)前發(fā)熱(≥38℃)或低熱(≤34℃)、上呼吸道感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、前列腺體積>90 g預計手術(shù)時間超過100 min、圍手術(shù)期服用抗精神類藥物或可能會影響術(shù)中體溫的藥物者、嚴重心腦血管疾病者、嚴重甲狀腺功能低下或亢進者。

1.2 研究方法 術(shù)前所有患者均禁食8 h，接患者進入手術(shù)室前在病房中測量口腔溫度(T1)；手術(shù)室溫度設(shè)定22～24℃，濕度40%～50%；患者進入手術(shù)室后連接心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征，持續(xù)低流量吸氧(2 L/min)，同時測量口腔溫度(T2)；麻醉成功后5 min(T3)、麻醉成功后10 min(T4)、術(shù)中持續(xù)沖洗10 min(T5)、持續(xù)沖洗30 min(T6)、持續(xù)沖洗60 min(T7)、持續(xù)沖洗90 min(T8)、沖洗結(jié)束時(T9)、手術(shù)結(jié)束時(T10)各時間點患者口腔溫度、心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)及心肌耗氧量情況。沖洗液均為0.9%氯化鈉溶液，均采用等離子電切裝置，術(shù)中靜脈滴注液體均在恒溫箱中加熱至35～37℃。恒溫水箱設(shè)定35～37℃；充氣式溫毯機加溫(美國史密斯公司，Level IRSnuggle WarmR)，溫度調(diào)節(jié)至40℃。溫毯機及普通棉被覆蓋范圍為臍部以上至頸部以下。

1.3 分組 A組為充氣式溫毯機加溫組(n=30)：溫毯機+普通棉被。具體操作如下：采用充氣式溫毯機加溫，溫度調(diào)節(jié)至40℃，覆蓋范圍為臍部以上至頸部以下，同時充氣式溫毯機表面加蓋手術(shù)室常用普通棉被，術(shù)中沖洗液為術(shù)前60 min擺放在手術(shù)室內(nèi)的0.9%氯化鈉溶液。B組為沖洗液加溫組(n=30)：具體操作如下：術(shù)中蓋手術(shù)室常用普通棉被，覆蓋范圍為臍部以上至頸部以下，術(shù)中沖洗液均采用0.9%氯化鈉溶液沖洗液恒溫箱中加熱至35～37℃。C組為充氣式溫毯機加溫聯(lián)合沖洗液加溫組(n=30)：具體操作如下：采用充氣式溫毯機加溫，溫度調(diào)節(jié)至40℃，覆蓋范圍為臍部以上至頸部以下，同時充氣式溫毯機表面加蓋手術(shù)室常用普通棉被，術(shù)中沖洗液均采用0.9%氯化鈉溶液沖洗液恒溫箱中加熱至35～37℃。

1.4 監(jiān)測項目 (1)嘔吐及肌肉酸痛等不良反應；(2)生命體征監(jiān)測：HR、MAP；(3)心肌耗氧量：與測量體溫同時，記錄各時間點收縮壓及HR，心肌耗氧量≈HR×收縮壓[5]；(4)寒戰(zhàn)程度(Wrench分級[6])及發(fā)生率：無寒戰(zhàn)為0級；毛發(fā)豎立和(或)外周血管收縮和(或)外周青紫，不伴肉眼可見的肌肉顫動，為1級；僅伴一組肌肉顫動，為2級；一組以上但非全身肌肉顫動，為3級；全身肌肉顫動，為4級。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料的比較 3組患者在年齡、體質(zhì)指數(shù)、總輸液量、沖洗液總量、手術(shù)時間、前列腺體積的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料的比較

2.2 3組不同時間點口腔溫度比較 3組患者口腔溫度在不同時間節(jié)點存在明顯差異(F=376.254，P=0.000)，同一組患者在不同時間節(jié)點存亦存在明顯差異(F=75.531，P=0.000)，組間和時間點相互作用(F=25.173，P=0.000)。3組患者口腔溫度在不同時間節(jié)點變化趨勢異同，但C組較為平穩(wěn)，3組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組不同時間點口腔溫度比較

2.3 3組嘔吐及肌肉酸痛等不良反應的比較 B組發(fā)生嘔吐及肌肉酸痛率明顯高于A、C兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A、C兩組發(fā)生嘔吐及肌肉酸痛差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組嘔吐及肌肉酸痛等不良反應的比較 例(%)

2.4 3組寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度(Wrench分級)比較 B組寒戰(zhàn)發(fā)生率最高，相比于A、C兩組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組寒戰(zhàn)程度(Wrench分級)采用Ridit分析，B組與A組、C組可置信區(qū)間無重復，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；A、C兩組分級出現(xiàn)重復區(qū)間，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度(Wrench分級)比較 例

2.5 3組不同時間點HR、MAP比較 3組患者HR、MAP在不同時間節(jié)點存在明顯差異(F=21.011，P<0.000；F=15.132，P<0.000)，同一組患者在不同時間節(jié)點存亦存在明顯差異(F=22.705，P<0.000；F=18.762，P<0.000)，組間和時間點相互作用(F=5.243，P<0.000；F=1.937，P=0.048)。3組患者HR、MAP在不同時間節(jié)點變化趨勢異同，但C組較為平穩(wěn)，3組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 3組不同時間點HR、MAP比較

2.6 3組心肌耗氧量比較 3組患者心肌耗氧量在不同時間節(jié)點存在明顯差異(F=22.781，P<0.000)，同一組患者在不同時間節(jié)點存亦存在明顯差異(F=25.257，P<0.000)，組間和時間點相互作用(F=4.276，P=0.048)。3組患者心肌耗氧量在不同時間節(jié)點變化趨勢異同，但C組較為平穩(wěn)，3組兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 3組心肌耗氧量比較

3 討論

一般人體正常核心體溫(core temperature, Tc)為(37.0±0.4)℃，低體溫指Tc低于36℃，圍手術(shù)期發(fā)生率較高，為45%～90%[3]，主要為麻醉因素、手術(shù)室環(huán)境、患者肢體暴露、輸液輸血、患者年齡、長時間手術(shù)、體腔散熱、腹腔沖洗等因素所致，一旦發(fā)生，患者出現(xiàn)產(chǎn)熱減少、增加散熱、體溫下降，盡管此時患者代謝率下降、耗氧量減少、機體器官組織對缺氧和缺血的耐受力增加，導致術(shù)后寒戰(zhàn)、增加心血管并發(fā)癥、出現(xiàn)凝血功能異常、切口感染率上升、麻醉蘇醒延遲等諸多并發(fā)癥。人體體表溫度區(qū)域差異性較大[3]，在室溫22～25℃時，頭部溫度稍高，約33℃，足部最低，約27℃。有研究表明[4]，人體散熱大于產(chǎn)熱時，四肢體溫逐漸下降，人體保護機制將產(chǎn)生的熱量集中在核心以保證生理功能正常運行，因此Tc較為穩(wěn)定。亦有研究表示[7]，Tc的波動是反映人體整體機能溫度變化的指標。一般選擇測量Tc的區(qū)域主要為口腔、鼻咽部、直腸、肺動脈、食管遠端等，盡管肺動脈為測量Tc最為準確的地方，但測量時需借助Swan-Ganz肺動脈導管，操作繁雜，不做常規(guī)測量Tc方法；直腸雖簡單，但由于TURP術(shù)中患者截石位，直腸比鄰前列腺，影響手術(shù)操作；因此，本研究采用測量口腔溫度來反映Tc，操作簡單，患者耐受性好。

TURP患者年齡段主要為60歲以上，而年齡是影響圍手術(shù)期體溫的一個較為重要的因素之一[8]。一般而言，老年患者由于機體功能退化，新陳代謝下降，對人體溫度變化及外界溫度變化敏感性均下降，機體對自我調(diào)節(jié)能力差，不能較好地適應外界環(huán)境溫度變化，易產(chǎn)生低體溫。本組研究中3組患者年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明本組數(shù)據(jù)在一定程度上具有可比性，以減少因年齡差異性所致結(jié)果異常。

TURP術(shù)中不可避免進行靜脈輸液，臨床上稱之為“冷稀釋”[9]，由于人體血液受到外來液體的稀釋，易直接誘發(fā)患者出現(xiàn)低體溫。有研究表明[10]，在23℃室溫環(huán)境中，如輸注23℃液體1 000 mL，則需消耗人體熱量16 kcal，才能將此1 000 mL液體升溫至37℃，一旦出現(xiàn)機體不能及時補充熱量，將會導致人體溫度下降約0.3℃。在本研究中，術(shù)中靜脈滴注液體均在恒溫箱中加熱至35～37℃，以避免因靜脈輸液所致“冷稀釋”導致低體溫發(fā)生，影響實驗結(jié)果。

TURP術(shù)中持續(xù)膀胱灌注沖洗液亦屬于“冷稀釋”。有研究聲稱[11]，沖洗液進入膀胱不能立即使血液和組織加溫，因而沖洗液所致機體熱量流失并非術(shù)中發(fā)生低體溫的主要原因。也有學者認為[12]，盡管沖洗液進入膀胱不能立即使血液和組織加溫，但經(jīng)過加溫的沖洗液進入膀胱，卻能增加患者體內(nèi)熱量，由此可減少術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率。在本研究中，單純沖洗液加溫組患者體溫均低于充氣式溫毯機加溫組和充氣式溫毯機加溫聯(lián)合沖洗液加溫組，由此可見，單純沖洗液加溫對于TURP術(shù)中患者保暖效果不佳。在寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)分級中，單純沖洗液加溫組均明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此我們推斷：充氣式溫毯機加溫聯(lián)合沖洗液加溫，對于TURP術(shù)中保溫效果較好，能明顯減少寒戰(zhàn)發(fā)生率。分析原因如下：首先，能減少患者嘔吐及肌肉酸痛不適，提高患者舒適度。TURP患者嘔吐及及肌肉酸痛不適原因較多，主要為刺激可直接干擾人體胃腸道蠕動；麻醉刺激嘔吐中樞，同時麻醉亦能出現(xiàn)低血壓而引起胃腸道血管低灌注引發(fā)嘔吐；TURP手術(shù)刺激前列腺周圍迷走神經(jīng)出現(xiàn)嘔吐[13]；且TURP術(shù)中，往往低體溫、嘔吐和寒戰(zhàn)伴隨發(fā)生，寒戰(zhàn)會增加肌肉組織無氧酵解出現(xiàn)局部乳酸堆積，引發(fā)疼痛不適。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用充氣式溫毯機加溫聯(lián)合沖洗液加溫，術(shù)中嘔吐及肌肉酸痛不適發(fā)生率顯著低于其他兩組，由此可見，充氣式溫毯機加溫聯(lián)合沖洗液加溫，可顯著減少TURP患者嘔吐及肌肉酸痛不適，提高患者舒適度。

其次，有利于穩(wěn)定患者生命體征。有研究表明[14]，人體溫度下降0.5～1.0℃，即可出現(xiàn)寒戰(zhàn)，不僅人體耗氧量增加4倍，血液動力學亦出現(xiàn)相應變化，同時增加機體中樞興奮性，導致心率和血壓變化。在本研究中，充氣式溫毯機加溫聯(lián)合沖洗液加溫組的HR和MAP在各時間點較其余兩組明顯平穩(wěn)，波動較小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但在單純充氣式溫毯機加溫組和單純沖洗液加溫組，HR和MAP波動較大，且我們統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，伴隨麻醉成功后，出現(xiàn)短暫HR和MAP下降，隨后逐漸升高，可能為機體溫度下降后出現(xiàn)寒戰(zhàn)，導致人體骨骼肌痙攣和收縮有一定關(guān)系。

最后，降低心肌耗氧量。心肌耗量主要受HR、心肌收縮力及心室壁張力的影響，但前負荷不變，心肌耗量可間接以HR×收縮壓衡量[15]。當人體體溫下降時會抑制心肌收縮力，刺激機體分泌糖皮質(zhì)激素如兒茶酚胺，可明顯增加心臟后負荷，從而加重人體心肌缺氧。本研究數(shù)據(jù)表明，在充氣式溫毯機加溫聯(lián)合沖洗液加溫組，心肌耗氧量明顯低于單純充氣式溫毯機加溫組和單純沖洗液加溫組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明充氣式溫毯機加溫聯(lián)合沖洗液加溫可有效降低TURP患者術(shù)中心肌耗氧量，其原因可能為降低患者收縮壓、減慢HR、改善患者心肌收縮力有關(guān)。

綜上所述，在TURP術(shù)中，充氣式溫毯機加溫聯(lián)合沖洗液加溫對于老年患者保溫效果最好，不僅可顯著降低患者術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率和降低寒戰(zhàn)分級，同時可顯著降低患者HR和收縮壓，降低心肌耗氧量，提高TURP手術(shù)安全性的同時，亦增高患者舒適度，值得臨床推廣與應用。