張卉穎, 盧光奎, 何綺月

南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院麻醉科(江蘇南京 210019)

經(jīng)胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)是治療QT間期延長綜合征(LQTs)的新型手術(shù)方式[1]。LQTs臨床發(fā)病率0.05%～8.5%，Costello等[2]在LQTs診治的專家共識里提出，ETS可縮短藥物作用不佳或合并嚴(yán)重心律失常的LQTs患者的QT間期，從而降低惡性心律失常及猝倒等發(fā)生率。LQTs患者術(shù)前心功能多受影響，易在圍術(shù)期誘發(fā)交感神經(jīng)易感狀態(tài)導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速甚至室顫，尤其屬心跳驟停依賴型的患者一旦發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速可致命[1-3]。我院ETS術(shù)使用微創(chuàng)視頻輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著，術(shù)中行雙腔氣管插管復(fù)合間斷單肺通氣(one lung ventilation，OLV)。近年來加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)概念興起，ETS術(shù)中需雙肺通氣、OLV切換，術(shù)時長、創(chuàng)傷大，常規(guī)通氣方法易造成肺泡容積傷、生物傷，增加圍術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率，有悖ERAS的基本訴求。我們總結(jié)發(fā)現(xiàn)肺保護性通氣策略(lung protective ventilation strategy，LPVS)在ETS患者的實施似乎可更加貼合ERAS的要求，但在VATS通氣管理實施中對于具體潮氣量的設(shè)定、合適呼氣末正壓通氣(PEEP)的選擇及最佳肺復(fù)張時間、要達到的氧合指標(biāo)等，至今仍未見統(tǒng)一的具體標(biāo)準(zhǔn)，本研究擬通過2017年10月至2018年9月間在本院行ETS術(shù)的LQTs患者80例，觀察應(yīng)用LPVS對其術(shù)后早期炎癥反應(yīng)的影響，探索適合VATS患者LPVS的具體措施制定，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2017年10月至2018年9月間在南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院擇期行ETS的患者80例。所有患者采用隨機數(shù)字法分為常規(guī)通氣組(CV組)和肺保護性通氣策略通氣組(PV組)，每組40例。入組標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分(American Society of Anesthesiologists，ASA)為Ⅰ～Ⅱ級，18歲<患者年齡<65歲、體質(zhì)指數(shù)<30 kg/m2、手術(shù)時間1～2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前三大常規(guī)、心電圖、胸部正側(cè)位片、肺功能等相關(guān)檢驗檢查均未見明顯異常，術(shù)前無呼吸道及肺部感染，無嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全及雙腔氣管插管絕對禁忌證。80例手術(shù)均操作順利，兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉及通氣管理方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)及維持 所有入選患者均于術(shù)前30 min使用戊乙奎醚1 mg緩慢靜脈注射?；颊呷胧中g(shù)室后，建立靜脈通路，連接含腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測模塊(型號DE11012450，美國Conviden公司)的監(jiān)護儀(Philips MP50)，行上肢無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)的監(jiān)測。依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg。3 min后行氣管內(nèi)雙腔氣管插管(生產(chǎn)批號：lot201610078x，Mallinckrodt)，呼吸機[Datex-Ohmeda麻醉機(Avance)]IPPV模式控制呼吸，以聽診法和纖維支氣管鏡(LF-DP，olympus)核查雙腔管位置。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚1～4 mg/(kg·h)復(fù)合瑞芬太尼0.25～2.0 μg/(kg·min)維持BIS在40～60，另間斷按需靜脈注射順式阿曲庫銨2～4 mg，根據(jù)各生命體征個體化調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼用量。手術(shù)前及雙側(cè)交感神經(jīng)切斷即時需動態(tài)監(jiān)測雙手溫度，以便指導(dǎo)術(shù)后研究、了解臨床效果。術(shù)畢均予新斯的明1.0 mg與阿托品0.5 mg拮抗殘余肌松，拔除氣管導(dǎo)管后送麻醉恢復(fù)室(POR)觀察。術(shù)后針對較明顯的胸腔鏡操作所致的疼痛不適，評估患者躁動情況等對個別病例行曲馬多50 mg靜脈注射處理。

1.2.2 通氣管理 在術(shù)中根據(jù)手術(shù)進行步驟需要，于胸腔鏡進胸及肺野周圍電刀操作時行單肺通氣，于術(shù)畢退鏡時人工鼓肺行適當(dāng)過度通氣，以觀察有無肺組織損傷及防止術(shù)后肺不張。

1.3 患者分組及干預(yù)措施 CMV參數(shù)設(shè)定：CV組患者雙肺通氣及單肺通氣時均設(shè)VT10 mL/kg，I∶E=1∶1.5，F(xiàn)iO2100%，調(diào)節(jié)RR使PETCO2在35～45 mmHg；PV組患者雙肺通氣時參數(shù)設(shè)定同CV組，單肺通氣時VT為5～6 mL/kg，I∶E=1∶1，并給予PEEP 3～5 cmH2O。

1.4 觀察項目 取入室后(T0)、氣管插管后(T1)、單肺通氣60 min(T2)、術(shù)后24 h(T3)4個時間點。

1.4.1 血氣分析 抽取動脈血，以床邊血氣分析儀(radiimeter ABL90 flex)行血氣分析。

1.4.2 呼吸力學(xué)參數(shù) 以呼吸力學(xué)模塊旁氣流法監(jiān)測：氣道峰壓(Ppeak)、氣道阻力(Raw)、動態(tài)胸肺順應(yīng)性(Cdyn)。

1.4.3 炎癥因子 采集靜脈血3 mL加入EDTA抗凝管，以3 000 r/min離心10 min后取上清液放置于-70℃保存待測，用酶聯(lián)免疫法(ELISA法)測定血中白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的蛋白濃度。

1.4.4 計算指標(biāo) PAO2(mmHg)=713×FiO2-PaCO2(mmHg)/0.8；A-aDO2(mmHg)=PAO2-PaO2；氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)：OI=PaO2/FiO2；呼吸指數(shù)(spiro index，RI)=A-aDO2/PaO2。

1.4.5 術(shù)后肺部并發(fā)癥 統(tǒng)計有無出現(xiàn)術(shù)后肺部并發(fā)癥如低氧血癥、肺不張。

1.4.6 ERAS相關(guān)參數(shù) 統(tǒng)計PACU內(nèi)恢復(fù)時間、患者住院時間、入ICU患者數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間和出血量情況 兩組手術(shù)時間和出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)時間和出血量情況

2.2 兩組患者插管狀態(tài)各時間點呼吸力學(xué)參數(shù)的比較 與CV組比較，PV組Ppeak、Raw、Cdyn在T1、T2時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者插管狀態(tài)各時間點呼吸力學(xué)參數(shù)的比較

2.3 兩組患者各時間點炎癥因子的比較 與CV組比較，PV組IL-6、IL-10、TNF-α在T1、T2、T3時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者各時間點炎癥因子的比較

2.4 兩組患者各時間點動脈血氣及相關(guān)計算指標(biāo)比較 與CV組比較，PV組PAO2、A-aDO2、OI、RI在T1、T2、T3時差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者各時間點動脈血氣及相關(guān)計算指標(biāo)比較

2.5 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)肺部并發(fā)癥的比較 與CV組比較，PV組低氧血癥、肺不張、入ICU患者數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)肺部并發(fā)癥的比較 例(%)

2.6 兩組患者ERAS相關(guān)參數(shù)的比較 與CV組比較，PV組POR觀察時間、住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者ERAS相關(guān)參數(shù)的比較

3 討論

Bell等[4]2014年在《ANZ journal of surgery》發(fā)表的一篇綜述提到，胸交感神經(jīng)的切斷操作其本身可能在一定程度上影響肺通氣，經(jīng)過對612例ETS患者術(shù)后72 h隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，通氣血流比值(V/Q)失調(diào)、肺不張、低氧血癥、術(shù)后感染等一系列肺部并發(fā)癥發(fā)生率增高，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)，臨床麻醉面臨的難題是如何圍繞肺保護加強ETS麻醉管理的探索。ERAS理念率先由丹麥學(xué)者Kehlet于1997年首次提出[5]，各學(xué)科專家共同制定的《中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識(2016版)》[6]中特別提到麻醉學(xué)科應(yīng)整合ERAS發(fā)揮綜合評估、氣道管理、應(yīng)激控制、疼痛診療、優(yōu)化預(yù)后等圍術(shù)期管理方面的作用。因現(xiàn)有研究缺憾，關(guān)于我國胸外科圍術(shù)期對ERAS理念的認(rèn)知和應(yīng)用現(xiàn)狀研究較少。完善的術(shù)前評估與心理干預(yù)、適當(dāng)?shù)男g(shù)前鎮(zhèn)靜用藥、禁食禁飲時間的縮短、區(qū)域復(fù)合麻醉方式、液體管理與體溫干預(yù)、多模式鎮(zhèn)痛、精準(zhǔn)麻醉、圍術(shù)期并發(fā)癥的防治等[7-10]組成了ERAS對于麻醉學(xué)科的基本要求。VATS較高的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)臨床證實，可通過加強通氣管理、控制過度應(yīng)激等進一步降低[11-12]，ETS的ERAS推行同樣有其必要性，臨床經(jīng)驗及文獻證實，為加速患者外科康復(fù)，圍術(shù)期的管理中ETS術(shù)中通氣管理方式或許是可優(yōu)化的方向之一。

機械通氣時較大VT或較高氣道壓作用于肺泡表面牽張感受器，激活各種通路，介導(dǎo)炎性介質(zhì)表達上調(diào)，可致急性肺損傷(acute lung injury，ALI)甚或急性呼吸系統(tǒng)窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)[13]。OLV時相對大的VT必然伴隨著過高的Ppeak及Pplat，使肺泡過度膨脹及萎陷，造成肺泡容積傷、生物傷，增加圍術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率，有悖ERAS的基本訴求[14-15]。Uttman等[15]進行隨機對照試驗得出，較大潮氣量(>12 mL/kg)可致氣壓傷[氣道壓>30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)尤易]、容積傷和萎陷傷等。肺保護研究學(xué)界認(rèn)為[16-19]，氣壓傷主要導(dǎo)致 IL-6、IL-8、IL-10等炎癥因子表達增強，而TNF-α在炎性過程中最早出現(xiàn)，可進一步激活肺泡上皮細(xì)胞等炎癥效應(yīng)細(xì)胞釋放其他因子，如IL-1、IL-6、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)等?；钚匝踝杂苫?ROS)主導(dǎo)NO參與炎癥調(diào)節(jié)，其生成的關(guān)鍵限速酶一氧化氮合酶(NOS)激活iNOS通路，在IL-1、TNF-α炎癥介質(zhì)刺激下可高水平表達一氧化氮(NO)，使Na+-K+-ATP酶活性升高，促使炎癥發(fā)展[16-17]。這些促炎、抗炎因子的相互作用貫穿在機體整個炎癥反應(yīng)過程[18]。在本研究中，兩組患者各時間點IL-6、IL-10、TNF-α炎癥因子的比較，T1～T3時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明PV組各炎癥因子較CV組表達下調(diào)，有助于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。邱曉東等[19]認(rèn)為雙肺通氣時的VT較OLV而言相對大，加之VATS多取側(cè)臥位，導(dǎo)致氣道壓明顯增高。因氣管插管反應(yīng)所致應(yīng)激在研究起始時間點無特殊，而單肺通氣時的LPVS模式為本研究觀察重點，故本研究選取取入室后、氣管插管后、單肺通氣60 min、術(shù)后24 h 4個時間點記錄觀察通氣參數(shù)。本研究結(jié)果表明，與T0時比較，PV組患者插管狀態(tài)各時間點呼吸力學(xué)參數(shù)Ppeak、Raw、Cydn差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者各時間點PAO2、A-aDO2、OI、RI比較在T1～T3時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明PV組可以減輕機械通氣的氣壓傷影響，從而獲得更平穩(wěn)的呼吸力學(xué)狀態(tài)。這與Bein等[20]改善通氣模式以改善V/Q的研究相似，他們認(rèn)為小潮氣量通氣(≈3 mL/kg)雖不增加肺不張的發(fā)生率，同時降低了Ppeak及Pplat，但有氧供不足及CO2蓄積之虞。以小潮氣量、低氣道壓、適當(dāng)呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure，PEEP)為綜合指向的LPVS在ALI的的防治中取得了顯著療效[20-21]。部分學(xué)者提出“遞增法”的調(diào)控方式[21-22]，即患者在維持有效血容量、保證組織灌注條件下，PEEP宜從低水平(3～5 cmH2O)開始，逐漸增加至最佳PEEP。然而國內(nèi)外多篇文獻表明，“遞增法”有“天花板效應(yīng)”，且易忽視隨之而來的容積傷，并不適合術(shù)時較長者，“滴定式”的個體化PEEP圍術(shù)期動態(tài)調(diào)整方案或為VATS手術(shù)患者ERAS發(fā)展趨勢[22]。本研究中兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)肺部并發(fā)癥(低氧血癥、肺不張、入ICU患者數(shù))的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者ERAS相關(guān)參數(shù)(POR觀察時間、住院時間)的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進一步證實應(yīng)用LPVS可明顯降低低氧血癥、肺不張等的發(fā)生，降低入ICU患者數(shù)、縮短POR觀察時間、縮短患者住院時間。由此可得，LPVS在ETS患者的實施似乎可更加貼合ERAS的要求。該研究結(jié)果表明，VATS患者全麻術(shù)中需雙肺通氣、OLV切換，術(shù)時長、創(chuàng)傷大，選擇優(yōu)化的保護性通氣方式可加速ETS患者康復(fù)。

本研究吝于病例數(shù)和研究時間的限制，并未進行大樣本、長周期的隨機對照研究，其臨床效果有待進一步觀察。

回顧文獻結(jié)合專家訪談，我們總結(jié)發(fā)現(xiàn)LPVS在ETS患者的實施似乎可更加貼合ERAS的要求，值得推廣。該研究成果不僅在學(xué)術(shù)上有助于ETS患者ERAS路徑的構(gòu)建，也為ERAS可持續(xù)發(fā)展方案提供新的思路和治療靶標(biāo)。