朱杉杉, 張會(huì)敏△, 高杰, 孫羽燕, 潘勤, 韓紫婷, 代冉冉, 雷寧馨, 李夢(mèng)夢(mèng)

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院(河南新鄉(xiāng) 453003)； 2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院康復(fù)科(河南新鄉(xiāng) 453003)

缺血性腦卒中占全部腦卒中類型中的70%～80%[1]，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[2]，隨著醫(yī)療水平不斷改善和提高，雖然降低了腦卒中疾病帶來(lái)的致死率，但大部分患者發(fā)病后可伴隨生理功能障礙，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)心理應(yīng)激障礙，其生活質(zhì)量和心理健康會(huì)受到嚴(yán)重影響[3]。生活質(zhì)量，WHO指它是以一種復(fù)雜的方式將人的身體健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立程度、社會(huì)關(guān)系及個(gè)人信仰與所處環(huán)境結(jié)合起來(lái)，對(duì)照其生存的滿意度和幸福標(biāo)準(zhǔn)[4]。積極的應(yīng)對(duì)方式可以提高重癥腦卒中患者的生活質(zhì)量水平[5]，心理彈性較高的腦梗死患者生活質(zhì)量較好[6]。本研究旨在了解心理彈性和應(yīng)對(duì)方式對(duì)缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的影響狀況，為臨床醫(yī)護(hù)工作者制定干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年7—9月選取新鄉(xiāng)市3所三級(jí)甲等醫(yī)院(新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18歲；(3)意志清楚并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血發(fā)作的患者；(2)患有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤；(3)精神、意識(shí)障礙或有精神疾病史；(4)失語(yǔ)和聽(tīng)覺(jué)障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 一般資料調(diào)查問(wèn)卷及疾病相關(guān)資料：通過(guò)查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)資料，咨詢相關(guān)專家意見(jiàn)，自行設(shè)計(jì)患者一般資料問(wèn)卷，內(nèi)容包括：性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、主要照顧者、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等；疾病相關(guān)資料包括腦卒中發(fā)病次數(shù)、既往史、家族史、吸煙史、飲酒史等，由研究者根據(jù)患者病例填寫(xiě)疾病相關(guān)資料。

腦卒中專用生活質(zhì)量量表(Stroke Scale Quality of life，SS-QoL)：該問(wèn)卷是由美國(guó)斯坦福大學(xué) Williams等[8]學(xué)者編制，國(guó)內(nèi)學(xué)者王擁軍[9]對(duì)其進(jìn)行了漢化和修訂，李軍濤等[10]學(xué)者對(duì)信效度進(jìn)行重測(cè)，表明內(nèi)部一致性良好，Cronbach′s α系數(shù)均大于0.8。其中包括精力、家庭角色、語(yǔ)言、活動(dòng)能力、情緒、個(gè)性、自理能力、社會(huì)角色、思維、上肢功能、視力和工作能力12個(gè)因素，共49個(gè)條目，量表采取Likert 5級(jí)評(píng)分法(1～5)，總分范圍49～245分，得分越高，表明患者的生活質(zhì)量越好。

心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC)：該量表，由Connor和Davidson(2003)采納心理彈性的能力性定義編制[11]，涉及能力、忍受消極情感、接受變化、控制力、精神影響5個(gè)維度25個(gè)條目。采取Likert 5級(jí)評(píng)分法(“0”分表示從不，“4”分表示總是)，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示心理彈性水平越高。Cronbach′s α系數(shù)0.91，CD-RISC的內(nèi)部一致性度為0.89，重測(cè)信度為0.87。中文版CD-RISC由于肖楠[12]和張建新修訂，包括堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、自強(qiáng)(8個(gè)條目)、樂(lè)觀(4個(gè)條目)3個(gè)維度25個(gè)條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.91。

醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Medical Copy Model Questionnaire，MCMQ)：該問(wèn)卷最初是由Feifel等[13]編制，后由國(guó)內(nèi)學(xué)者沈曉紅等[14]進(jìn)行修訂和漢化，最終確定為20個(gè)條目，3個(gè)維度，分別為面對(duì)(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、屈服(5個(gè)條目)，并且信效度良好，其Cronbach′s α系數(shù)分別是0.69、0.60、0.76。問(wèn)卷采用Likert 4級(jí)評(píng)分法。計(jì)分越高表示患者越傾向于采用此種應(yīng)對(duì)方式。

1.2.2 資料收集方法 研究者通過(guò)專業(yè)人員的統(tǒng)一培訓(xùn)和指導(dǎo)，在患者經(jīng)過(guò)治療病情穩(wěn)定后，并獲得患者的知情同意，采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放方式調(diào)查，對(duì)于不明白條目的患者在不改變條目愿意的基礎(chǔ)上進(jìn)行解釋，對(duì)于運(yùn)動(dòng)障礙的患者，由研究者本人采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)念出條目?jī)?nèi)容，患者回答，研究者代為填寫(xiě)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并及時(shí)檢查其完整性及有效性，發(fā)現(xiàn)遺漏請(qǐng)其補(bǔ)填。本研究共發(fā)問(wèn)卷151份，回收有效問(wèn)卷140份，問(wèn)卷有效回收率為92.72%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 140例缺血性腦卒中患者中，男97例，女43例；年齡：18～44歲8例，45～59歲52例，60～89歲80例；家庭居住地：城市102例，縣區(qū)9例，村鎮(zhèn)29例；婚姻狀況：未婚2例，已婚132例，離異2例，喪偶4例；文化程度：小學(xué)及以下32例，初中54例，高中或中專33例，大專及以上21例；職業(yè)：工人29例，農(nóng)民33例，企業(yè)及事業(yè)單位8例，退休48例，自由職業(yè)9例，其他13例；主要照顧者：無(wú)人照顧14例，配偶77例，子女40例，家中親人7例，護(hù)工1例，其他1例；月平均收入：≤2 000元35例，2 001～3 000元52例，3 001～5 000元36例，5 001～8 000元12例，8 001～10 000元1例，>10 000元4例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)6例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)16例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)74例，農(nóng)村合作醫(yī)療42例，其他2例；病情是否首發(fā)：是101例，否39例。

2.2 缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量得分 缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量總分為(226.11±26.52)分，整體處于中上等水平，其中語(yǔ)言、思維和視力維度得分最高，社會(huì)角色和家庭角色維度得分最低。見(jiàn)表1。

表1 缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量總分及各維度得分(n=140)

2.3 缺血性腦卒中患者心理彈性和醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式得分 心理彈性總得分為(64.96±10.30)分處于中等水平，其中堅(jiān)韌維度得分最高、自強(qiáng)維度的份最低；醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式總得分為(31.82±5.86)處于較低水平，其中面對(duì)應(yīng)對(duì)維度得分最高、屈服應(yīng)對(duì)得分最低。見(jiàn)表2。

表2 缺血性腦卒中患者心理彈性、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式總分及各維度得分(n=140)

2.4 缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量與心理彈性及醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，生活質(zhì)量與回避應(yīng)對(duì)(P<0.05)和屈服應(yīng)對(duì)(P<0.01)呈負(fù)相關(guān)，與自強(qiáng)維度呈正相關(guān)(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量與各因素之間的相關(guān)性

2.5 影響缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的單因素分析 主要照顧者對(duì)缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量總分有影響(F=3.40，P<0.002)，而性別、年齡、居住地、婚姻狀況、文化程度、主要照顧者、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等一般資料和疾病資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量影響因素的回歸分析 以生活質(zhì)量總分為因變量，以生活質(zhì)量單因素方差分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的主要照顧者，以相關(guān)性分析中得到的與缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量呈顯著相關(guān)的回避應(yīng)對(duì)、屈服應(yīng)對(duì)、自強(qiáng)維度得分為自變量，將其轉(zhuǎn)換為啞變量后進(jìn)行多元逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示，最終進(jìn)入回歸方程的有回避應(yīng)對(duì)、屈服應(yīng)對(duì)、自強(qiáng)維度，可解釋生活質(zhì)量得分總變異為30.5%。見(jiàn)表4。

表4 缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量多元回歸分析(n=140)

3 討論

3.1 缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量狀況 本研究結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量得分平均為(226.11±26.52)分。明顯高于李婷等[15]對(duì)210例缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量的調(diào)查得分(140.00±34.15)分和Liu等[16]相關(guān)研究結(jié)果(159.48±28.88)分，分析其原因：可能與本研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)不同，同時(shí)與本研究對(duì)象的病情較輕微、生理功能受損較低、發(fā)病次數(shù)多為首發(fā)和照顧者的悉心照顧有關(guān)，因此生活質(zhì)量水平較高。各維度得分經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)算后，發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言、思維和視力維度平均得分最高，這與楊艷[17]的研究結(jié)果相似，分析其原因?yàn)椋赫Z(yǔ)言和視覺(jué)障礙主要是出血性腦卒中及失語(yǔ)患者的表現(xiàn)，本次研究的患者納入要求是意志清楚、無(wú)認(rèn)知功能障礙、無(wú)語(yǔ)言溝通障礙，因此語(yǔ)言、思維和視力維度得分較高。另外，本次研究結(jié)果表示患者家庭和社會(huì)角色方面得分最低，與相關(guān)研究結(jié)果一致[17]，分析其原因：在腦卒中患病初期，由于病情突發(fā)患者需要住院接受專業(yè)治療和護(hù)理，大部分患者還需要家屬進(jìn)行照顧，社會(huì)活動(dòng)能力受限，不能夠回歸家庭和社會(huì)，因此喪失了家庭和社會(huì)角色。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者治療初期及時(shí)進(jìn)行身體和心理的全面評(píng)估，根據(jù)患者病情采取針對(duì)性的護(hù)理和康復(fù)措施，指導(dǎo)家屬及照顧者盡量的參與患者的治療和康復(fù)，鼓勵(lì)患者做一些力所能及的事情，進(jìn)一步提高患者的自理活動(dòng)能力，有利于早日回歸社會(huì)和家庭。

3.2 缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量與心理彈性的關(guān)系 心理彈性作為個(gè)體積極應(yīng)對(duì)逆境的一種能力， 可以提高個(gè)體在逆境、創(chuàng)傷、威脅或危險(xiǎn)中的適應(yīng)能力[11]。研究表明，較高的心理彈性水平可使個(gè)體具有一定程度的抗壓能力，從而能以積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)困難和疾病，促進(jìn)患者生理和心理疾病的恢復(fù)[18]。大多情況下腦卒中患者患病后會(huì)出現(xiàn)軀體、語(yǔ)言等生理功能的缺損和負(fù)性情緒，對(duì)患者的生活和心理狀況造成嚴(yán)重的影響，從而影響生活質(zhì)量，本次調(diào)查對(duì)象心理彈性得分為(64.96±10.30)分，處于中等水平，缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量與心理彈性呈正相關(guān)，這與胡淑霞等[6]研究結(jié)果相似。國(guó)外學(xué)者表明心理彈性水平高低對(duì)患者生活質(zhì)量和疾病認(rèn)知有直接影響，國(guó)外學(xué)者對(duì)乳腺癌患者研究表明心理彈性水平高的患者能夠在生活質(zhì)量的大部分方面都有顯著的提高[19]。由此可以解釋，心理彈性水平高的患者面對(duì)腦卒中疾病，能夠勇于接受現(xiàn)實(shí)，快速的調(diào)整心態(tài)，積極配合治療去克服疾病和困難。多元回歸分析顯示自強(qiáng)維度對(duì)生活質(zhì)量有預(yù)測(cè)作用，這說(shuō)明擁有較高自信心的患者能積極克服腦卒中疾病給生活帶來(lái)的各種不便，幫助患者克服回歸生活后的障礙，減少其不適癥狀，從而使總體的健康狀況良好，相對(duì)生活質(zhì)量得到提高[20]。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該需要對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行生活質(zhì)量的分析，實(shí)施心理彈性相關(guān)干預(yù)策略從而提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。

3.3 缺血性腦卒中患者生活質(zhì)量與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系 腦卒中疾病對(duì)患者來(lái)說(shuō)就是一個(gè)嚴(yán)重的心理應(yīng)激事件，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體處理疾病問(wèn)題和困難的態(tài)度和能力，積極的應(yīng)對(duì)方式有助于降低患者心理應(yīng)激障礙水平[21]。本研究結(jié)果表明，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式水平處于較低水平，生活質(zhì)量與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)總分呈負(fù)相關(guān)，與回避和屈服應(yīng)對(duì)呈負(fù)相關(guān)，表明本次研究的對(duì)象較少采取面對(duì)應(yīng)對(duì)方式，大多采取屈服和回避的方式應(yīng)對(duì)。究其原因：由于腦卒中疾病致殘率、復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致患者遺留肢體和感覺(jué)功能障礙等后遺癥，使社會(huì)活動(dòng)能力受限，病程遷延不愈，康復(fù)治療周期長(zhǎng)，給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力[22]，同時(shí)患者缺少對(duì)腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)，增加對(duì)疾病的焦慮和恐懼，一系列的生理、心理、社會(huì)等問(wèn)題導(dǎo)致患者沒(méi)有勇氣和自信面對(duì)現(xiàn)實(shí)和疾病，因此多采用屈服和回避的消極方式，配合治療的依從性降低[23]。多元回歸分析結(jié)果顯示，回避和屈服維度對(duì)缺血性腦卒中患者的生活質(zhì)量有負(fù)性影響，表明醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式可以預(yù)測(cè)缺血性腦卒中患者的生活質(zhì)量，且以回避和屈服方式最為顯著。這與陳曦[24]和李婷[25]的研究結(jié)果相似，積極的應(yīng)對(duì)方式能夠促進(jìn)健康生活恢復(fù)。國(guó)外學(xué)者研究表明采用適應(yīng)或積極的應(yīng)對(duì)策略，能夠提高患者在卒中后的生活質(zhì)量[26]。這提示醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)采用正確的引導(dǎo)策略使患者摒棄消極應(yīng)對(duì)方式，轉(zhuǎn)變對(duì)疾病不良認(rèn)知和態(tài)度，提高治療的依從性，積極的配合康復(fù)治療，從而提高生活質(zhì)量水平。

綜上所述，缺血性腦卒中患者的生活質(zhì)量水平與其他相關(guān)研究結(jié)果相比較高，可能與本次納入研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)和樣本量有關(guān)?；颊咝睦韽椥运教幱谥械人?，對(duì)患者的生活質(zhì)量有正面影響，大部分患者多采取回避和屈服的消極應(yīng)對(duì)方式。因此護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)適當(dāng)?shù)卦u(píng)估缺血性腦卒中患者的心理彈性和應(yīng)對(duì)方式水平，針對(duì)其不同的影響因素采取個(gè)體化的干預(yù)方案。本研究由于受到時(shí)間限制和調(diào)查范圍的局限性，以及樣本量較小等因素，所以研究相關(guān)數(shù)據(jù)和結(jié)論并不能完全代表目前缺血性腦卒中疾病的一個(gè)整體心理彈性、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)和生活質(zhì)量現(xiàn)狀水平。因此，仍需相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者的進(jìn)一步研究和探索，最終全面提高缺血性腦卒中患者的生活質(zhì)量，早日回歸社會(huì)和家庭。

(志謝：對(duì)參與研究的所有患者以及新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院協(xié)助完成本研究表示感謝。)