王秋明, 王煥萍, 劉侃

河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科(河南鄭州 450003)

羊水指數(shù)(amniotic fluid index,AFI)是妊娠晚期重要的檢測(cè)指標(biāo)，羊水過(guò)多或者羊水過(guò)少是產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，對(duì)妊娠期處理及妊娠結(jié)局有重要影響，并且增加孕婦心理壓力[1-2]。D-二聚體與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān)，有研究認(rèn)為D-二聚體異常升高可影響胎盤(pán)循環(huán)，造成羊水偏少[3-4]。妊娠期、特別是妊娠晚期，D-二聚體偏高是共識(shí)，但是其具體范圍還缺少相關(guān)研究[5]。本研究統(tǒng)計(jì)我院7年來(lái)6 154健康孕婦妊娠期晚期同時(shí)查AFI及D-二聚體臨床數(shù)據(jù)，研究孕晚期D-二聚體的中位數(shù)及AFI與D-二聚體的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月至2018年6月在妊娠晚期于我院門(mén)診或病房2 d內(nèi)查AFI和D-二聚體的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)AFI和D-二聚體的檢查時(shí)間的差在2 d之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎兒畸形或染色體異常；(2)有明確原因所致的羊水量異常，如胎膜早破、過(guò)期妊娠等；(3)有產(chǎn)科合并癥或者并發(fā)癥者。共6 154個(gè)晚孕期2 d內(nèi)同時(shí)查產(chǎn)科彩超(含AFI)和D-二聚體的數(shù)據(jù)納入本研究。收集孕婦年齡、孕周、AFI、D-二聚體、診斷等數(shù)據(jù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 羊水量異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第 8版《婦產(chǎn)科學(xué)》中的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。羊水過(guò)少診斷標(biāo)準(zhǔn)：B 超檢查應(yīng)用AFI≤5 cm；羊水偏少診斷標(biāo)準(zhǔn)：5 cm25 cm。本研究所用試劑盒提供的D-二聚體正常界定值為0.5 mg/L。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 6 154例晚孕期婦女羊水過(guò)少組157例， 羊水偏少組1 034例，羊水正常組4 738例，羊水過(guò)多組225例。D-二聚體為1.34(0.87，2.16)mg/L，年齡(30.58±4.85)歲。6 154例晚孕期婦女有708例孕婦D-二聚體≤0.5 mg/L，占總?cè)藬?shù)的11.5%。4組D-二聚體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=3.65，P=0.27)；4組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.45，P=0.13)。見(jiàn)表1。

表1 4組年齡及D-二聚體的比較

2.2 相關(guān)性分析 AFI與D-二聚體線性相關(guān)關(guān)系較弱(r=0.031,P=0.001)。

3 討論

正常的羊水量為胎兒運(yùn)動(dòng)、生長(zhǎng)和發(fā)育提供必要的內(nèi)環(huán)境。羊水量異常增加醫(yī)療引產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率，影響胎兒預(yù)后，同時(shí)增加孕婦及家屬心理負(fù)擔(dān)。在妊娠早期，羊水主要是由母體血漿經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液，以及胎兒細(xì)胞外液體經(jīng)未角化的皮膚進(jìn)入羊膜腔的成分組成，妊娠中晚期，胎兒尿液和呼吸道分泌物逐漸成為羊水的主要來(lái)源[6]。

AFI是妊娠晚期重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。影響羊水量的因素有很多，如胎兒畸形、染色體異常、胎盤(pán)胎膜因素、母體因素、藥物等。針對(duì)羊水量少的治療包括羊膜腔灌注和藥物治療[7]。羊膜腔灌注效果明顯，但是為有創(chuàng)操作，且有多種風(fēng)險(xiǎn)，如感染、胎盤(pán)早剝、胎膜早破等，不易被接受，并且很多羊水偏少患者因無(wú)合適穿刺位點(diǎn)無(wú)法進(jìn)行羊膜腔灌注[8]。除普通補(bǔ)液治療外，已報(bào)道的針對(duì)羊水偏少的藥物主要是基于降低血液黏滯度、改善胎盤(pán)循環(huán)或許有助于提高羊水量的推論，包括低分子肝素[9]、復(fù)方丹參[10]、黃芪[11]等，目前報(bào)道最多的是低分子肝素，但是也均是小樣本的報(bào)道，參考價(jià)值有限。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，D-二聚體升高反映繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的重要指[12]。孕產(chǎn)婦血液處于高凝狀態(tài)，機(jī)體為了維持凝血與纖溶的動(dòng)態(tài)平衡，纖溶系統(tǒng)作用也會(huì)相應(yīng)增強(qiáng)，使得交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，D-二聚體水平較非孕人群高。Gutiérrez García等[13]的研究102例孕婦早、中、晚孕期血漿D-二聚體值，發(fā)現(xiàn)超過(guò)該界定值的孕婦比例分別為36例 (37.1%)、91例(93%)和101例(99%)。毛佩敏等[14]研究140健康孕婦孕早期和孕晚期的D-二聚體，發(fā)現(xiàn)孕早期有45名(32.14%) 超過(guò)此值，而孕晚期則有139名(99.29%) 超過(guò)此值，妊娠孕早期D-二聚體應(yīng)<0.92 mg/L，孕晚期D-二聚體應(yīng)<4.14 mg/L。但是以上樣本量均較少，本研究包含6 154個(gè)孕晚期D-二聚體數(shù)據(jù)，其中位數(shù)為1.34(0.87,2.16)mg/L，其中89.5%的孕婦D-二聚體高于0.5 mg/L。本研究與以上研究結(jié)果有所不同，考慮是地區(qū)差異或者上述研究樣本量較少所致。

低分子肝素由普通肝素經(jīng)化學(xué)或酶學(xué)方法解聚而成。低分子肝素的藥理學(xué)作用是通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ (AT-Ⅲ)結(jié)合，抑制凝血因子Ⅹa活性，從而快速抑制血栓形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。低分子肝素對(duì)血小板功能、脂質(zhì)代謝的影響小，引起出血的不良反應(yīng)小，且生物利用度高達(dá)90%以上[15]。低分子肝素可抑制多種凝血因子的生成，并降低其活性，有效改善血液的高凝狀態(tài)，減少血小板與凝血因子的消耗，減少纖維蛋白的形成，減少D-二聚體的前體物質(zhì)生成，從而降低血漿中 D-二聚體水平[16]。低分子肝素不通過(guò)胎盤(pán)，美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)將其定為妊娠期B類(lèi)藥物。

低分子肝素目前在產(chǎn)科應(yīng)用越來(lái)越普遍，已被報(bào)道用于治療或者預(yù)防多種妊娠期疾病，如妊娠合并抗磷脂綜合征、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)少、胎兒生長(zhǎng)受限、中晚期臍動(dòng)脈血流異常等[17]。但是目前僅有關(guān)于低分子肝素防治自然流產(chǎn)的專(zhuān)家共識(shí)，并且該共識(shí)認(rèn)為對(duì)于不明原因的反復(fù)自然流產(chǎn)、反復(fù)生化妊娠和反復(fù)種植失敗患者使用低分子肝素能否改善妊娠結(jié)局尚缺乏依據(jù)[18]。目前關(guān)于低分子肝素治療妊娠期高血壓疾病、羊水過(guò)少、胎兒生長(zhǎng)受限、中晚期臍動(dòng)脈血流異常等報(bào)道均為小樣本研究，其參考價(jià)值有限。臨床上應(yīng)避免低分子肝素超適應(yīng)證和超常規(guī)劑量使用。

低分子肝素治療羊水過(guò)少理論假設(shè)為：低分子肝素增強(qiáng)抗凝血酶的抗凝活性，改善機(jī)體的高凝狀態(tài)，改善子宮胎盤(pán)血液循環(huán)和胎盤(pán)功能，使胎兒血液循環(huán)量、尿量增加，繼而羊水量增加；低分子肝素的抗血栓作用有利于子宮胎盤(pán)血流改善，保持微循環(huán)流暢；肝素抑制纖維蛋白形成，維持絨毛細(xì)血管基底膜的通透性，有利于增加胎兒血供，從而增加羊水量[19]。但是還沒(méi)有研究來(lái)證實(shí)這一假設(shè)。

雖然低分子肝素在臨床上廣泛應(yīng)用于治療羊水過(guò)少，但是關(guān)于低分子肝素治療羊水過(guò)少的研究較少，且均為小樣本研究，認(rèn)為低分子肝素能有效治療羊水過(guò)少，參考價(jià)值有限。本研究發(fā)現(xiàn)4組間D-二聚體無(wú)明顯差異，且在羊水過(guò)少組、羊水偏少組和羊水量正常組還有逐漸增高的趨勢(shì)，進(jìn)一步相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)D-二聚體和AFI有較弱的正相關(guān)。這一研究結(jié)論與現(xiàn)有認(rèn)識(shí)相悖，也對(duì)通過(guò)低分子肝素降低D-二聚體、改善胎盤(pán)循環(huán)治療羊水量少提出了質(zhì)疑，還需要進(jìn)一步的大樣本研究來(lái)證實(shí)這一結(jié)論，減少低分子肝素在產(chǎn)科的濫用。

孕晚期D-二聚體為1.34(0.87,2.16)mg/L，有89.5%的孕婦D-二聚體高于0.5 mg/L， 但是4組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過(guò)低分子肝素改善循環(huán)治療羊水過(guò)少需要大樣本研究來(lái)論證，避免低分子肝素的過(guò)度使用。