基于循證構(gòu)建腦卒中吞咽障礙患者管理方案及效果評(píng)價(jià)

譚鑫

[摘要] 目的 分析基于循證構(gòu)建腦卒中吞咽障礙患者管理方案及效果。方法 抽取2018年10月—2019年10月在該院工作的38名護(hù)理人員，分組依據(jù)隨機(jī)原則，普通組的19名給予常規(guī)管理，循證組的19名給予循證管理，觀察兩組管理質(zhì)量及滿意度。結(jié)果 循證組健康知識(shí)（96.84±5.12）分、吞咽訓(xùn)練（92.47±5.08）分、體位訓(xùn)練（94.71±5.60）分、口腔衛(wèi)生評(píng)分（95.37±5.11）分高于普通組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。循證組管理滿意率（94.74%）高于普通組（68.42%）（P<0.05）。結(jié)論 在腦卒中吞咽障礙患者管理方案中將循證管理作為依據(jù)，不僅能促進(jìn)管理質(zhì)量及護(hù)理人員滿意度的提升，還能改善患者吞咽功能，臨床療效顯著。

[關(guān)鍵詞] 吞咽障礙;循證管理;腦卒中;護(hù)理管理

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）07（a）-0040-03

[Abstract] Objective To analyze the evidence-based management plan and effect of stroke patients with dysphagia. Methods A total of 38 nursing staff working in the hospital from October 2018 to October 2019 were selected and grouped according to the random principle. 19 persons in the general group were given routine management， and 19 persons in the evidence-based group were given evidence-based management. Quality and satisfaction of the two groups were observed. Results The evidence-based group's health knowledge（96.84±5.12）points， swallowing training（92.47±5.08）points， posture training （94.71±5.60）points， oral hygiene score （95.37±5.11）points were higher than the ordinary group， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Evidence-based management satisfaction rate （94.74%） was higher than that of ordinary group（68.42%）（P<0.05）. Conclusion Evidence-based management is used as the basis in the management plan for patients with dysphagia after stroke， which can not only improve the quality of management and the satisfaction of nursing staff， but also improve the swallowing function of patients. The clinical effect is significant.

[Key words] Dysphagia; Evidence-based management; Stroke; Nursing management

作為多發(fā)性腦血管疾病，腦卒中特點(diǎn)是并發(fā)癥多、發(fā)病率、致死率及死亡率高，預(yù)后恢復(fù)差，患者生命安全受到威脅[1]。在預(yù)后恢復(fù)中，腦卒中常見吞咽困難等并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為吞咽不暢，更甚者會(huì)出現(xiàn)食物攝取困難，若治療不及時(shí)，會(huì)引起脫水、心理障礙、吸入性肺炎等并發(fā)癥，患者病情加重，治療難度隨之增加[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙患者的常規(guī)管理多注重某一方面，不僅缺乏實(shí)踐基礎(chǔ)，且管理方案并不完善，管理效果較差。循證管理近年來(lái)得到廣泛應(yīng)用，其特點(diǎn)是可信性高、價(jià)值高，結(jié)合了理論與實(shí)踐，為吞咽障礙患者提供評(píng)估、篩查、治療等管理方案，效果顯著[3-4]。故該研究抽取2018年10月—2019年10月在該院工作的38名護(hù)理人員，旨在分析基于循證構(gòu)建腦卒中吞咽障礙患者管理方案及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

抽取在該院工作的38名護(hù)理人員，分組依據(jù)隨機(jī)原則，普通組：19名護(hù)理人員均為女性;最小年齡為23歲，最大年齡為37歲，平均年齡為（29.54±4.67）歲;學(xué)歷水平：中專2名，大專5名，本科及以上12名。循證組：19名護(hù)理人員均為女性;最小年齡為21歲，最大年齡為39歲，平均年齡為（30.17±4.82）歲;學(xué)歷水平：大專6名，本科及以上13名。兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有護(hù)理人員均在該科室工作，工作時(shí)間在1年以上，護(hù)士知情該次研究并同意參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除中途退出研究的護(hù)士。

1.2 ?方法

普通組：常規(guī)管理，在遵醫(yī)囑前提下輔助患者吞咽，并強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，加強(qiáng)患者知識(shí)掌握程度。

循證組：循證管理，內(nèi)容如下：①吞咽障礙篩查，在入院24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士篩查患者的吞咽障礙，其過(guò)程包括意識(shí)水平評(píng)估、口腔衛(wèi)生觀察等，還應(yīng)判斷患者口腔分泌物的控制能力，后記錄評(píng)估結(jié)果。②健康教育：向患者及家屬講解腦卒中吞咽障礙知識(shí)，教育實(shí)踐應(yīng)在30 min以上，每周開展知識(shí)講座，解答患者及家屬問(wèn)題，除發(fā)放宣傳手冊(cè)外，還可制作視頻循環(huán)播放，讓患者隨時(shí)能了解到吞咽障礙知識(shí)。③心理護(hù)理：腦卒中吞咽障礙患者多缺乏自主飲食能力，日常需他人喂食，加之治療期昂貴的費(fèi)用，導(dǎo)致患者負(fù)面情緒較為嚴(yán)重，護(hù)理人員要列舉吞咽障礙治療成功案例，讓家屬多安慰、鼓勵(lì)患者，在患者面前保持積極的態(tài)度，增強(qiáng)腦卒中吞咽障礙患者的治療信心及安全感。④功能訓(xùn)練：在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下讓患者行頭頸部左右旋轉(zhuǎn)、后伸及前屈訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士還應(yīng)規(guī)范患者頭頸部活動(dòng)幅度，繼而有效改善腦卒中吞咽障礙患者的頸部活動(dòng)度?；颊呷粘＿€需做唇部吮吸動(dòng)作，以鍛煉吞咽肌群功能;同時(shí)還需行舌部抬高、側(cè)方及水平運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)給予壓舌板或勺子，增加舌部訓(xùn)練阻力，促進(jìn)舌部功能更好的恢復(fù)。⑤吞咽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者閉合唇部向前突出，保持時(shí)間為5 s，然后在雙唇間插上軟海綿棒，在治療師拔出時(shí)患者要噘嘴阻止。在吞咽前可對(duì)舌根、咽后壁行冰凍棉棒刺激，保持輕柔的動(dòng)作，然后讓患者行空吞咽訓(xùn)練?；颊咴陂_展吞咽訓(xùn)練時(shí)上提咽喉，同時(shí)停止吞咽動(dòng)作5 s，讓患者吞咽功能得到更好的恢復(fù)。⑥飲食體位訓(xùn)練：患者在進(jìn)食時(shí)保持坐位，頭部微微向前屈，將軟墊墊在癱瘓側(cè)肩部，從健側(cè)咽部傳遞食物至食管，食物選擇應(yīng)遵循不松散、黏性高、易變性的原則，由于吞咽障礙會(huì)累及迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)，降低了患者口腔感覺功能，在喂食時(shí)還需控制食物溫度，避免飲食過(guò)熱、過(guò)涼造成的燙傷或冷刺激。喂食湯勺的選擇應(yīng)以凹而小為主，在患者掌握基本吞咽動(dòng)作后，在健側(cè)舌后方放置糊狀食物，并對(duì)舌部輕壓，對(duì)吞咽進(jìn)行刺激，食物完全吞咽后可再次喂食。在食物攝入時(shí)還應(yīng)保證由少至多，逐漸增加食物攝取量，進(jìn)行吞咽鍛煉，避免誤吸等并發(fā)癥的出現(xiàn)。⑦口腔衛(wèi)生管理：將咽喉及口腔內(nèi)的分泌物和痰液徹底清除，除每天早晚刷牙外，餐前、飯后應(yīng)及時(shí)漱口，保持口腔的干凈整潔。

此外，需要護(hù)士管理中構(gòu)建循證管理體系，首先，指導(dǎo)護(hù)士就循證相關(guān)方面的理論進(jìn)行學(xué)習(xí)，并定期考核護(hù)士的作業(yè)水平，考核主要從理論知識(shí)和實(shí)踐操作兩個(gè)方面進(jìn)行，考核不過(guò)關(guān)的護(hù)士，需要強(qiáng)化學(xué)習(xí);其次，搜集循證管理的相關(guān)文獻(xiàn)資料，查找人員循證管理的案例，并將其整理為完整的循證管理方案;按照管理方案對(duì)護(hù)士實(shí)施管理，并定期檢查管理效果，依據(jù)實(shí)際管理需求對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整，確保管理方案符合工作需求。

1.3 ?觀察指標(biāo)

觀察兩組管理質(zhì)量及護(hù)士自我滿意度。管理質(zhì)量：健康知識(shí)、吞咽訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、口腔衛(wèi)生等，各項(xiàng)均有100分。滿意度：滿意、較滿意、不滿意，依據(jù)為該院自制量表，向護(hù)理人員發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

實(shí)驗(yàn)以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?觀察兩組管理質(zhì)量

循證組護(hù)士健康知識(shí)（96.84±5.12）分、吞咽訓(xùn)練（92.47±5.08）分、體位訓(xùn)練（94.71±5.60）分、口腔衛(wèi)生評(píng)分（95.37±5.11）分高于普通組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?觀察兩組護(hù)理人員滿意度

循證組管理滿意的共11名，較滿意的共7名，不滿意的共1名，滿意率為94.74%（18例）;普通組管理滿意的共8名，較滿意的共5名，不滿意的共6名，有效率為68.42%（13名）;循證組管理滿意率（94.74%）高于普通組（68.42%）（χ2=4.378，P=0.036<0.05）。

3 ?討論

吞咽障礙作為腦卒中多發(fā)性并發(fā)癥，會(huì)引起誤吸、電解質(zhì)紊亂、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良及脫水等不良反應(yīng)，預(yù)后效果差，會(huì)增加患者的致殘率和病死率。由于腦卒中吞咽障礙轉(zhuǎn)歸具有異質(zhì)性，在短時(shí)間內(nèi)能促進(jìn)患者的有效恢復(fù)，但仍有部分患者的吞咽障礙會(huì)長(zhǎng)期遺留，影響正常生活[5]。人們思想觀念不斷改變，為改善生活質(zhì)量，要求實(shí)施有效的吞咽障礙管理，臨床將飲食習(xí)慣改善作為基礎(chǔ)，給予不同的功能訓(xùn)練，并將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的獨(dú)立攝入作為目標(biāo)，旨在恢復(fù)患者的吞咽功能[6]。循證管理中通過(guò)吞咽障礙篩查，能有效評(píng)估患者吞咽障礙狀態(tài)及程度，利于管理方案的制定，適當(dāng)?shù)慕】到逃齽t加強(qiáng)了患者及家屬的認(rèn)知，可促進(jìn)自管能力的提升，繼而恢復(fù)吞咽功能[7]。在管理方案實(shí)施中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，可定期開展知識(shí)講座及知識(shí)考核，規(guī)范獎(jiǎng)懲制度，對(duì)其積極性進(jìn)行提升，開可通過(guò)學(xué)習(xí)交流群的建立，讓護(hù)理人員相互溝通，加深知識(shí)了解程度，繼而提供更好的服務(wù)[8]。由于部分護(hù)理人員執(zhí)行力較差，循證管理要求日常加強(qiáng)監(jiān)督，可分為定期及不定期監(jiān)督，提供護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)及工作意識(shí)，實(shí)現(xiàn)較高的執(zhí)行力，以促進(jìn)吞咽障礙患者的恢復(fù)[9]。此外，護(hù)理人員面對(duì)較多患者難免會(huì)出現(xiàn)態(tài)度差等情況，應(yīng)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格態(tài)度管理，在面對(duì)患者時(shí)始終保持親切溫和的態(tài)度，避免患者出現(xiàn)負(fù)面情緒，影響預(yù)后恢復(fù)[10]。在腦卒中吞咽障礙患者的護(hù)理過(guò)程中，健康教育能讓患者及家屬深入了解腦卒中吞咽障礙知識(shí)，而心理護(hù)理則能讓腦卒中吞咽障礙患者保持積極的心態(tài)，讓其能高度配合循證護(hù)理過(guò)程。為改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練十分重要，在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下讓腦卒中吞咽障礙患者行頭部旋轉(zhuǎn)、后伸、前屈活動(dòng)，并規(guī)范活動(dòng)幅度，能增強(qiáng)其頸部活動(dòng)度;唇部吮吸動(dòng)作則能對(duì)吞咽肌群進(jìn)行鍛煉;在舌部功能訓(xùn)練時(shí)給予壓舌板或勺子壓制，可增強(qiáng)舌部訓(xùn)練阻力，讓舌部功能更好地恢復(fù)。吞咽訓(xùn)練在實(shí)施前行冰凍棉棒刺激，可促進(jìn)訓(xùn)練的順利開展，而上提咽喉并停止吞咽動(dòng)作5 s，則能更好的改善吞咽功能。此外，飲食體位訓(xùn)練的實(shí)施能避免食物灑出，適當(dāng)調(diào)整食物溫度及喂食湯勺，可讓腦卒中吞咽障礙患者更好地?cái)z入到營(yíng)養(yǎng)成分，還能避免誤吸等事件的發(fā)生。值得一提的是，喂食后清除口腔內(nèi)殘留食物、分泌物及痰液等，讓口腔保持清潔狀態(tài)，可降低腦卒中吞咽患者口腔感染率。

該研究中，循證組健康知識(shí)（96.84±5.12）分、吞咽訓(xùn)練（92.47±5.08）分、體位訓(xùn)練（94.71±5.60）分、口腔衛(wèi)生評(píng)分（95.37±5.11）分高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。循證組管理滿意率（94.74%）高于普通組（68.42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明在腦卒中吞咽障礙患者的管理中，循證管理效果顯著，不僅能實(shí)現(xiàn)較高的管理質(zhì)量，還能促進(jìn)護(hù)理人員滿意度的提升，患者預(yù)后恢復(fù)效果優(yōu)異，建議推廣使用。馬飛飛等[10]在其研究中指出：經(jīng)循證管理后，護(hù)士各項(xiàng)護(hù)理技能評(píng)分如下：健康知識(shí)（94.7±5.5）分、吞咽訓(xùn)練（93.6±5.4）分、體位訓(xùn)練（94.4±5.6）分、口腔衛(wèi)生評(píng)分（95.7±5.8）分高于常規(guī)管理的護(hù)士，且組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其研究與該研究論證的觀點(diǎn)基本一致。循證體系的構(gòu)建建立在實(shí)踐理論的基礎(chǔ)上，集合了許多經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)的管理和護(hù)理方案，可以確保管理方式的有效性。此外，循證體系的建設(shè)搭建了一個(gè)循環(huán)管理平臺(tái)，在工作中，可以隨時(shí)反饋工作結(jié)果，并對(duì)管理方式進(jìn)行調(diào)整。無(wú)論是對(duì)于護(hù)士而言，還是對(duì)于患者而言，都具有積極作用。因而，在該次研究中，經(jīng)構(gòu)建循證體系后，護(hù)士自我滿意度更高，各項(xiàng)護(hù)理技能評(píng)分也非常高。

綜上所述，基于循證理論進(jìn)行腦卒中吞咽障礙患者管理方案的制定與實(shí)施，能有效促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，提升護(hù)理人員滿意度，推廣使用價(jià)值較高。

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（收稿日期：2020-04-01）