王同暉 吳小璐 周素琴 周忠良

[摘要] 目的 提高住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物合理使用率，降低使用比例和強(qiáng)度。方法 對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用開(kāi)展前置會(huì)診審核，改專(zhuān)家會(huì)診為抗菌藥物會(huì)診小組會(huì)診審核。選取實(shí)施前后2017年11月—2019年10月醫(yī)院HIS系統(tǒng)內(nèi)住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 實(shí)施后住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度低于實(shí)施前（P<0.05）;治療性使用特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率等指標(biāo)均出現(xiàn)顯著改善。結(jié)論 住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用趨于合理，但仍需進(jìn)一步解決會(huì)診審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，使之更加符合臨床實(shí)際，減少細(xì)菌耐藥。

[關(guān)鍵詞] 抗菌藥物;會(huì)診;審核;管理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）07（a）-0046-03

[Abstract] Objective To improve the rational use rate of special-use antibacterial drugs for hospitalized patients， and to reduce the proportion and intensity of use. Methods To conduct pre-consultation review for the clinical application of special-use antibacterial drugs， and change the expert consultation to the antimicrobial consultation team. The relevant indicators of special use grade antibacterial drugs for inpatients in the hospital HIS system from November 2017 to October 2019 before and after implementation were selected for evaluation. Results After the implementation of the hospitalized patients， the use rate of special-purpose antimicrobial drugs， the intensity of use was lower than before implementation（P<0.05）， and the therapeutic use of special-use antimicrobial microbial submission rates and other indicators showed significant improvements. Conclusion The clinical application of special-use antibacterial drugs in hospitalized patients tends to be reasonable， but the problems found in the consultation review still need to be further resolved to make it more in line with clinical practice and reduce bacterial resistance.

[Key words] Antibacterial drugs; Consultation; Review; Management

細(xì)菌耐藥已成為全球健康領(lǐng)域的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。研究報(bào)道到2050年每年將有1 000萬(wàn)人死于細(xì)菌耐藥，造成100億美元的直接經(jīng)濟(jì)損失[1]，WHO更指出除非我們采取顯著行動(dòng)加強(qiáng)努力預(yù)防感染并改變我們生產(chǎn)、發(fā)放和使用抗生素的方法，否則世界將失去越來(lái)越多的全球公共衛(wèi)生產(chǎn)品，其影響將是災(zāi)難性的[2]。2016年G20杭州峰會(huì)將抗生素耐藥與英國(guó)脫歐、氣候變化、難民、恐怖主義等作為對(duì)全球影響深遠(yuǎn)的因素之一在峰會(huì)公報(bào)中進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)的闡述[3]。而抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用是細(xì)菌耐藥的主要原因之一，自2011年我國(guó)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治以來(lái)，我國(guó)在抗菌藥物臨床合理使用方面取得了舉世矚目的成績(jī)[4]。但近年來(lái)，多有數(shù)據(jù)顯示我國(guó)抗菌藥物臨床使用管理已進(jìn)入平臺(tái)期。以行政手段為主的管理模式，難以滿(mǎn)足繼續(xù)提高合理使用率，降低使用比例的要求，更有文獻(xiàn)報(bào)道部分地區(qū)抗菌藥物合理使用出現(xiàn)倒退的跡象[5-7]。因此，符合國(guó)情的抗菌藥物長(zhǎng)效、科學(xué)化、專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化、信息化的管理機(jī)制急需建立[8]。

該文將對(duì)醫(yī)院前置會(huì)診審核模式運(yùn)行近半年以來(lái)的管理措施及效果進(jìn)行回顧性分析及總結(jié)并提出下一步改進(jìn)策略。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該醫(yī)院為省內(nèi)最大的綜合三級(jí)甲等公立醫(yī)院，有床位3 500張、年門(mén)急診180萬(wàn)人次、年住院11萬(wàn)人次。此次主要數(shù)據(jù)醫(yī)院使用信息系統(tǒng)（HIS）內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)管理策略分為兩個(gè)時(shí)間段：2017年11月—2018年10月作為特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診審核實(shí)施前，2018年11月—2019年10月作為特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診審核實(shí)施后。

1.2 ?方法

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取全院抗菌藥物使用及微生物送檢數(shù)據(jù)，如下。

①住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用比例：

②住院患者治療性使用特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率：

③特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度：

1.3 ?管理策略

1.3.1 現(xiàn)行特殊使用級(jí)抗菌藥物使用機(jī)制 ?歷年來(lái)國(guó)家抗菌藥物管理制度均要求，特殊使用級(jí)抗菌藥物開(kāi)具前應(yīng)有高級(jí)技術(shù)職稱(chēng)的臨床藥學(xué)、臨床專(zhuān)家感染控制或微生物檢驗(yàn)專(zhuān)家會(huì)診同意后方可開(kāi)具。

但在實(shí)際工作中普遍存在，會(huì)診專(zhuān)家依從性不高，會(huì)診不及時(shí)，會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題，致使制度執(zhí)行力不強(qiáng)，部分科室存在長(zhǎng)期以臨時(shí)醫(yī)囑的形式越級(jí)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的現(xiàn)象。

1.3.2 特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診審核機(jī)制 ?醫(yī)院成立以臨床藥學(xué)人員為主的多學(xué)科會(huì)診審核小組，創(chuàng)新性的將事前會(huì)診與事后點(diǎn)評(píng)合二為一，對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用流程進(jìn)行了結(jié)構(gòu)性調(diào)整，全面取消越級(jí)使用權(quán)限;由先前的科主任、臨床專(zhuān)家審核改由會(huì)診小組會(huì)診審核，將臨床微生物檢驗(yàn)結(jié)果和患者生命體征與會(huì)診審核申請(qǐng)單自動(dòng)關(guān)聯(lián)，將會(huì)診單中“簡(jiǎn)要病史”設(shè)為必填項(xiàng)，經(jīng)HIS一并推送至?xí)\審核小組。

特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診審核小組建立了由1名臨床藥師、負(fù)責(zé)2～3名抗感染醫(yī)師協(xié)作的會(huì)診審核單元，各單元采用輪班制，負(fù)責(zé)每日特殊使用級(jí)抗菌藥物的會(huì)診審核工作，成員以單元為單位各自組建微信群，常規(guī)會(huì)診由臨床藥師具體負(fù)責(zé)，疑難或存在異議的處方由會(huì)診小組討論形成意見(jiàn)。

為方便溝通并達(dá)到實(shí)時(shí)審核，多學(xué)科會(huì)診審核小組配備會(huì)診手機(jī)，會(huì)診手機(jī)實(shí)行交接班制，由當(dāng)日會(huì)診單元臨床藥師具體負(fù)責(zé)，專(zhuān)線(xiàn)號(hào)碼在醫(yī)院OA系統(tǒng)及會(huì)診申請(qǐng)單中進(jìn)行公示。同時(shí)，為滿(mǎn)足節(jié)假日會(huì)診需求，醫(yī)院配置了前置服務(wù)器，為會(huì)診審核小組安裝了VPN，保證會(huì)診審核小組及時(shí)審核用藥申請(qǐng)。見(jiàn)圖1。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)調(diào)取后使用Microsoft Excel 2016進(jìn)行匯總處理，使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)比會(huì)診審核實(shí)施后與去年同期，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

會(huì)診審核制度實(shí)施后與去年同期比較，住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用比例出現(xiàn)明顯下降（P=0.000），住院患者治療性使用特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率出現(xiàn)顯著上升（P=0.000），住院患者特殊使用強(qiáng)度也出現(xiàn)了下降。因此可以認(rèn)為特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診審核制，改善了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用情況。特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)變化，見(jiàn)表1。

3 ?討論

通過(guò)對(duì)上述指標(biāo)的分析，定量評(píng)價(jià)了特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診審核的實(shí)施效果。醫(yī)院住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率顯著性下降、治療性使用特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率明顯上升，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用強(qiáng)度有所下降。證明了上述管理措施的可行性。

將會(huì)診審核嵌入特殊使用級(jí)抗菌藥物流程，實(shí)現(xiàn)管理的專(zhuān)業(yè)化、團(tuán)隊(duì)化。會(huì)診審核是臨床藥師和多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)切入抗菌藥物臨床應(yīng)用的有利著力點(diǎn)，改事后點(diǎn)評(píng)為事前會(huì)診審核，使得臨床藥師與臨床抗感染專(zhuān)家成為特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用流程內(nèi)的關(guān)鍵技術(shù)支撐環(huán)節(jié)，提高了特殊使用級(jí)抗菌藥物的管控能力，實(shí)現(xiàn)了管理的專(zhuān)業(yè)化，有效降低了抗菌藥物使用指標(biāo)，減少了多重耐藥菌的產(chǎn)生。

持續(xù)互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物合理使用良性循環(huán)。在藥學(xué)專(zhuān)家、抗感染專(zhuān)家與臨床醫(yī)師不斷互動(dòng)過(guò)程中，藥學(xué)專(zhuān)家、抗感染專(zhuān)家或主動(dòng)或被動(dòng)提高了對(duì)臨床醫(yī)師用藥習(xí)慣、不同學(xué)科用藥區(qū)別和最新臨床治療進(jìn)展的了解。如此往復(fù)，促成了醫(yī)院抗菌藥物合理使用的良性循環(huán)，不斷提高該院合理用藥水平。

持續(xù)改進(jìn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整。面對(duì)會(huì)診審核標(biāo)準(zhǔn)不一致的情況，醫(yī)院組織臨床藥學(xué)、臨床感染性疾病和感染控制等專(zhuān)業(yè)聯(lián)合制定了符合醫(yī)院實(shí)際情況的會(huì)診審核準(zhǔn)則，針對(duì)不同病種、不同藥物規(guī)定了明確的適用范圍，使全院特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用處在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化審核的目的。

會(huì)診審核制在不斷降低抗菌藥物使用強(qiáng)度的同時(shí)，較好地避免了在下調(diào)各專(zhuān)業(yè)抗菌藥物使用強(qiáng)度中的不符合專(zhuān)科實(shí)際情況，以及鞭打快牛的弊端，實(shí)現(xiàn)了以醫(yī)院為整體，根據(jù)抗菌藥物合理使用情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整的最終目標(biāo)。見(jiàn)表2。

盡管在抗菌藥物管理取得了一些經(jīng)驗(yàn)與成效，但該院在抗菌藥物合理使用方面仍存在著很多不足之處。醫(yī)院將在下一步的工作中，組織多學(xué)科會(huì)診審核團(tuán)隊(duì)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用與院內(nèi)感染控制方面問(wèn)題較嚴(yán)重的科室、病區(qū)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，針對(duì)實(shí)際問(wèn)題，開(kāi)展一對(duì)一的經(jīng)驗(yàn)交流，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題。另外還將進(jìn)行藥物專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，以評(píng)價(jià)臨床合理用藥情況，發(fā)現(xiàn)審核中存在的問(wèn)題，以?xún)?yōu)化審核標(biāo)準(zhǔn)。

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（收稿日期：2020-04-02）