十二指腸前門靜脈合并肝內(nèi)膽管結(jié)石1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周陽春，褚朝順

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院 普通外科，南京 211166；2 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學(xué)中心，南京 210011

十二指腸前門靜脈(preduodenal portal vein, PDPV)是一種極為罕見的門靜脈解剖異常。在成人中，PDPV通常無明顯癥狀，多數(shù)在手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。筆者檢索國內(nèi)僅有2篇文獻(xiàn)報(bào)道成人PDPV，國外也僅有多篇個(gè)案報(bào)道。筆者在處理成人肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石時(shí)發(fā)現(xiàn)患者合并PDPV、腸旋轉(zhuǎn)不良以及多脾癥等解剖學(xué)異常，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，48歲，因“膽腸吻合術(shù)后5年，上腹痛1周”于2017年11月10日轉(zhuǎn)至南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診。患者5年前因“肝內(nèi)膽管結(jié)石”在外院行“膽道鏡取石、膽管空腸吻合(具體不詳)，T管引流術(shù)”?；颊弑敬伟l(fā)病后在外院就診，腹部平掃CT及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，結(jié)果顯示肝內(nèi)結(jié)石伴膽管擴(kuò)張，門靜脈C形包繞十二指腸(圖1)。患者轉(zhuǎn)至本院后進(jìn)一步行腹部CT血管造影(CTA)檢查，結(jié)果顯示：(1)C形門靜脈位于十二指腸前方，(2)左上腹可見多個(gè)脾臟，(3)肝動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈(圖2)。患者無明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)空腸起始部無屈氏韌帶，小腸廣泛分布于右側(cè)腹腔，結(jié)腸位于左側(cè)腹腔，門靜脈橫跨十二指腸前方匯入肝臟，與術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)一致(圖3)；術(shù)中進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)原膽腸吻合口為膽管空腸側(cè)側(cè)吻合，膽總管未截?cái)?。術(shù)中打開原膽腸吻合口，解除膽道狹窄，取盡結(jié)石，通暢引流，重建膽管空腸Roux-en-Y吻合。手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)順利出院。

2 討論

PDPV是Knight[1]在1921年首次描述的一種極為罕見的門靜脈解剖異常，從十二指腸前方進(jìn)入肝臟。截至2019年10月1日，筆者通過查閱PubMed，發(fā)現(xiàn)128篇PDPV相關(guān)文章。大多數(shù)病例在嬰幼兒早期被發(fā)現(xiàn)，主要由于門靜脈跨越十二指腸導(dǎo)致患兒出現(xiàn)上消化道梗阻[2]。在成人中，PDPV通常無明顯癥狀，多數(shù)在手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)[3-4]。國內(nèi)僅有2篇文獻(xiàn)[5-6]在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)PDPV，且都合并肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，文獻(xiàn)[7]顯示PDPV通常與其他解剖異常同時(shí)存在，如十二指腸閉鎖、狹窄，環(huán)狀胰腺，以及腸旋轉(zhuǎn)不良。本例患者同時(shí)也合并多脾癥、腸旋轉(zhuǎn)不良以及起源于腸系膜上動(dòng)脈的肝動(dòng)脈。

先天性膽道系統(tǒng)異常在膽道手術(shù)中常見，而PDPV極為罕見。通過Pubmed檢索發(fā)現(xiàn)約有50例成人相關(guān)的PDPV文章，其中11篇文章在處理膽石癥時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)PDPV的存在(表1)。Bhorat等[8]在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)PDPV，但未發(fā)現(xiàn)其他解剖異常。7例見于膽囊切除術(shù)中[9-13]，3例發(fā)生在膽總管結(jié)石患者[4，14-15]，也有2例見于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者[3，16]。Leung等[14]和Shah等[3]在發(fā)現(xiàn)PDPV的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)膽總管也位于十二指腸前方，稱為十二指腸前膽總管(predudenal common bile duct，PDCBD)。然而，本例患者并未合并PDCBD。有研究[15]推測，PDPV患者合并膽石癥的主要原因，可能與膽總管受壓有關(guān)，繼而導(dǎo)致膽汁排泄不暢形成結(jié)石。

表1 成人PDPV合并膽石癥

PDPV的存在增加了患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在膽道手術(shù)中。雖然PDPV是一種罕見的解剖異常，但外科醫(yī)生必須在術(shù)前或術(shù)中意識(shí)到PDPV的存在。筆者通過患者外院的腹部平掃CT、MRCP等檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈可能存在解剖異常，入院后行腹部CTA檢查進(jìn)一步證實(shí)門靜脈走形異常，有助于避免術(shù)者在術(shù)中造成不必要的損傷。因此，門靜脈的三維重建技術(shù)對(duì)于術(shù)前評(píng)估是否存在PDPV非常有價(jià)值[17]。目前腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科手術(shù)中運(yùn)用的越來越廣泛，不僅創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，而且預(yù)后相仿[18-19]。筆者也認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)有利于術(shù)者更好地發(fā)現(xiàn)肝門部的解剖異常；但對(duì)已接受多次腹部手術(shù)的患者，操作困難、損傷較大，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，有利于避免膽管損傷、出血等嚴(yán)重后果。因此，筆者采用原切口進(jìn)腹，仔細(xì)分離腹腔黏連，顯露肝門部，確認(rèn)既往手術(shù)方式，同時(shí)確認(rèn)了PDPV的存在，進(jìn)一步解剖原膽腸吻合口，打開膽管，解除狹窄，取盡結(jié)石，離斷膽總管，重建膽腸吻合口，避免損傷門靜脈造成不必要的出血?？傊?，外科醫(yī)生對(duì)PDPV的了解有助于術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，避免不必要的損傷。

作者貢獻(xiàn)聲明：周陽春負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；褚朝順參與修改論文；二人共同擬定寫作思路并最后定稿。