上鼓室根治術及鼓室成形術40耳治療體會△

方瑾 劉侃 王小燕 董新珍 沈琦 吳曉花 凌麗

(嘉興學院附屬浙江新安國際醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 嘉興 314000)

2016年1月～2018年12月采用外耳道入路上鼓室根治術(上鼓室切除術)，聯(lián)合上鼓室重建及鼓室成形術治療中耳膽脂瘤和慢性中耳炎共38例40耳，獲得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者38例(40耳)，年齡14～66 歲，平均(47.47±10.77)歲；其中男性17例(18耳)、女性21例(22耳)。所有患者均有耳流膿、聽力下降(傳導性耳聾為主)等表現(xiàn)，根據(jù)臨床檢查及CT影像學表現(xiàn)確診。按照文獻報道的“中耳炎分類與手術分型指南(2012)”[1]進行分類：中耳膽脂瘤22耳(包括不張性中耳炎2例、上鼓室局限性膽脂瘤16例、上鼓室鼓竇膽脂瘤4例)，慢性活動期中耳炎18耳(包括慢性化膿性中耳炎8耳、膽固醇肉芽腫6耳、鼓室硬化癥4耳)。

1.2 手術方法 手術適應證：術前耳內(nèi)鏡評估外耳道尚寬敞者，中耳膽脂瘤或炎性病灶局限者，腦膜低位或乙狀竇前置者優(yōu)先選擇此進路及術式。

1)上鼓室根治術(上鼓室切除術)。耳內(nèi)切口，外耳道入路，于外耳道峽部6～12點做外耳道鼓膜瓣，必要時磨除部分骨壁、擴大骨性外耳道。向前方剝離暴露中鼓室，去除上鼓室外側壁盾板，直視下顯露病變范圍，評估聽骨鏈的狀態(tài)，必要時切除錘骨頭和砧骨。視病變向后延伸范圍可行鼓竇外側壁局限性逆行性切除，并徹底清除不可逆病灶，改善中上鼓室及鼓竇入口的通氣引流，鼓竇乳突區(qū)黏膜及氣房酌情予以保留(圖1)。耳內(nèi)鏡下操作方法與顯微鏡下外耳道入路上鼓室切除術相似，但也有其特點(圖2)。手術僅做鼓耳道切口(一般不需做耳內(nèi)切口)，上鼓室或鼓竇外側壁骨質(zhì)去除較顯微鏡相比可明顯減少。0°耳內(nèi)鏡下完成外耳道鼓膜瓣制作后，用鉆頭磨除或刮匙刮除上鼓室盾板或小部分鼓竇外側壁。病灶如為膽脂瘤，則需盡量暴露其囊袋后界以徹底清除。膽脂瘤病灶范圍較大，超越鼓竇侵犯乳突腔者不適合此進路及耳內(nèi)鏡下手術。

圖1 顯微鏡下上鼓室切除術及術前、術后檢查圖片 A.耳內(nèi)鏡鼓膜圖：鼓膜緊張部穿孔，橢圓區(qū)所示為上鼓室繼發(fā)性膽脂瘤形成；B.軸位CT提示上鼓室膽脂瘤影；C.冠狀位CT：普氏間隙及上鼓室膽脂瘤，上鼓室盾板及錘骨部分吸收；D.手術截圖：上鼓室切開膽脂瘤清除術后，箭頭所示分別為匙突及鐙骨頭；E.手術截圖：箭頭所示分別為鐙骨頭及自體軟骨填充重建上鼓室；F.手術截圖：箭頭所示分別為上鼓室填充重建的軟骨、植入的部分聽骨贗復物及其表面放置的軟骨片；G.術后1年耳內(nèi)鏡鼓膜圖：箭頭所示為鼓膜松弛部重建的軟骨片；H.術后1年顳骨水平位CT，可見人工聽骨影；I.術后1年顳骨冠狀位CT，可見人工聽骨影。

圖2 耳內(nèi)鏡手術截圖 A.耳內(nèi)鏡下制作外耳道鼓膜瓣； B.耳內(nèi)鏡下上鼓室外側壁切除上鼓室鼓竇膽脂瘤病灶清除，箭頭所指為外耳道鼓膜瓣，鐙骨及鼓索；C.安裝人工聽骨PORP；D.耳屏軟骨上鼓室外側壁及鼓膜一體化重建修復。

2)上鼓室重建及鼓室成形術。上鼓室切除后以自體耳屏或耳甲腔軟骨片按缺損大小進行重建，以保持上鼓室外側壁結構的完整性，防止形成上鼓室回縮袋，并使外耳道形態(tài)得以保留，重建的軟骨由保留或重建的聽骨支撐不易發(fā)生移位或內(nèi)陷；聽骨(錘骨頭及砧骨)病變予以去除者，也可予軟骨小塊填充加高上鼓室,以防鼓膜回縮塌陷及膽脂瘤形成。本組10耳聽骨鏈結構完整予保留，行單純鼓膜成形術；28耳去除錘骨頭和砧骨(錘砧骨不同程度破壞或被膽脂瘤上皮包裹)，行部分聽骨贗復物(partial ossicular replacement prosthesis， PORP)植入；2耳鐙骨板上結構缺如，鐙骨底板活動，行全聽骨贗復物(total ossicular replacement prosthesis， TORP)植入； 27耳以顳肌筋膜作鼓膜修補材料，全耳內(nèi)鏡操作的13耳以自體耳屏軟骨-軟骨膜復合體作鼓膜修補。

1.3 術后處理 聽骨植入者頭部制動3 d，術后2周內(nèi)避免劇烈活動，全身應用抗生素7～10 d，2周后取出術腔填塞物(碘仿紗條及明膠海綿)，定期換藥。術后隨訪0.5～3.5年。

1.4 觀察指標 術后觀察外耳道及上鼓室、鼓膜愈合情況及聽力提高情況。術后3個月首次復查聽力，以后每隔0.5～1年復查1次，最長者已隨訪3.5年。根據(jù)美國耳鼻咽喉頭頸外科學會(AAO-HNS)聽力和平衡委員會推薦的傳導性聽力損失指南，報告術前和術后聽力結果[2]。記錄0.5、1、2、3 kHz的氣導和骨導值，并計算氣骨導差(air-bone gap, ABG)。記錄1、2、4 kHz高頻骨導。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件,配對t檢驗比較聽力測試結果。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

40耳均在1～2個月內(nèi)干耳，隨訪0.5～3.5年均未見復發(fā)。上鼓室自清潔內(nèi)陷袋形成伴氣導聽力下降1耳(于術后第3年發(fā)生)，其余病例上鼓室、鼓膜和外耳道形態(tài)、結構均恢復良好。所有患者均無面癱、眩暈并發(fā)。純音測聽：0.5、1、2、3 kHz ABG由術前(28.78±10.78)dB 縮小到術后(15.40±9.51)dB，手術前后ABG縮小(13.37±12.28)dB，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.886,P<0.001)；上述頻率ABG<30 dB者共36耳(90%)，其中ABG<10 dB者13耳(32.5%)，10～20 dB者15耳(37.5%)，21～30 dB者8耳(20%)，>30 dB者4耳(10%)；1、2、4 kHz高頻骨導水平分別為：術前(24.04±14.97)dB、術后(19.76±8.75)dB，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.985，P>0.05)，提示手術未造成高音骨導惡化。

3 討論

經(jīng)外耳道入路上鼓室根治術(上鼓室切除術，atticotomy)被耳科醫(yī)師應用于中耳膽脂瘤治療并取得了較好的長期療效[3-7]。不同于經(jīng)耳后乳突入路從膽脂瘤末端切除的方式，此術式是從上鼓室膽脂瘤起源處沿其進展路徑從內(nèi)向外切除。鼓峽長期封閉，上鼓室形成 “選擇性低通氣”是導致后天原發(fā)性膽脂瘤發(fā)生的主要因素[8]，而上鼓室根治術(上鼓室切除術)則經(jīng)外耳道入路直達病變發(fā)生的主要部位上鼓室，去除病灶，疏通前后鼓峽，改善中上鼓室的通氣引流。聽骨鏈未侵犯可予以保留，如需去除病變聽骨，上鼓室更可一覽無余，沿病變延伸范圍向后做局限性逆行切除(根據(jù)病變范圍可行鼓竇外側壁局限性切除，atticoantrotomy)[3-7]，以充分暴露進而清除病灶。手術一般無需磨除外耳道后壁，保留了外耳道的解剖形態(tài)，并可保留部分鼓竇和乳突外側壁骨質(zhì)，避免了不必要的乳突氣房及黏膜去除，有利于術后通氣和纖毛功能恢復[4]。我們認為此術式不僅適用于局限性中耳膽脂瘤，也適用于中耳活動期炎性病變，經(jīng)此術式治療中耳膽脂瘤22耳及慢性活動期中耳炎18耳，均獲得較好療效。

但上鼓室根治術后通常遺留的上鼓室術腔需予以重建，包括上鼓室外側壁重建和上鼓室填充。上鼓室外側壁的重建可最大程度地提高鼓室含氣容積，從而保證了鼓膜的有效振動[9]。聽骨鏈的保存或重建可作為上鼓室外側壁重建的支架，在術后炎癥反應期，有助于改善通氣引流[4]，對手術效果及其復發(fā)有直接影響[7]。有文獻[3,6]報道上鼓室重建同期行聽骨鏈重建，有助于術后聽力的提高和保存。Kim等[3]報道在有聽骨的情況下，用自體軟骨行上鼓室外側壁及Prussak間隙重建；沒有完整的聽骨或僅有錘骨柄病例，開放的上鼓室腔則用軟骨填充消除,以防鼓膜回縮塌陷及膽脂瘤復發(fā)。然而該學者發(fā)現(xiàn)，上鼓室外側壁重建+鼓室成形術后聽力較術前改善，而上鼓室填充+鼓室成形術后聽力改善較術前比較差異無統(tǒng)計學意義。分析原因可能系上鼓室外側壁重建后空間增大，更有利于鼓膜和聽骨鏈的振動。本文40耳中10耳聽骨鏈完整予以保留，行單純鼓膜成形術(Ⅰ型鼓室成形)；28耳去除錘骨頭和砧骨行PORP植入；2例鐙骨板上結構缺如、鐙骨底板活動者行TORP植入。以自體耳屏或耳甲腔軟骨重建上鼓室外側壁或以軟骨塊填充上鼓室，術后聽力均有較好的保存或改善，外耳道鼓膜形態(tài)結構恢復良好，未見軟骨液化感染。我們認為，上鼓室外側壁重建后，聽骨鏈的保留和支撐使重建的軟骨更穩(wěn)固，而重建后的上鼓室空間也有利于聽骨鏈的活動而能有效提高聽力；上鼓室填充則加高了上鼓室的厚度，可防止移植的鼓膜塌陷，也有利于聽骨在鼓室內(nèi)的活動，較好恢復上鼓室及外耳道的形態(tài)、結構。本組病例上鼓室重建及鼓室成形術后上鼓室、鼓膜和外耳道形態(tài)、結構恢復良好，術后聽力得到了有效改善。

經(jīng)外耳道入路上鼓室根治術，我們的體會是，在外耳道較彎曲或狹窄的病例操作會有一定的困難，通常需擴大骨性外耳道。經(jīng)驗不足的醫(yī)師容易過度觸動聽骨或傷及面神經(jīng)等重要結構，有導致感音性耳聾、面癱等并發(fā)癥的風險[3]，應由具備一定耳顯微外科基礎的醫(yī)師操作，在刮除或電鉆磨除上鼓室盾板或鼓竇外側壁時應非常謹慎。本組病例均由同一位高年資醫(yī)師完成，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。近年來有文獻[4,10]報道耳內(nèi)鏡對上鼓室膽脂瘤的處理具有優(yōu)勢，術后復發(fā)及殘余率與傳統(tǒng)顯微鏡手術效果相當。有學者[11]建議中耳膽脂瘤在鼓竇之前采用耳內(nèi)鏡下病灶清除及鼓室成形；在鼓竇后則需顯微鏡結合耳內(nèi)鏡下作開放乳突根治術和(或)改良乳突根治術，因為經(jīng)耳道繼續(xù)磨除外耳道后壁缺損過大，增加了手術重建的難度。本文全耳內(nèi)鏡下手術13例，包括上鼓室(或含鼓竇)膽脂瘤11例、慢性化膿性中耳炎2例。我們的體會是，耳內(nèi)鏡下上鼓室根治術去除骨質(zhì)較顯微鏡手術明顯減少，并可以抵近觀察并清除隱匿病灶，減少殘留，較小的術腔更有利于術后重建。但耳內(nèi)鏡下單手操作和平面視野增加了手術操作的難度，術者須具備較好的耳顯微外科基礎及手術經(jīng)驗。對于病變范圍較大且乳突氣化不佳或硬化型乳突者，我們認為不應一味選擇此術式。顯微鏡下耳后乳突入路的開放術式，視野寬敞、病變清除徹底，經(jīng)合理的術腔重建可縮小手術殘留的寬大術腔，恢復外耳道良好的解剖形態(tài)，顯著縮短術后愈合時間[12-14]。

Kim等[3]建議上鼓室根治術加上鼓室重建術、鼓室成形術后應嚴格隨訪至少2年，以觀察膽脂瘤復發(fā)和內(nèi)陷回縮袋發(fā)生情況。有文獻[15]報道，獲得性膽脂瘤患者術后短期隨訪1年的聽力雖改善，但長期隨訪5年后出現(xiàn)聽力惡化。有研究[16]發(fā)現(xiàn)復發(fā)性膽脂瘤很少在5年內(nèi)發(fā)生。本文40耳隨訪雖未見復發(fā)，分析可能與樣本量不夠多及隨訪時間不夠長有關，其中10耳隨訪時間僅半年。本文有1例術后3年出現(xiàn)上鼓室自清潔內(nèi)陷袋伴氣導聽力下降，分析其原因可能系重建上鼓室的軟骨發(fā)生塌陷移位，影響了中上鼓室通氣引流及聽骨鏈的活動。由此可見長期隨訪的必要性和重要性。今后仍需繼續(xù)積累資料進一步觀察，并分顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組觀察其手術效果、聽力改善程度、干耳時間及復發(fā)情況，對復發(fā)病例需盡早進行手術探查。