周濟(jì)芳

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院，江蘇徐州 221002）

0 引言

近年來，我國(guó)農(nóng)村及城鎮(zhèn)孕婦剖宮產(chǎn)率不斷上升，且隨著二胎政策的實(shí)施，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠率日益增加［1］。既往研究認(rèn)為，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)可增加子宮破裂等不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］，但近期研究證實(shí)，在符合陰道試產(chǎn)指征及具備搶救剖宮產(chǎn)條件下，瘢痕子宮仍具備陰道分娩可行性。瘢痕子宮下段肌層厚度是評(píng)估子宮瘢痕愈合效果的主要指標(biāo)，而瘢痕愈合程度是影響陰道試產(chǎn)結(jié)局的主要因素［3］，但關(guān)于瘢痕子宮下段肌層厚度與陰道試產(chǎn)失敗的關(guān)系仍需進(jìn)一步探討。為此，本研究對(duì)醫(yī)院既往收治的180例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦及35例無剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦臨床資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)探討瘢痕子宮下段肌層厚度與試產(chǎn)失敗的關(guān)系，以期為分娩方式的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月—2018年5月醫(yī)院收治的180例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦及35例無剖宮產(chǎn)史待產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，將產(chǎn)婦分別納入瘢痕子宮組和正常子宮組，其中瘢痕子宮組年齡24～38歲，平均（30.85±3.12）歲，孕周 36～41周，平均（39.65±1.06）周，分娩間隔時(shí)間2～8年，平均（3.92±1.24）年，孕次2～5次，平均（3.03±0.53）次，行超聲檢查時(shí)孕周36～41周，平均孕周（39.92±1.05）周；正常子宮組年齡24～37歲，平均（30.02±2.97）歲，孕周36～41周，平均（39.82±1.54）周，分娩間隔時(shí)間2～8年，平均（3.85±1.54）年，孕次2～5次，平均（2.95±0.46）次，行超聲檢查時(shí)孕周36～41周，平均孕周（39.15±1.15）周。兩組年齡、孕周、孕次、行超聲檢查時(shí)孕周比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次回顧性分析研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）瘢痕子宮組均符合陰道試產(chǎn)條件：?jiǎn)翁?、頭位妊娠；無妊娠合并癥、并發(fā)癥，均為單胎頭位妊娠；胎心音，骨盆內(nèi)、外測(cè)量正常；無胎盤功能減退；首次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，且無術(shù)后感染；剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔≥18個(gè)月，且分娩前子宮前壁下段肌層連續(xù)；（2）正常子宮組為單胎、頭位妊娠；（3）2組孕產(chǎn)婦均接受試產(chǎn)；（4）臨床資料均完整者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）2組均排除有明確剖宮產(chǎn)指征，如羊水過多或過少、子宮肌瘤、胎盤或臍帶異常等；（2）2組均排除合并嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥者；（3）瘢痕子宮組排除2次及2次以上剖宮產(chǎn)史者，排除既往剖宮產(chǎn)切口為古典式或T形、有子宮破裂史、胎盤附著于子宮瘢痕處者；（4）正常子宮組排除剖宮產(chǎn)史、肌壁間肌瘤剝除術(shù)史者。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查

采用GE-E8型超聲診斷儀（線陣式探頭、5.0 MHz～7.5 MHz），進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化掃描：待產(chǎn)孕婦適度膀胱充盈，仰臥位平躺，探頭置于臍與恥骨之間，常規(guī)掃查胎兒及其附屬物、子宮下段縱切面和橫切面檢查，觀察宮頸口上方區(qū)域子宮下段前壁肌層連續(xù)性是否完好、回聲是否清晰，瘢痕子宮下段除回聲一般無特殊改變，觀察三層結(jié)構(gòu)有無缺失，超聲圖像由內(nèi)到外依次為絨毛膜蛻膜層-肌層-漿膜層，分別呈現(xiàn)高回聲-低回聲-高回聲，連續(xù)測(cè)量3次子宮下段肌層厚度，取平均值；若測(cè)量時(shí)發(fā)生宮縮，待宮縮消失后測(cè)量。

1.3.2 試產(chǎn)結(jié)局及分組調(diào)查

瘢痕子宮組孕婦入院后，進(jìn)行陰道試產(chǎn)的評(píng)估，符合陰道試產(chǎn)條件且征得孕婦和家屬同意后進(jìn)行陰道試產(chǎn)，孕婦在助產(chǎn)士陪護(hù)下陰道試產(chǎn)，若臨產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)仍未分娩或出現(xiàn)胎兒窘迫、先兆子宮破裂，則立即進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，為試產(chǎn)失敗。根據(jù)試產(chǎn)結(jié)局將產(chǎn)婦分別納入成功組和失敗組。收集瘢痕子宮組待產(chǎn)產(chǎn)婦及胎兒臨床資料：年齡、分娩孕周、是否臨產(chǎn)入院、是否應(yīng)用宮縮劑、是否定期產(chǎn)檢、產(chǎn)前體重指數(shù)［BMI（kg/m2）=體質(zhì)量/身高2］、分娩間隔時(shí)間（距前一次剖宮產(chǎn)時(shí)間）、嬰兒體重、有無陰道分娩史、子宮下段肌層厚度一般資料。

1.3.3 Logistic回歸分析法分析

分別以年齡（＜35歲=0、≥35歲=1）、分娩孕周（＜40周=0、≥40周=1）、是否臨產(chǎn)入院（是=0、否=1）、是否應(yīng)用宮縮劑（是=0、否=1）、是否定期產(chǎn)檢（是=0、否=1）、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前BMI（＜30 kg/m2=0、≥30 kg/m2=1）、分娩間隔時(shí)間（2～3年=0、＞3年=1）、嬰兒體重（＜3.5 kg=0、≥3.5 kg=1）、有無陰道分娩史（有=0、無=1）、子宮下段肌層厚度（≥3.9 mm=0、＜3.9 mm=1）為自變量，以是否試產(chǎn)成功（成功=0，失敗=1）為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）瘢痕子宮組和正常子宮組子宮下段肌層厚度對(duì)比；

（2）試產(chǎn)成功組和失敗組瘢痕子宮下段肌層厚度對(duì)比；

（3）試產(chǎn)成功組和失敗組影響因素差異對(duì)比；

（4）計(jì)算導(dǎo)致試產(chǎn)失敗影響因素的比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)工具分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述并進(jìn)行t檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析法分析計(jì)算OR及95%CI，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮組和正常子宮組子宮下段肌層厚度對(duì)比

瘢痕子宮組子宮下段肌層厚度薄于正常子宮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果如表1所示。

2.2 試產(chǎn)成功組和失敗組瘢痕子宮下段肌層厚度對(duì)比

瘢痕子宮產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率為68.33%（123/180），失敗組瘢痕子宮下段肌層厚度薄于成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果如表2所示。

2.3 試產(chǎn)成功組和失敗組影響因素差異對(duì)比

試產(chǎn)成功組和失敗組孕周、是否臨產(chǎn)入院、是否應(yīng)用宮縮劑、是否定期產(chǎn)檢、患者構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試產(chǎn)失敗組年齡≥35歲、產(chǎn)前BMI≥30 kg/m2、分娩間隔時(shí)間≤3年、嬰兒體重≥3.5 kg、無陰道分娩史、子宮下段肌層厚度＜3.9 mm患者構(gòu)成比均高于試產(chǎn)成功組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表1 瘢痕子宮組和正常子宮組子宮下段肌層厚度對(duì)比

表2 試產(chǎn)成功組和失敗組瘢痕子宮下段肌層厚度對(duì)比

2.4 計(jì)算導(dǎo)致試產(chǎn)失敗影響因素的OR及95%CI

經(jīng)Logistic回歸分析法分析，年齡≥35歲、產(chǎn)前BMI≥30 kg/m2、分娩間隔時(shí)間≤3年、嬰兒體重≥3.5 kg、無陰道分娩史、子宮下段肌層厚度＜3.9 mm均是導(dǎo)致試產(chǎn)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)果如表4所示。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)率不斷上升，瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式成為產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注焦點(diǎn)。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)［4］，剖宮產(chǎn)雖然可降低子宮破裂、緊急剖宮產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是再次剖宮產(chǎn)術(shù)后潛在并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，故瘢痕子宮并非是剖宮產(chǎn)絕對(duì)指征。陰道試產(chǎn)成為瘢痕子宮再次妊娠患者可選擇的分娩方式，但仍有多種因素可導(dǎo)致其陰道試產(chǎn)失?。?］，因此，探究影響陰道試產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)臨床分娩方式的選擇至關(guān)重要。有研究認(rèn)為，瘢痕越厚代表其可承受壓力越大，有助于陰道試產(chǎn)成功［6］。另有研究認(rèn)為，瘢痕厚度不能代表子宮耐受壓力，因此，進(jìn)一步明確瘢痕子宮下段肌層厚度與試產(chǎn)失敗的關(guān)系十分重要［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮組子宮下段肌層厚度薄于正常子宮組（P＜0.05），瘢痕子宮產(chǎn)婦試產(chǎn)成功率為68.33%，提示瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦較陰道試產(chǎn)再次妊娠產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度薄。剖宮產(chǎn)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，子宮瘢痕主要由纖維結(jié)締組織組成，術(shù)后6～12個(gè)月是嫩肉芽組織和纖維組織形成階段，之后子宮平滑肌細(xì)胞間出現(xiàn)廣泛結(jié)締組織，且隨時(shí)間的延長(zhǎng)，瘢痕肌肉化程度增加，故瘢痕子宮下段肌層厚度可反映瘢痕愈合情況，因此臨床中常將分娩間隔時(shí)間超過2年作為剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)前提［8］。研究顯示，超聲檢測(cè)子宮下段肌層厚度與病理檢測(cè)結(jié)果正相關(guān)，提示產(chǎn)前超聲是檢查子宮下段肌層厚度的重要手段［9］。鄭玉玲等［10］回顧性分析134例接受陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮再次妊娠患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)其陰道試產(chǎn)成功率為64.93%，本研究發(fā)現(xiàn)陰道試產(chǎn)成功率為68.33%，說明瘢痕子宮經(jīng)陰道試產(chǎn)具有可行性。張苗等［11］應(yīng)用超聲檢查發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度明顯薄于相同孕齡陰道分娩后再次妊娠孕婦，與本研究結(jié)果相似。本研究還進(jìn)一步證實(shí)子宮下段肌層厚度不足3.9 mm與陰道試產(chǎn)失敗關(guān)系密切，可為臨床中擬行陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦提供參考。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，失敗組瘢痕子宮下段肌層厚度薄于成功組，2組孕周、是否臨產(chǎn)入院、是否應(yīng)用宮縮劑、是否定期產(chǎn)檢患者構(gòu)成比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡≥35歲、產(chǎn)前BMI≥30 kg/m2、分娩間隔時(shí)間≤3年、嬰兒體重≥3.5 kg、無陰道分娩史、子宮下段肌層厚度＜3.9 mm均是導(dǎo)致試產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05），提示子宮下段肌層厚度過薄與陰道試產(chǎn)失敗關(guān)系密切，且導(dǎo)致試產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，臨床中應(yīng)綜合考慮進(jìn)行干預(yù)，提高試產(chǎn)成功率。隨著產(chǎn)婦年齡的增加，其盆骨組織骨化程度增加，固定的盆腔增加胎兒產(chǎn)出難度，陰道試產(chǎn)失敗率高［12］。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前BMI≥30 kg/m2的產(chǎn)婦巨大兒產(chǎn)出率達(dá)20%，且產(chǎn)前BMI過高孕婦盆底脂肪層較厚，陰道試產(chǎn)時(shí)宮口擴(kuò)張速度慢，增加胎兒缺氧、窒息風(fēng)險(xiǎn)，因此產(chǎn)婦肥胖和嬰兒體重過大者試產(chǎn)失敗風(fēng)險(xiǎn)較高［13］。有陰道分娩史產(chǎn)婦對(duì)陰道生產(chǎn)流程有心理準(zhǔn)備，有助于試產(chǎn)成功［14］。據(jù)報(bào)道，子宮切口愈合最佳時(shí)間為術(shù)后2～3年，分娩間隔時(shí)間不足2年者子宮瘢痕愈合程度不足，瘢痕組織柔韌性差，增加子宮先兆破裂風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致試產(chǎn)失敗，進(jìn)而對(duì)孕婦及胎兒健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響［15］。隨著陰道試產(chǎn)宮內(nèi)壓力的升高，肌層需承受張力增加，子宮下段肌層厚度較薄時(shí)，子宮破裂產(chǎn)科并發(fā)癥增加，導(dǎo)致試產(chǎn)失敗風(fēng)險(xiǎn)增加［16］。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)子宮下段肌層厚度不足3.9 mm時(shí)，陰道試產(chǎn)失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，因此臨床中對(duì)剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)存在上述風(fēng)險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦進(jìn)行密切關(guān)注，選擇合適生產(chǎn)方式，并在產(chǎn)程開始前做好剖宮產(chǎn)術(shù)準(zhǔn)備工作，對(duì)符合陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)陰道試產(chǎn)，提高陰道試產(chǎn)成功率。

表3 試產(chǎn)成功組和失敗組影響因素差異對(duì)比

表4 計(jì)算導(dǎo)致試產(chǎn)失敗影響因素的OR及95%CI

綜上所述，瘢痕子宮下段肌層厚度＜3.9 mm與陰道試產(chǎn)失敗關(guān)系密切，且導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠行陰道試產(chǎn)失敗的風(fēng)險(xiǎn)因素較多，臨床中應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦具體因素進(jìn)行評(píng)估，以選擇最佳分娩方式，減少再次剖宮產(chǎn)給孕婦及胎兒帶來的危害。