馬菊寧　劉璐　陳卓　胡曉梅

[摘要] 臨床上貧血在慢性心力衰竭中伴發(fā)率高，且慢性心力衰竭合并貧血患者病死率高、預(yù)后差，糾正貧血正成為慢性心力衰竭患者治療的新靶點之一。在此基礎(chǔ)上，本文總結(jié)了臨床中慢性心力衰竭合并貧血的西醫(yī)常規(guī)治療方法。此外，因中醫(yī)藥對慢性心力衰竭合并貧血的理論認識不斷豐富，本文從辨證論治及臨床療效方面對中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的研究亦進行了總結(jié)和探討。

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭;貧血;治療措施;中醫(yī)

[中圖分類號] R541.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0028-04

Research progress of traditional Chinese and Western medicine in the treatment of chronic heart failure combined with anemia

MA Juning1 ? LIU Lu2 ? CHEN Zhuo3 ? HU Xiaomei3

1.Graduate School， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing ? 100700， China; 2.Ji′ning Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shandong Province， Ji′ning ? 272000， China; 3.Department of Hematology， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing ? 100091， China

[Abstract] In clinic， anemia is associated with a high incidence rate in chronic heart failure， and patients with chronic heart failure combined with anemia have high mortality and poor prognosis， thus， anemia correction is becoming one of the new promising targets for the treatment of patients with chronic heart failure. On this basis， this paper summarizes conventional Western medicine treatment of chronic heart failure combined with anemia in clinic. In addition， with the enrichment of the theoretical knowledge of Chinese medicine on chronic heart failure with anemia， this paper also summarizes and discusses the research on traditional Chinese medicine treatment of chronic heart failure from the aspects of treatment based on syndrome differentiation and clinical efficacy.

[Key words] Chronic heart failure; Anemia; Treatment measures; Traditional Chinese medicine

慢性心力衰竭是指由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等原因引起的心肌損傷，造成心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常改變，使心臟收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征。隨著我國老齡化人口比例增高，心血管疾病發(fā)病率逐年上升，心力衰竭作為心血管疾病的終末階段，其患病率及死亡率一直居高不下[1]。貧血作為心力衰竭的常見合并癥之一，因研究采用的貧血診斷標準不同（國外貧血診斷標準：成年男性血紅蛋白<130 g/L，女性血紅蛋白<120 g/L;我國貧血診斷標準：男性血紅蛋白<120 g/L、女性血紅蛋白<110 g/L）[2]，納入人群的人口學特征、合并癥、住院或門診不同病源以及心力衰竭嚴重程度等不一樣，發(fā)生率為4%～61%[3]。臨床隨機研究表明，貧血是慢性心力衰竭患者惡化的一個標志，會使患者心功能降低，住院周期延長，再住院率增高，并增加死亡率[4]。本文就慢性心力衰竭伴貧血的中西醫(yī)治療進展進行綜述。

1 慢性心力衰竭合并貧血的西醫(yī)治療進展

慢性心力衰竭合并貧血的早期，臨床醫(yī)生注重糾正心力衰竭而易忽視糾正貧血。隨著慢性心力衰竭合并貧血的重要性被逐漸認識，以及其發(fā)病機制的不斷補充，慢性心力衰竭合并貧血的治療也日趨合理，極大改善了患者的預(yù)后。

1.1 鐵劑的應(yīng)用

慢性心力衰竭合并貧血發(fā)病機制是復(fù)雜、多因素的，其中鐵缺乏是最常見的貧血原因[5]。鐵缺乏與貧血作為慢性心力衰竭患者中的常見并發(fā)癥，無論是合并還是獨立發(fā)生，都會對心力衰竭患者產(chǎn)生不良預(yù)后[6]。鐵劑的補充需要考慮患者的血紅蛋白水平、口服鐵劑的耐受性和影響鐵吸收的合并癥，按應(yīng)用途徑將補鐵治療分為口服鐵和靜脈鐵，兩者各有優(yōu)缺點。相較于靜脈鐵劑，口服鐵劑更加安全，但因其胃腸道副作用和鐵吸收受損，使口服鐵劑在慢性心力衰竭的治療和臨床研究中受到很大限制。一項包含105例鐵缺乏進行口服補鐵治療的心力衰竭患者的回顧性觀察研究顯示，口服鐵雖然存在吸收障礙等因素，但可以提高心力衰竭患者的鐵儲量、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白水平[7]。但近期一項研究口服鐵對心力衰竭患者影響的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，共納入美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級、左室射血分數(shù) ≤40%的心力衰竭患者225例。研究表明，治療16周后患者的心力衰竭癥狀與標志物并沒有顯著差異[8]。目前，無論是歐洲心臟病協(xié)會還是美國心臟協(xié)會都不推薦口服鐵劑。靜脈補鐵繞過了口服補鐵的吸收難題，以及體內(nèi)鐵調(diào)素的影響，但可能出現(xiàn)急性并發(fā)癥（惡心、低血壓、變態(tài)反應(yīng)），氧化應(yīng)激損傷，感染加重等。經(jīng)過10余年的臨床測試，多項臨床研究證明，靜脈注射鐵劑治療心力衰竭患者是安全和有效的，以及短期內(nèi)靜脈注射鐵劑對心力衰竭患者來說是安全有益的[9-12]，而長期的安全性和有效性的數(shù)據(jù)缺乏，則需進行進一步研究。

1.2 促紅細胞生成素及類似物的應(yīng)用

促紅細胞生成素也稱為紅細胞刺激因子，是一種高度糖基化的紅細胞前體，也是促進紅細胞生成的重要細胞因子。一個包含41項研究的系統(tǒng)回顧分析表明，心力衰竭貧血的主要特征是促紅細胞生成素分泌受損[13]。隨著促紅細胞生成素分泌受損加重慢性心力衰竭合并貧血機制的研究，以及臨床中慢性心力衰竭伴腎功能不全的患者貧血患病率、住院和死亡的風險升高[14]，一系列促紅細胞生成素應(yīng)用的安全性及有效性研究也隨之開展。外源性促紅細胞生成素最早用于慢性腎臟病患者，臨床研究表明，促紅細胞生成素及類似物的補充會提高血紅蛋白水平及血細胞比容，增加心肌梗死和血栓風險，并提前終止了該研究[15]。促紅細胞生成素的早期臨床研究樣本量較少，臨床應(yīng)用效果明顯，如包括11項小型隨機對照試驗的薈萃分析表明，補充促紅細胞生成素治療可以改善運動耐量、減輕癥狀并改善心力衰竭合并貧血患者的臨床結(jié)局[16]。隨之開展了一項包括2278例患者的大樣本RED-HF試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，促紅細胞生成素（α-達貝泊?。┠芴岣呗孕牧λソ甙樨氀颊叩难t蛋白水平，但不能降低死亡率或住院率，相反卻增加了缺血性腦卒中的發(fā)生率和栓塞/血栓事件的發(fā)生率[17]。

1.3 輸血治療

慢性心力衰竭患者出現(xiàn)嚴重的癥狀性貧血時，臨床上可考慮輸血治療，但這方面的臨床研究數(shù)據(jù)較少、有待考察。一項包含40例慢性心力衰竭合并中度貧血患者的小樣本隨機對照試驗表明，輸血治療可提高臨床療效，更好地改善心功能，縮短住院時間，延緩血紅蛋白的進一步下降[18]。輸血有可能引發(fā)急性溶血反應(yīng)、感染、急性肺損傷、變態(tài)反應(yīng)等風險。紅細胞輸注適合于急性或貧血癥狀嚴重影響到生理功能的患者，國內(nèi)的輸血指征是血紅蛋白<60 g/L，對于老年和心臟功能差的患者適當放寬至≤80 g/L[19]。

1.4 其他治療方案

慢性心力衰竭伴貧血的臨床治療除上述單藥治療方式外，還可多種治療方式聯(lián)合，臨床研究表明，促紅細胞生成素聯(lián)合補鐵治療（口服或者靜脈）時，能降低住院率、改善心功能、降低血腦鈉肽水平、穩(wěn)定腎功能、減少利尿劑使用量并提高生活質(zhì)量[20]。另有研究表明[21]，促紅細胞生成素聯(lián)合左卡尼汀，可有效改善老年慢性心力衰竭合并貧血患者的心功能情況。

2 慢性心力衰竭合并貧血的中醫(yī)治療進展

2.1 治療大法

目前對慢性心力衰竭的病因病機認識已基本趨于一致，為本虛標實之證。本虛為氣虛、陽虛，標實為血瘀、水飲、痰飲，標本俱病、虛實夾雜是病理特點?，F(xiàn)階段關(guān)于慢性心力衰竭伴貧血的病因病機有多種論述，大致趨于貧血是慢性心力衰竭發(fā)展變化過程中的血虛證造成的，主要涉及心、脾、腎三臟。各醫(yī)家因?qū)υ摬〉牟C認識的側(cè)重不同，其治療大法也各有偏重。房玉濤等[22]結(jié)合自己臨床治療體會認為，貧血是在慢性心力衰竭發(fā)展變化過程中出現(xiàn)的血虛證造成的，治療上側(cè)重補心氣溫腎陽、養(yǎng)血益髓。周巍等[23]對該病病機的認識與前者一致，但在治療上認為應(yīng)在益氣溫陽的基礎(chǔ)上，側(cè)重健脾補腎。金俊杰等[24]認為，貧血的出現(xiàn)以氣虛血瘀為主，治療上以健脾益氣、活血化瘀為基礎(chǔ)并進一步辨證施治。李南夷等[25]重視脾臟及人體陰陽氣血互生互根在慢性心力衰竭合并貧血癥治療中的重要作用，故注重健脾，補益氣血、平調(diào)陰陽。劉茜等[26]通過對中醫(yī)證素特點的觀察，認為該病的病位主要以心、腎為主，病性以虛證為主，以溫腎填精益髓、養(yǎng)心逐瘀利水為主要治療原則。各醫(yī)家對慢性心力衰竭伴貧血的治療有側(cè)重，但中醫(yī)的整體觀念不容忽視。吳鐘琴等[27]從“五臟一體觀”論述，認為應(yīng)以調(diào)整心的陰陽氣血為主，同時兼顧平衡全身之陰陽氣血，強調(diào)益氣溫陽、活血利水的同時，尤宜注重護衛(wèi)中焦，條暢肝氣，同時固護腎元，清宣肺氣。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合治療臨床研究

疾病處于不同的發(fā)展階段證型也就各不相同，辨證論治是中醫(yī)理論體系的基本特征之一，臨床實踐過程中由于存在個人主觀觀點、經(jīng)驗、辨證方法錯雜等因素，使疾病證候分型不統(tǒng)一。此外各醫(yī)家對慢性心力衰竭證型的側(cè)重不同，遣方用藥各有己長，故臨床中有不同的改善慢性心力衰竭合并貧血的研究。臨床試驗數(shù)據(jù)表明，中西醫(yī)結(jié)合治療較單純的西醫(yī)治療有更好的臨床療效。在以黃芪、茯苓、丹參、桑寄生、淫羊藿與當歸6味藥組成的加味當歸補血湯臨床療效試驗中，將72例慢性心力衰竭伴貧血患者隨機分為觀察組和對照組，各36例，對照組給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，觀察組則在對照組基礎(chǔ)上給予加味當歸補血湯，治療4周后，觀察組中醫(yī)證候總有效率為80.56%，對照組為55.56%，觀察組療效優(yōu)于對照組（P < 0.05）[28]。另有研究表明，加味當歸補血湯可有效提高慢性心力衰竭合并貧血患者的促紅細胞生成素水平，促進腸胃功能吸收，改善心肌功能，從而提高治療效果[29-30]。芪歸升血湯[31]、益氣瀉肺養(yǎng)血方[32-33]、參附注射液[34-35]、益氣養(yǎng)血和溫腎益髓方[36]、歸脾湯[37]的相關(guān)臨床研究皆表明，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭合并貧血患者可有效改善臨床癥狀，提高治療效果，減輕家庭經(jīng)濟負擔，值得推廣應(yīng)用。此外，中醫(yī)藥膳調(diào)養(yǎng)能夠促進有益營養(yǎng)素攝入量的增加，平衡膳食結(jié)構(gòu)，有助于提高臨床治療的有效率，改善患者心功能及不良營養(yǎng)代謝狀態(tài)，提高生活質(zhì)量[38]。藥膳調(diào)養(yǎng)方案具有較高的實用性及合理性，也為慢性心力衰竭合并貧血的中醫(yī)疾病管理方案提供了參考。中醫(yī)藥對慢性心力衰竭伴貧血的整體臨床療效較好，但缺乏大規(guī)模的隨機對照研究，其療效評價尚待進一步深入研究。

3 小結(jié)

貧血在慢性心力衰竭患者中發(fā)病率較高，病情嚴重，病死率高，預(yù)后較差?，F(xiàn)在臨床冀望以糾正貧血成為慢性心力衰竭患者治療的新靶點。促紅細胞生成素及鐵劑、輸血是目前慢性心力衰竭合并貧血的常見的臨床治療方法，但促紅細胞生成素長期治療時有潛在的發(fā)生血壓升高、血栓栓塞事件及死亡的風險，鐵劑的應(yīng)用需要注意患者的變態(tài)反應(yīng)等情況，輸血則是在貧血達到一定標準才可使用，且有潛在導(dǎo)致感染的可能。慢性心力衰竭合并貧血治療的長期安全性和臨床療效仍需更大規(guī)模、大樣本的臨床試驗進一步驗證。中醫(yī)藥對慢性心力衰竭伴貧血的病機認識大致趨同，但各有側(cè)重，治療上，中西醫(yī)結(jié)合較單一的西醫(yī)治療效果好，但都是小規(guī)模的臨床研究，缺乏大規(guī)模的隨機對照研究。我們認為，更好地監(jiān)測心力衰竭患者的貧血情況，更深入地掌握其病理生理學特點，并嘗試心力衰竭貧血的新療法應(yīng)該是未來應(yīng)對慢性心力衰竭合并貧血的首要措施。

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（收稿日期：2020-02-25）

[基金項目] 國家自然科學基金青年科學基金資助項目（81703928）;中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助項目（ZZ13-YQ-002）。

[作者簡介] 馬菊寧（1995-），女，中國中醫(yī)科學院研究生院2019級中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)在讀碩士研究生;研究方向：中西醫(yī)結(jié)合臨床血液病。

[通訊作者] 陳卓（1987-），女，博士;研究方向：血液病。胡曉梅（1966-），女，博士，主任醫(yī)師;研究方向：血液病。