綜合護(hù)理模式對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能與營養(yǎng)狀態(tài)的臨床影響

羅燕貞 羅偉華 林敏英 黃惠仙 張奇志

[摘要] 目的 探討綜合護(hù)理模式對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能與營養(yǎng)狀態(tài)的臨床影響。方法 回顧性分析醫(yī)院2017年9月—2018年11月期間診治的108例腦卒中后吞咽障礙患者臨床資料，并按護(hù)理模式不同進(jìn)行分組：將采取常規(guī)護(hù)理模式者設(shè)為對(duì)照組（n=54），將采取綜合護(hù)理模式者設(shè)為研究組（n=54），就兩組患者護(hù)理前后吞咽功能、營養(yǎng)狀態(tài)變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 ①研究組患者的吞咽功能恢復(fù)優(yōu)良率（94.44%）高于對(duì)照組（77.78%）（χ2=6.271，P=0.012）;②護(hù)理后，研究組血漿前白蛋白、血紅蛋白、白蛋白水平[（222.67±11.58）pg/dL、（128.97±4.15）mg/dL、（43.47±3.15）mg/dL]，均高于對(duì)照組[（167.48±12.39）pg/dL、（113.17±4.48）mg/dL、（34.22±2.08）mg/dL]（t=23.914、19.013、18.007，P<0.05）。結(jié)論 綜合護(hù)理模式對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能與營養(yǎng)狀態(tài)有正性影響。

[關(guān)鍵詞] 綜合護(hù)理;常規(guī)護(hù)理;腦卒中后吞咽障礙;吞咽功能;營養(yǎng)狀態(tài)

[中圖分類號(hào)] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）07（a）-0123-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of comprehensive nursing model on swallowing function and nutritional status of patients with dysphagia after stroke. Methods Retrospectively analyze the clinical data of 108 patients with dysphagia after stroke in the hospital from September 2017 to November 2018， and group them according to different modes of care： the patients who took the routine care mode were set as the control group（n=54）， the person who adopts the comprehensive care model was set as the research group（n=54）， and the statistical analysis of the changes in swallowing function and nutritional status of the two groups of patients before and after care. Results 1.The excellent rate of recovery of swallowing function in the study group （94.44%） was higher than that in the control group （77.78%） （χ2=6.271， P=0.012）; 2.After care， the levels of plasma prealbumin， hemoglobin， and albumin in the study group[（222.67±11.58） pg/dL， （128.97 ± 4.15） mg/dL， （43.47±3.15） mg/dL]， both higher than the control group[（167.48±12.39） pg/dL， （113.17±4.48） mg/dL ， （34.22±2.08） mg/dL]（t=23.914， 19.013， 18.007， P<0.05）. Conclusion The comprehensive nursing model has a positive effect on the swallowing function and nutritional status of patients with dysphagia after stroke.

[Key words] Comprehensive nursing; Routine nursing; Dysphagia after stroke; Swallowing function; Nutritional status

腦卒中后吞咽障礙作為腦卒中常見一種后遺癥，以進(jìn)行性吞咽困難、誤吸、誤咽等為主要臨床表現(xiàn)，輕者可影響患者營養(yǎng)攝入，重者可形成嚴(yán)重飲食困難，從而引起重度營養(yǎng)不良，更甚者可引發(fā)吸入性肺炎、窒息死亡等不良后果[1]。同時(shí)，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)病率較高，且有研究證明，該后遺癥是腦卒中患者病死率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，因而應(yīng)對(duì)該病予以足夠重視，而如何解決腦卒中后吞咽障礙問題應(yīng)成為醫(yī)學(xué)工作者重要研究課題。近期，該科在腦卒中后吞咽障礙護(hù)理中引入了綜合護(hù)理模式，不但有效緩解了患者吞咽障礙問題，還改善了營養(yǎng)狀態(tài)，這對(duì)患者病后康復(fù)十分重要，為指導(dǎo)未來臨床上應(yīng)用，方便選取2017年9月—2018年11月診治的108例患者，以回顧性分析方法展開該次分組對(duì)照試驗(yàn)，從患者吞咽功能恢復(fù)效果、護(hù)理前后營養(yǎng)狀態(tài)變化著手，分析綜合護(hù)理模式的操作方法以及優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取腦卒中后吞咽障礙患者108例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)查體、洼田飲水試驗(yàn)、臨床癥狀分析等綜合診斷為腦卒中后吞咽障礙;②患者意識(shí)狀態(tài)、溝通能力正常，能配合醫(yī)師完成相應(yīng)護(hù)理工作。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因其他原因?qū)е峦萄使δ苷系K;②病前即存在營養(yǎng)不良問題;③合并老年癡呆癥等精神疾病。

以護(hù)理模式為該組腦卒中后吞咽障礙患者的分組標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組54例采取常規(guī)護(hù)理模式：男34例、女20例;年齡為52～78歲，平均年齡為（70.69±3.15）歲;病后就診時(shí)間是1～34 d，平均病后就診時(shí)間是（25.67±3.17）d;吞咽障礙程度：完全無法吞咽16例，嚴(yán)重吞咽困難26例，輕度吞咽困難12例。研究組54例采取綜合護(hù)理模式：男32例、女22例;年齡為52～77歲，平均年齡為（70.87±3.04）歲;病后就診時(shí)間是1～31 d，平均病后就診時(shí)間是（25.94±3.06）d;吞咽障礙程度：完全無法吞咽17例，嚴(yán)重吞咽困難25例，輕度吞咽困難12例。兩組患者年齡、性別分布、吞咽障礙程度、病后就診時(shí)間等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可作對(duì)比。該研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 ?護(hù)理方法

對(duì)照組：參考腦卒中后吞咽障礙護(hù)理常規(guī)程序，進(jìn)行對(duì)癥支持、遵醫(yī)囑用藥、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、腸外營養(yǎng)支持等護(hù)理。

研究組：以上述護(hù)理內(nèi)容為框架，針對(duì)既往護(hù)理中存在的漏洞、缺陷進(jìn)行彌補(bǔ)，并在考慮患者個(gè)體差異性基礎(chǔ)上，編訂綜合護(hù)理方案，方案體現(xiàn)綜合性、系統(tǒng)性、全面性等特點(diǎn)，具體內(nèi)容如下。

①心理護(hù)理：腦卒中患者起病急，伴發(fā)多種神經(jīng)系統(tǒng)障礙，并發(fā)吞咽障礙時(shí)，已經(jīng)喪失最基本生活能力，容易產(chǎn)生焦慮等負(fù)性情緒。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)懷、理解、同情患者，建立友好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，掌握其心理特征和心理動(dòng)態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)患者有負(fù)性情緒，應(yīng)及時(shí)疏導(dǎo)，矯正其心理狀態(tài)，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心;同時(shí)，為患者介紹吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制、治療方法及其預(yù)期效果，避免患者因錯(cuò)誤認(rèn)知而產(chǎn)生心理壓力，從而調(diào)動(dòng)其配合治療和護(hù)理的積極性。此外，對(duì)患者家屬進(jìn)行知識(shí)宣教，從而與之統(tǒng)一口徑，勸導(dǎo)患者配合治療，并為其營造溫馨家庭氛圍，消除患者孤獨(dú)無助等消極情緒。

②吞咽功能訓(xùn)練：護(hù)理人員可使用冰凍棉簽蘸少量冰水擦拭患者咽后壁、軟腭等部位，指導(dǎo)其作吞咽動(dòng)作;同時(shí)，使用勺子按壓面頰，通過壓力刺激恢復(fù)患者吞咽功能。此外，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者鍛煉舌部肌肉，指導(dǎo)其通過舌頭作側(cè)擺、前伸等動(dòng)作，還可以紗布包裹舌頭，并指導(dǎo)患者作各個(gè)方向的舌頭被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)患者舌頭活動(dòng)能力。

③攝食功能訓(xùn)練：保持坐位，且頸部微微前屈，提供高蛋白、高維生素、易消化食物，首選糊狀食物。引導(dǎo)患者熟悉咀嚼和吞咽等一系列動(dòng)作，往后逐漸過渡至半流質(zhì)食物、固體食物，重視食物色香味，適應(yīng)患者口味需求。進(jìn)食時(shí)避免與患者溝通，選取量小、淺的勺子，每次喂食時(shí)以勺子背部壓一下舌頭，促進(jìn)舌頭運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練次數(shù)、頻率隨患者實(shí)際情況決定。告知患者進(jìn)食應(yīng)緩慢，并充分咀嚼，咽下后還應(yīng)作幾次空咽動(dòng)作。進(jìn)食1 h后方能恢復(fù)平臥位，以免誤吸。

1.3 ?觀察指標(biāo)

（1）在患者護(hù)理前、護(hù)理后進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，評(píng)估患者吞咽功能變化。該實(shí)驗(yàn)將吞咽功能分為5個(gè)等級(jí)：①順利一次性將水咽下，視為優(yōu);②分兩次及以上將水順利咽下者，視為良;③可一次性咽下水，但存在嗆咳，視為中;④分兩次及以上將水咽下，有嗆咳，視為可;⑤無法咽下水，嚴(yán)重嗆咳，視為差。比較兩組患者的吞咽功能恢復(fù)優(yōu)良率，計(jì)算公式為：吞咽功能恢復(fù)優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

（2）觀察兩組患者護(hù)理前后的營養(yǎng)狀態(tài)變化，主要指標(biāo)包括血漿前白蛋白、血紅蛋白、白蛋白。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?吞咽功能康復(fù)效果

研究組吞咽功能恢復(fù)優(yōu)良率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 ?護(hù)理前后營養(yǎng)狀態(tài)變化

護(hù)理后，研究組血漿前白蛋白、血紅蛋白、白蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

腦卒中后吞咽障礙作為腦卒中病后常見后遺癥，極容易引起水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，不但影響腦卒中康復(fù)效果，還可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)[3-5]。目前，醫(yī)學(xué)界關(guān)于腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制尚未明確，主流觀點(diǎn)認(rèn)為是延髓麻痹損傷吞咽中樞系統(tǒng)，引發(fā)隨意性舌運(yùn)動(dòng)開始時(shí)間延遲，降低吞咽相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性所致[6-8]，目前缺乏相應(yīng)治療方法，主要通過護(hù)理干預(yù)糾正其攝食-吞咽功能，改善營養(yǎng)狀態(tài)[9-10]。

綜合護(hù)理作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上興起的新穎護(hù)理模式之一，在各個(gè)疾病護(hù)理中均有使用，且效果肯定，其特色為：更周全、系統(tǒng)、全面和具體。基于綜合護(hù)理理念，根據(jù)腦卒中后吞咽障礙患者實(shí)際情況、個(gè)體差異，制定了綜合護(hù)理方案：首先，腦卒中患者病后可存在程度不等的語音不清、肢體癱瘓、言語不利甚至失語等情況，可引起患者抑郁、煩躁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重者有拒絕進(jìn)食、不配合治療等表現(xiàn)[11]，這對(duì)患者康復(fù)十分不利，應(yīng)加入心理干預(yù)環(huán)節(jié)，減少其抗拒行為，保證護(hù)理效果。其次，對(duì)咽喉部位進(jìn)行寒冷刺激，可引起吞咽反射，因而以吞咽功能訓(xùn)練為重點(diǎn)環(huán)節(jié)。為促使患者早期恢復(fù)吞咽功能，選用了一些費(fèi)用較低、患者容易記憶、方便在空閑時(shí)間訓(xùn)練的方法，比如深呼吸咳嗽、練習(xí)“吃葡萄不吐葡萄皮、不吃葡萄倒吐葡萄皮”等發(fā)音運(yùn)動(dòng)、吹氣球，效果肯定。楊涓等[12]在腦卒中吞咽障礙護(hù)理中亦使用了吞咽功能訓(xùn)練，操作與該研究類似，結(jié)果參考了洼田飲水試驗(yàn)，采取糊狀食物+吞咽治療者的吞咽功能恢復(fù)良好，治愈率高達(dá)90%，與該研究結(jié)果94.44%高度一致。最后，所在團(tuán)隊(duì)還為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、溫馨、便于攝食的環(huán)境，在患者無痛苦、精神飽滿的情況下進(jìn)行攝食功能訓(xùn)練，恢復(fù)患者攝食能力，臨床醫(yī)師可參考該研究中方法，但需要注意一點(diǎn)：合并吞咽障礙者進(jìn)食期間口腔容易殘留一些食物渣滓，影響口腔衛(wèi)生，應(yīng)協(xié)助患者在進(jìn)食完畢后，使用生理鹽水漱口、以牙刷或者濕棉簽清理口腔等方式清除食物殘?jiān)?，保持口腔清潔，預(yù)防口腔潰瘍，最終逐步恢復(fù)患者攝食-吞咽能力，改善營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，綜合護(hù)理模式在恢復(fù)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能、改善營養(yǎng)狀態(tài)方面有積極作用。

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（收稿日期：2020-04-02）