李育范

[摘 要] 公立醫(yī)院為保障民生健康與提供醫(yī)療服務(wù)的國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系對于醫(yī)院整體的運(yùn)營和發(fā)展存在極其重要的作用。在公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系建設(shè)當(dāng)中存在許多的問題與阻礙，文章就藥品售價(jià)、特需定價(jià)、財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)保支付、高值耗材、工資總額、智慧結(jié)算、均次費(fèi)用、綜合評價(jià)、合作、司庫管理、人力資源等方面展開分析，探討公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系建設(shè)的主要對策。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)；評價(jià)體系；建設(shè)難點(diǎn)；對策

中圖分類號：R197.32 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

當(dāng)前，國家醫(yī)療改革已經(jīng)完全進(jìn)入深化發(fā)展的階段，這對于公立醫(yī)院的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系建設(shè)也施以極大的挑戰(zhàn)和壓力。故此，公立醫(yī)院的管理者都在積極探討內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系建設(shè)的應(yīng)對方法。為緩解國家醫(yī)療改革的巨大壓力，公立醫(yī)院應(yīng)在內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系的各方面入手分析自身存在的問題，同時(shí)按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，加強(qiáng)自身內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系的優(yōu)化改善，同時(shí)為公立醫(yī)院的發(fā)展提高市場競爭力與經(jīng)濟(jì)效益。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系建設(shè)的難點(diǎn)分析

（一）藥品售價(jià)存在執(zhí)行偏差與繼續(xù)加價(jià)

公立醫(yī)院在藥品售價(jià)方面存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)為執(zhí)行偏差和繼續(xù)加價(jià)。其主要表現(xiàn)形式為部分藥品選擇根據(jù)原價(jià)銷售，制劑的藥品售價(jià)有時(shí)候繼續(xù)加價(jià)，同時(shí)在執(zhí)行時(shí)間上也有明顯的偏差。出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)的原因通常為以下三點(diǎn)：（1）對于在庫與在途的藥品，沒有在一定時(shí)間內(nèi)調(diào)價(jià)和退回；（2）調(diào)價(jià)書面通知的收到時(shí)間相比執(zhí)行時(shí)間有一定的時(shí)間滯后；（3）對于制劑室制劑的重視不足，因而不能同步調(diào)價(jià)。

（二）特需定價(jià)存在公示不力與超出范圍

公立醫(yī)院在特需定價(jià)方面存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)為公示不力和超出范圍。其主要表象為對于特需定價(jià)的理解不到位引起的不能嚴(yán)格根據(jù)規(guī)范收費(fèi)，對于特需項(xiàng)目的定價(jià)公示和公示時(shí)間存在不準(zhǔn)確，同時(shí)對于非醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目選擇自主定價(jià)。出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)的原因基本為以下四點(diǎn)：（1）缺乏社會(huì)監(jiān)督；（2）執(zhí)行者的理解偏差與理解不到位，例如將聚維酮碘溶液當(dāng)作藥字號單獨(dú)收費(fèi)[1]；（3）執(zhí)行者自身的責(zé)任意識有待提高，對于自身的工作不能有效的執(zhí)行與有意識的發(fā)揮自己的自我效能；（4）決策層對于規(guī)范意識相對薄弱，例如產(chǎn)后康復(fù)不在特需醫(yī)療的服務(wù)范疇，擅自收費(fèi)現(xiàn)象對于整個(gè)特需醫(yī)療體系存在嚴(yán)重的打擊。

（三）財(cái)政補(bǔ)償存在避重就輕與方向偏頗

公立醫(yī)院在財(cái)政補(bǔ)償方面存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)為方向偏頗和避重就輕。其主要表現(xiàn)形式為醫(yī)院送審過程中的送審數(shù)據(jù)的選擇上避重就輕，而且導(dǎo)向指標(biāo)的擬訂不合理。出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)的原因?yàn)橐韵聝牲c(diǎn)：（1）公立醫(yī)院對于短期效益的過度重視；（2）個(gè)別指標(biāo)在公立醫(yī)院“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”的考核機(jī)制存在不合理與不科學(xué)的問題。

（四）醫(yī)保支付存在挑選服務(wù)與夸大病種

公立醫(yī)院在醫(yī)保支付方面存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)為夸大病種和挑選服務(wù)。其主要表現(xiàn)形式為測算基礎(chǔ)不扎實(shí)和病種類型的刻意夸大，對于服務(wù)病種有明顯的篩選性，對于病種治療存在一定的不足，對于病情較重患者存在推諉現(xiàn)象[2]。出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)的原因主要為以下三點(diǎn)：（1）單位決策層不能同步提高自身的規(guī)范意識；（2）部分病種的劃分界限相對模糊；（3）醫(yī)務(wù)人員在社會(huì)效益上存在短視行為。

（五）高值耗材存在非法重復(fù)使用的現(xiàn)象

公立醫(yī)院在高值耗材方面存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)為非法重復(fù)使用。其主要表現(xiàn)形式為非法的重復(fù)使用高值耗材，在院感要求上存在極為嚴(yán)重的違規(guī)行為。出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)的原因主要是過度的盲目追求成本的節(jié)省與降低。

（六）工資總額存在增速過快與超出考核

公立醫(yī)院在工資總額方面存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)為增速過快和超出考核上限。其主要表現(xiàn)形式為績效工資的增速相對于醫(yī)療收入增速過快，同時(shí)會(huì)計(jì)部門在處理過程中自身的人為差錯(cuò)造成核定的人均工資總額超限[3]。出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)的原因主要?dú)w納為以下三點(diǎn)：（1）會(huì)計(jì)部門的工作人員不遵守規(guī)范；（2）分配方案的測算不合理；（3）醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制不科學(xué)。

（七）智慧結(jié)算存在服務(wù)出錯(cuò)與資金流失

公立醫(yī)院在智慧結(jié)算方面存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)為服務(wù)出錯(cuò)和資金流失。其主要表現(xiàn)形式為人為因素引起的非法侵吞資金，在服務(wù)質(zhì)量得不到保證的情況下合作貪污資金。出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)的原因主要為以下三點(diǎn)：（1）信息系統(tǒng)的不完善與漏洞導(dǎo)致局部信息不準(zhǔn)確，因而正常的結(jié)算進(jìn)度受到極為嚴(yán)重的影響；（2）收費(fèi)人員利用信息不對稱相對較長的空窗期推出“親屬綁定”的醫(yī)保支付項(xiàng)目[4]，在醫(yī)保卡完成相應(yīng)扣款后還是向患者重復(fù)的索取費(fèi)用；（3）對于便捷性流程的盲目追求，例如將退費(fèi)流程直接簡化為僅需一兩個(gè)崗位給予簽字就能退出費(fèi)用。

（八）均次費(fèi)用存在控制方式不正當(dāng)現(xiàn)象

公立醫(yī)院在均次費(fèi)用方面存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)為不正當(dāng)?shù)目刂品绞?。其主要表現(xiàn)形式為在“一毛處方”當(dāng)中多次選擇開具相對廉價(jià)的常用藥將醫(yī)院門診均次費(fèi)用進(jìn)行人為拉低[5]，而且存在“小病住院”的現(xiàn)象。出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)的原因?yàn)橄嚓P(guān)部門與工作人員過度的追求考核目標(biāo)。

（九）綜合評價(jià)存在權(quán)重與指標(biāo)的不對稱

公立醫(yī)院在綜合評價(jià)方面存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)為權(quán)重與指標(biāo)的不對稱和嚴(yán)重失衡。其主要表現(xiàn)形式為綜合考核指標(biāo)的更新時(shí)間不及時(shí)引起不科學(xué)考評顯著降低綜合改革的成效，同時(shí)指標(biāo)權(quán)重在此階段內(nèi)也存在嚴(yán)重的失衡。出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)的原因主要是改革進(jìn)程相對于標(biāo)準(zhǔn)修訂進(jìn)度更快，而且評價(jià)體系的擬訂人員對此毫不知情。

（十）合作存在國有資產(chǎn)流失的現(xiàn)象

公立醫(yī)院在合作方面存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)為國有資產(chǎn)的嚴(yán)重流失。其主要表現(xiàn)形式為合作環(huán)節(jié)客觀能力與主觀原因?qū)е聡匈Y產(chǎn)存在相應(yīng)的流失隱患。出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)的原因主要為以下四點(diǎn)：（1）合作辦醫(yī)界限的不清晰；（2）資產(chǎn)評估的可靠性與專業(yè)性不足；（3）公立醫(yī)院的無形資產(chǎn)在資產(chǎn)范疇核算確認(rèn)中存在明顯的問題；（4）相關(guān)人員對于政策的掌握與理解不到位。

（十一）司庫管理存在資金斷流與相對閑置

公立醫(yī)院在司庫管理方面存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)為資金的相對閑置和資金鏈的暫時(shí)斷流。其主要表現(xiàn)形式為資金相對閑置時(shí)國有資產(chǎn)的利用率極低，而且資金鏈出現(xiàn)暫時(shí)性緊張對于公立醫(yī)院的信譽(yù)影響極大。出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)的原因主要為以下兩點(diǎn)：（1）公立醫(yī)院對于資金流估計(jì)的失誤和不足；（2）公立醫(yī)院在“兩票制”的平臺付款期限與集中采購的付款條款等相關(guān)約束下，資金調(diào)配權(quán)存在一定的限制性。

（十二）人力資源存在資源嚴(yán)重流失的現(xiàn)象

公立醫(yī)院在人力資源方面存在的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)為資源嚴(yán)重流失。其主要表現(xiàn)形式為給予民營醫(yī)院和其他公立醫(yī)院人力資源醫(yī)療幫扶出現(xiàn)的無償性流失，出現(xiàn)此類風(fēng)險(xiǎn)的原因主要為人力資源在成本核算當(dāng)中有較高的主觀性，通過醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體等合作將醫(yī)務(wù)人員無償?shù)呐汕驳狡渌麊挝粠头觯瑳]有認(rèn)知到人力資源本身是公立醫(yī)院最為核心的資源。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系建設(shè)優(yōu)化措施

結(jié)合公立醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系建設(shè)存在的風(fēng)險(xiǎn)問題，應(yīng)采取相應(yīng)的應(yīng)對方案進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，具體內(nèi)容為以下幾個(gè)方面：

（一）藥品售價(jià)方面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

在單據(jù)控制上利用信息化流程進(jìn)行相互監(jiān)督，采取分級授權(quán)審批制度加強(qiáng)表單的審批和審核，對于調(diào)價(jià)藥品需要嚴(yán)格記錄在信息系統(tǒng)給予相關(guān)部門審批[6]。同時(shí)，公立醫(yī)院的內(nèi)部物價(jià)部門執(zhí)行雙人核對制度，專門安排工作人員抽查調(diào)價(jià)藥品的表單。在歸口管理中定時(shí)定點(diǎn)掌握官網(wǎng)的調(diào)價(jià)信息，將所有書面調(diào)價(jià)通知留底保存，建立完善的網(wǎng)絡(luò)調(diào)價(jià)審批執(zhí)行方案，對于在途和在庫藥品加強(qiáng)管理。

（二）特需定價(jià)方面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

在內(nèi)部物價(jià)的審計(jì)監(jiān)察等方面選擇信息公開的方式，能夠在公眾號、觸摸屏與網(wǎng)絡(luò)平臺等途徑得到社會(huì)監(jiān)督[7]。同時(shí)，加強(qiáng)相關(guān)人員的職業(yè)培訓(xùn)與規(guī)范意識教育，對于執(zhí)行不力相應(yīng)的加大處罰力度。

（三）財(cái)政補(bǔ)償方面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

為了避免財(cái)政補(bǔ)償出現(xiàn)避重就輕與方向偏頗等管理風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)規(guī)范意識的培訓(xùn)，建立溝通反饋機(jī)制，對于管理制度與管理方法及時(shí)作出相應(yīng)的調(diào)整和優(yōu)化。

（四）醫(yī)保支付方面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

通過違規(guī)行為的警示教育和自查自糾力度的加大提高相關(guān)人員的規(guī)范意識，加大違規(guī)處罰的罰款金額與處罰等級。對于藥占比與均次費(fèi)用等重要指標(biāo)加強(qiáng)日常監(jiān)控，提高預(yù)算控制的準(zhǔn)確性與科學(xué)性。制定細(xì)化病種和臨床診療路徑的方案，同時(shí)采取多種形式的復(fù)合型醫(yī)保支付，避免出現(xiàn)違規(guī)行為。

（五）高值耗材方面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

將高值耗材收費(fèi)額、領(lǐng)用量等信息公開，在院感督查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)重復(fù)使用立即從重處理，改善高值耗材的規(guī)范使用行為。

（六）工資總額方面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

提高歸口管理和會(huì)計(jì)核算管理兩個(gè)方面的工作質(zhì)量與工作效率，要求人力資源管理部門重視人員使用效率，要求相關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)督會(huì)計(jì)人員的核算過程。

（七）智慧結(jié)算方面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

建立完善的牽制制約體系，明確財(cái)會(huì)內(nèi)控管理的牽制底線，通過新政策宣傳、輪崗制度與不定期檢查提高會(huì)計(jì)人員的規(guī)范意識。

（八）均次費(fèi)用方面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

對于大批量與集中出現(xiàn)違規(guī)行為的相關(guān)人員集中督查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即從重處理。同時(shí)，加強(qiáng)考核標(biāo)準(zhǔn)和審批督查制度的合理化與科學(xué)化，避免違規(guī)人員重蹈覆轍。

（九）綜合評價(jià)方面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

將初期考核的頻率適當(dāng)降低，在后續(xù)過程中按照改革完善度適當(dāng)延長考核周期。同時(shí)，加強(qiáng)各部門之間的有效交流，形成良好的反饋機(jī)制，及時(shí)對于考核標(biāo)準(zhǔn)作出相應(yīng)調(diào)整[8]。

（十）合作方面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

公開合作原則相關(guān)信息，加強(qiáng)無形資產(chǎn)的資產(chǎn)評估與范疇歸納，按照《政府會(huì)計(jì)制度》的資產(chǎn)核算方法完成人力資源的核算。同時(shí)，執(zhí)行內(nèi)部授權(quán)審批制度，提高國有資產(chǎn)監(jiān)管考核的科學(xué)性和有效性。

（十一）司庫管理方面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

在資金支存審批執(zhí)行上科學(xué)的規(guī)劃，對于閑置資金作出有效的評估與記錄，利用清點(diǎn)庫存、擬訂規(guī)則、擬訂計(jì)劃等系列措施綜合控制關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的資金流向與資金余額。

（十二）人力資源方面的風(fēng)險(xiǎn)控制措施

在會(huì)計(jì)管理與成本核算監(jiān)督等方面提高重視，同時(shí)利用財(cái)產(chǎn)保護(hù)機(jī)制選擇有償幫扶合作，保障醫(yī)院人力資源的穩(wěn)定性。

三、結(jié)語

隨著醫(yī)院改革的不斷深入，公立醫(yī)院的管理模式與管理方法也需要作出極大的調(diào)整，尤其在文章當(dāng)中涉及到的各個(gè)方面都需要加強(qiáng)監(jiān)督管理，提高相關(guān)人員的規(guī)范意識，加重違規(guī)行為的處罰力度，避免內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)體系建設(shè)出現(xiàn)問題。參照國家相關(guān)的法律法規(guī)，制定相對應(yīng)的管理制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督機(jī)制與處罰措施，提高相關(guān)人員的規(guī)范操作意識，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)性的發(fā)展。

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