胡方林 趙群菊 王行寬

〔摘要〕 王行寬教授認為，原發(fā)性高血壓病位在血脈，多由先天稟賦不足、后天調攝失宜及年老精虧等多種因素相互作用所致，其病機在于肝腎虧虛，肝陽上亢。證型以肝腎陰虛為基礎，分為肝陽偏亢、肝陽上亢、肝陽亢盛、肝火熾盛、肝風上擾、肝陽暗亢6型。治療多以益腎平肝潛陽，疏通血脈為主，兼以對癥治療。

〔關鍵詞〕 原發(fā)性高血壓;肝腎虧虛;肝陽上亢;肝腎并重;王行寬

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.08.006

〔Abstract〕 Professor WANG Xingkuan believes that essential hypertension is located in blood vessels. It is often caused by the interaction of many factors， such as the deficiency of innate talent， the imbalance of acquired regulation and the deficiency of essence in old age. Its pathogenesis lies in the deficiency of liver and kidney and the hyperactivity of liver Yang. The syndrome types can be divided into 6 types： slight-hyperactivity of the liver Yang， hyperactivity of the liver Yang， extremely-hyperactivity of the liver Yang， hyperactivity of the liver-fire， disturbance of the liver-wind and potential-hyperactivity of the liver Yang on the basis of Yin deficiency of liver and kidney. The treatment is mainly to nourish the kidney， calm the liver and suppress Yang， dredge the blood vessels， and to treat the symptoms.

〔Keywords〕 primary hypertension; deficiency of liver and kidney; hyperactivity of liver Yang; focusing both liver and kidney; WANG Xingkuan.

王行寬教授，首屆全國名中醫(yī)，第二、三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目專家， 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院首屆終身教授。王老師診病主張中醫(yī)四診合參與西醫(yī)辨病相結合，善用仲景之經方，臨床診斷明確，理法方藥詳盡，學術觀點獨特，臨證中對內科疑難雜癥及急危重癥最為擅長，倡導內科雜病宜綜合治理，多臟調燮，尤倡“雜病治肝”[1]。

原發(fā)性高血壓（essential hypertension， EH）是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點，由遺傳、環(huán)境等多種因素相互作用所致的全身性疾病，是臨床常見病、多發(fā)病，嚴重危害人類健康。中醫(yī)學并無EH病名的記載，因眩暈為其典型癥狀，多數(shù)學者將其歸屬為中醫(yī)學“眩暈”“頭痛”等病證。王老師認為，血壓增高應為EH的必備之癥，EH的中醫(yī)病名應當遵循《中醫(yī)臨床診療術語·疾病部分》[2]規(guī)定：西醫(yī)“高血壓”與中醫(yī)“風?！辈∶麑洳∥划敒椤把}[3]”。風眩發(fā)病是在先天稟賦不足的基礎上，復加后天飲食不節(jié)、七情過用、環(huán)境噪擾等致病因素的綜合作用，長期累積而成[4]。本文就王行寬教授肝腎并重治療EH的學術經驗作一淺析。

1 病因病機

1.1? 先天稟賦不足

王老師認為中醫(yī)歷來就注重遺傳因素在發(fā)病中的作用。人體的稟賦受之于父母的腎精，《靈樞·天年》曰：“人之生死，何氣筑之基，何氣筑為楯？……以母為基，以父為楯”，父母偏盛偏衰的體質可傳于子女。國醫(yī)大師任繼學[5]認為“風眩”的病因為“一者男之天壬內育此病之根，二者女之天癸內孕此病之基，兩者居一即為先天成病之源”，故而風眩多緣于先天腎氣。王老師認為父為壬，母為癸，內含陰虛陽亢之質，通過“二五之精，妙合而凝，乾道成男，坤道為女”（《太極圖說》），父母陰虛陽亢之質內植于胚胎之中，迨至出生，其子女先天腎水不足，血脈營氣不充，脈道不暢，種植今后發(fā)病之根。

臨床資料顯示有31%～68%的EH患者有明顯的家族遺傳史，屬于遺傳性缺陷和多基因遺傳，導致對各種誘發(fā)因素的應激性過強[6]。EH患者子代發(fā)病率的相對危險度是普通人群的3.5倍[7]。遺傳因素在EH發(fā)病上的作用已被公認，同時還認識到遺傳因素和環(huán)境因素總是共同起作用。

1.2? 后天調攝失宜

先天稟賦不足，僅內植發(fā)病之根，人之長成之后未必盡發(fā)EH，故尚與后天的多種因素長期調攝不慎有關。

1.2.1? 飲食失節(jié)? 長期偏嗜某種食物，久之易于損傷內臟，發(fā)生多種病變。正如《素問·痹論》云“飲食自倍，腸胃乃傷?！惫识L期飲食失節(jié)，腸胃易于受損。《素問·經脈別論》中言：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋;食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！遍L期攝食肥甘厚味，損傷脾胃，脾胃運化失健，胃不主降，脾不主升，中樞運化不利，致使膏粱厚味等變生脂濁、痰濕，輸注于血脈，蓄積于血脈之中，血脈運行不濟，致使血脈壓力升高。《素問玄機原病式·六氣為病》載：“酒之味苦而性熱，能養(yǎng)心火，久飲之，則腸胃怫熱郁結，而氣液不能宣通。”酒之味苦性熱，有毒，飲入胃，毒浸肝膽，使肝失疏泄之力，膽失通降之能，影響血脈通暢，故而血壓升高。此外，鈉鹽的攝入與EH的發(fā)病呈正相關。鈉鹽為咸苦而澀之品，苦入心，咸走血入腎，長期攝鹽過多，損害心、腎，殃及血脈，且苦易化燥，耗傷陰血，會造成腎陰虧虛，肝失所養(yǎng)，肝陽上亢，引起EH的發(fā)生。如《素問·生氣通天論》載：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗份d：“咸傷血?！薄鹅`樞·五味論》載：“咸入于胃，其氣上走中焦，注于脈，則血氣走之，血與咸相得則凝?！苯哉f明過度食鹽，血脈凝滯而致本病。

邱服斌等[8]對慢性病的人群進行分析發(fā)現(xiàn)，超重者對畜肉、小麥及其副產品攝入量高;EH、血脂異常者喜食肉禽類食品。飲食的偏嗜導致體內糖脂蓄積過多，脂肪進入組織后釋放出游離脂肪酸進入血液，血漿中極低密度脂蛋白被脂蛋白酶水解，形成中密度脂蛋白和低密度脂蛋白沉積在血管壁上造成血管壁彈性改變，形成斑塊，血流受阻，血管內壓增高，繼而血壓升高[9]。鹽作為EH發(fā)病的主要因素之一，膳食中含鹽量過多，水鈉代謝障礙是EH的重要發(fā)病機制之一，水鈉潴留可致外周阻力增高而使血壓升高[10-12]。

1.2.2? 情志失調? 情志的異常變化可傷及臟腑，影響臟腑氣機，使氣機升降失調，氣血功能紊亂。風眩尤以“怒、郁”為主?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸案巍谥緸榕?，怒傷肝”，肝主疏泄，為風木之臟，相火內存，體陰而用陽，丹溪先生曰：“陽常有余，陰常不足”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚衷唬骸氨┡瓊帯?，肝陰虧虛下竭腎精，終致肝腎陰同虧，腎陰虧虛，水不涵木，肝陽偏亢，日久化熱生火上擾清竅，致頭暈、目眩、耳鳴?！端貑枴づe痛論》云：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧瀉?！币蚋卧谥緸榕?，疏泄氣機，主生發(fā)條達，怒則氣上，而血隨氣逆，上沖于腦，發(fā)為眩暈頭痛?！蹲C治準繩·頭痛》曰：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛。”過度憤怒，可使肝氣上逆，血隨氣升，并走于上，可見面紅目赤、頭暈頭痛、耳鳴目眩，甚則嘔血或暈厥昏倒，血壓驟升。宋·陳言在《三因極一病證方論·卷之七·眩暈證治》中言：“郁而生涎，涎結為飲，隨氣上厥，伏留陽經，亦令人眩暈嘔吐，眉目疼痛，眼不得開。”由此可見，長期而持久的情志刺激，可使人體代謝功能紊亂，臟腑陰陽失調，引起血壓升高。另外，長期情志抑郁惱怒，肝氣郁結，氣郁化火，火邪傷陰耗液，陰不制陽，出現(xiàn)EH陰虛陽亢證。

有研究表明，EH伴焦慮抑郁情緒的患者，其情緒會引起自主神經功能紊亂，交感神經長期處于興奮狀態(tài)，進而導致患者血壓水平增高，且呈非勺型[13]。Rimar等認為，持久且嚴重的抑郁、焦慮會使心血管疾病尤其是EH的死亡率升高4倍[14]。

1.2.3? 環(huán)境躁擾? 長期受外界環(huán)境躁擾，精神、神經緊張，七情受擾，情志過極，五臟受害，罹患血脈?，F(xiàn)代研究[15]也表明社會環(huán)境因素通過心身相關機制亦可導致EH，如長期的噪音、城市交通和居住擁擠、緊張的人際關系不適應，工作和生活呈緊張狀態(tài)等，通過病人主觀體驗形成心理矛盾和精神負荷而導致EH。

1.3? 年老肝腎虧虛

血壓的變化與年齡呈正相關。人體臟腑氣血陰陽隨著年齡的增長而自然虧虛，臟腑功能衰弱，脈道失柔，彈性減退，致使氣血運行障礙，風眩發(fā)生?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“女子六七，三陽脈衰于上，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……丈夫七八肝氣衰，筋不能動，八八天癸竭，精少，腎臟衰。”《素問·陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半也?！比说街心?，陰精暗耗，迨至老年，更是腎精虧乏，肝失柔順，脾失健運，心失所主，氣血失和，痰濁瘀脂等堵塞脈道，氣血運行阻礙，血脈壓力升高，故本病多起病于40～50歲中年。

《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝?！泵鞔_指出眩暈的發(fā)病與肝臟的關系。肝屬風木之臟，體陰而用陽，主動主升。肝開竅于目，目受血而視，若肝病陰血虧虛，或風火相煽，上擾頭目，則發(fā)眩暈。肝主疏泄，維系著血液在血脈中的正常運行，柯琴云：“血道由肝”（《傷寒論注·熱入血室》），即此意也，若血脈瘀阻則致肝疏泄失司，或肝氣郁滯化熱生火而耗傷肝陰，或損傷肝血，引起肝陰虧虛，發(fā)為肝火熾盛或肝陽上亢。腎藏精生髓，腦為髓海，腎臟虧虛則腦髓失養(yǎng)，發(fā)為眩暈，故《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。肝與腎“乙癸同源”，肝木既虧則腎水涵之，日久則發(fā)為肝腎虧虛，使得虛者更虛，實者更實，甚者出現(xiàn)肝陽化風以致中風。

現(xiàn)代醫(yī)學亦發(fā)現(xiàn)EH的患病率隨著年齡增加而有所增長，美國曾經做過一項衛(wèi)生和營養(yǎng)調查，發(fā)現(xiàn)EH的流行率從6.7%（20～39歲）升到65.2%（60歲以上）[16]。

2 辨證論治

根據EH的病因病機，王老師治療常標本兼顧、肝腎并重，本者肝腎陰虛、水不涵木，標者肝陽上亢。治本多用六味地黃丸，治標分為肝陽偏亢、肝陽上亢、肝陽亢盛、肝火熾盛、肝風上擾、肝陽暗亢6型分型論治。而如何劃分判斷標準，“圣人本之，故其求諸物理”，所謂“物理”者，王老師認為應根據血壓值將證型客觀化。由此，指出EH肝陽偏亢、上亢、亢盛3型分別對應I級EH（140-159/90-99 mmHg）、II級EH（160-179/100-109 mmHg）、III級EH（≥180/110 mmHg）。肝火熾盛、肝風上擾、肝陽暗亢3型視臨床癥狀而辨。

2.1? 肝腎陰虛、肝陽偏亢型

癥見頭昏目眩，心悸失眠，性情急躁，口干喜飲，耳鳴腰酸，體胖面紅，舌紅少苔，脈弦數(shù)。治以滋陰潛陽，平肝息風。方用天麻鉤藤飲。該方出自《中醫(yī)內科雜病證治方義》，為瀉火潛陽代表方劑。

2.2? 肝腎陰虛、肝陽上亢型

此型在臨床上最為多見。癥見眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，失眠多夢，腰膝酸軟，頭重腳輕，舌紅少津，苔黃，脈弦或弦細數(shù)。治以滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽。方用天麻鉤藤飲合六味地黃丸加減。常用藥物：天麻、鉤藤、石決明、黃芩、川牛膝、杜仲、桑寄生、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、茯苓、澤瀉。酌加柴胡、蒺藜加強平肝疏肝之用，兼有夜寐不謐者易茯苓為茯神，加炒酸棗仁。

2.3? 肝腎陰虛、肝陽亢盛型

癥見頭暈目?；蝾^痛，眼干澀，耳鳴，頭面部烘熱，脈弦細，舌質紅或色暗不鮮，苔薄白或黃。治以育陰潛陽。方用鎮(zhèn)肝熄風湯。

2.4? 肝腎陰虛、肝火熾盛型

癥見脅肋灼痛，頭暈脹痛，面紅目赤，或吐血、衄血，急躁易怒，耳鳴如潮，耳內腫痛流膿，口苦咽干，失眠多夢，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以清肝瀉火。方用龍膽瀉肝湯。

2.5? 肝腎陰虛、肝風上擾型

癥見眩暈欲仆，頭搖而痛，語言騫澀，項強肢顫，手足麻木，步履不穩(wěn)，行走漂浮，舌紅，脈弦細;或猝然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌強不語，喉中痰鳴，舌紅苔白或膩，脈弦有力。治以平肝息風，補益肝腎。方用羚角鉤藤湯。

2.6? 肝腎陰虛、肝陽暗亢型

王老師根據多年來的臨床經驗，創(chuàng)造性提出EH肝陽暗亢證型，該證型患者頭痛、頭暈等EH的臨床表現(xiàn)不明顯，但客觀血壓值超標。由此，將此類患者歸為肝陽暗亢型。治療視血壓值情況，按肝陽偏亢、肝陽上亢、肝陽亢盛型方藥處理。

3 應用注意

王老師指出EH的治療在上述辨證論治的基礎之上還應注意三點：一是上病下治。EH臨床表現(xiàn)多見于上，但不可“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”，應注意上病下治，主要采用通利二便的方式，引肝陽下達，可選用車前子、牛膝、大黃等。車前子，利水清熱，得牛膝，疏肝之性，導引利水;大黃潤腸通便，使上逆之肝陽下行。二是欲降先升?！端貑枴ち⒅即笳摗吩弧吧讯担嫡咧^天;降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣”，可選用桔梗、升麻等。張元素謂：“桔梗乃舟楫之藥，載諸藥而不沉?！比且滦?。常用牛膝，取其性下，引血、引火下行，并能“引諸藥下行”入下部病所而去。由此，顧全大局則病自愈。

4 驗案舉隅

彭某，男，30歲。初診：2019年12月24日。既往血壓高4～5年，然并無頭暈、頭痛及目眩，兩耳微鳴。頸不脹，腰不痛，納食、夜寐及二便均可。舌淡紅苔剝薄黃，脈弦細。血壓160/105 mmHg。有高尿酸血癥史，其父有EH史。中醫(yī)辨證為風眩。先天稟賦陰虛陽亢之體，后天失調，以至于25歲左右即暗現(xiàn)肝腎虧虛，肝陽上亢，水濕不化，變生濕熱內蘊之疾。故擬益腎平肝，清利濕熱，方以天麻鉤藤飲、六味地黃丸合三妙散加減。天麻10 g，鉤藤15 g，蒺藜15 g，石決明20 g，生地黃、熟地黃各15 g，山茱萸10 g，山藥20 g，牡丹皮10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，黃柏10 g，炒蒼術10 g，懷牛膝10 g，車前子10 g。14劑，水煎服，日1劑。復診：2020年1月7日。藥后相安，血壓已降至正常，示肝陽已獲平潛，耳微鳴，余無不適。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。血壓135/85 mmHg。原法續(xù)進。上方加女貞子10 g，枸杞子10 g。二診再服25劑后，耳鳴消失，血壓穩(wěn)定在正常范圍。

按語：本案患者有明顯的家族遺傳病史，其父陰虛陽亢之質內植于胚胎之中，加之出生后飲食不節(jié)，長期攝食肥甘厚味，而現(xiàn)肝腎虧虛，肝陽上亢，水濕不化，變生濕熱內蘊之疾。案中天麻、鉤藤、石決明、蒺藜是平肝息風的代表藥。方中天麻甘平，入足厥陰肝經，擅長平肝息風，李杲說“眼黑頭旋，風虛內作，非天麻不能除”;鉤藤甘涼，功能清熱平肝、息風定驚，善治頭痛眩暈，張景岳云其“專理肝風相火之病”;石決明涼肝、鎮(zhèn)肝，善治肝陽上亢之風眩，《醫(yī)學衷中參西錄》也曾記載石決明為涼肝、鎮(zhèn)肝之要藥，治療風眩多因此證為肝氣、肝火挾血上逆也。熟地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉為六味地黃丸之組成，補益肝腎。黃柏、炒蒼術、懷牛膝、車前子為三妙散加味，功能清利濕熱，針對濕熱內蘊所致高尿酸血癥。二診血壓已恢復正常，惟耳鳴尚存，故加女貞子、枸杞子加強補益肝腎之功。

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（本文編輯? 賀慧娥）