施 平，袁 萍，盛 譽，張林玲，張明敏

(南通大學附屬醫(yī)院手外科，南通 226001)

手外科斷指再植術后，因吻合的動靜脈循環(huán)障礙引起的血管危象，是影響斷指再植成活最重要的原因之一[1-2]。因此，術后對再植斷指的監(jiān)測與護理尤為重要，及時發(fā)現(xiàn)和正確處理血管危象是斷指再植護理的關鍵和護理重點，也是影響手術效果的重要因素，同時也最能體現(xiàn)手外科護士的專業(yè)水準[3-4]。傳統(tǒng)的血管危象監(jiān)測方法主要依賴于護理人員的臨床經驗，包括一看二摸三試驗3個方面，即看顏色，摸溫度及張力，試驗毛細血管反流，具有很大的主觀性。為此，在傳統(tǒng)方法的基礎上引入客觀監(jiān)測指標是手外科護理的趨勢和發(fā)展方向。南通大學附屬醫(yī)院手外科于2017年在監(jiān)測皮溫時采用紅外線皮溫儀，使得皮溫這一指標客觀化、標準化，再結合顏色、指腹張力、毛細血管反流時間，對血管危象的評估效果較好，為手外科斷指再植血管危象護理的改進提供了思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2015年7月—2019年7月末端或末節(jié)離斷斷指再植患者84例(120指)，按入院時間分為兩組，測量組為2017年7月—2019年7月40例(60指)，其中男29例(48指)，女11例(12指)，年齡25～65歲，平均(35±5)歲；對照組2015年7月—2017年7月44例(60指)，其中男36例(44指)，女8例(16指)，年齡22～62歲，平均(38±6)歲。兩組患者性別、年齡、斷指原因、受傷部位差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 測量方法 患者住院期間均安置在室溫恒定的環(huán)境中，23～25 ℃，所有患者均不使用烤燈。測量組使用紅外線皮溫儀(DT-8806H,深圳華盛昌機械實業(yè)有限公司)測量皮溫，監(jiān)測并比較患側和健側皮溫，部位為患側與健側末端或末節(jié)指腹正中，監(jiān)測時間為術后72 h內，每隔1 h同一監(jiān)測點監(jiān)測，結合觀測再植斷指的皮膚顏色、毛細血管反流、指腹張力等指標記錄在自制的監(jiān)護單上。對照組采用傳統(tǒng)的方法即護士手摸測量皮溫，結合再植斷指的皮膚顏色、指腹張力、毛細血管反流等指標變化。

1.3 觀察指標及評定標準 觀察指標為皮膚溫度、皮膚顏色、指腹張力、毛細血管反流等。比較不同時間段血管危象發(fā)生率，不同監(jiān)測途徑發(fā)現(xiàn)血管危象例數(shù)，血管危象救治成活例數(shù)和壞死例數(shù)、再植存活率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后不同時間段血管危象發(fā)生率比較 術后24 h內測量組血管危象發(fā)生率顯著高于對照組(P＜0.05)，術后＞48～72 h測量組血管危象發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 術后不同時間段血管危象發(fā)生情況(n,%)

2.2 血管危象發(fā)生病例監(jiān)測途徑的比較 測量組10指血管危象中6指(60.00%)通過測量皮溫發(fā)現(xiàn)，3指(30.00%)通過皮膚顏色發(fā)現(xiàn)，1指(10.00%)通過毛細血管反流時間發(fā)現(xiàn)。而對照組15指血管危象中5指(33.33%)通過測量皮溫發(fā)現(xiàn)，6指(40.00%)通過皮膚顏色發(fā)現(xiàn)，4指(26.67%)通過毛細血管反流時間發(fā)現(xiàn)。

2.3 測量組血管危象 測量組血管危象10指中，成功處理7指，血管危象壞死3指，成活率95.00%。而對照組血管危象15指中，成功處理6指，血管危象壞死9指，成活率86.67%。

3 討論

3.1 皮溫監(jiān)測在血管危象中的意義 手外科斷指再植術后血管危象是顯微外科手術縫合小血管后出現(xiàn)的吻合口痙攣或栓塞引起的血流不暢而導致組織器官出現(xiàn)缺血、瘀血現(xiàn)象，是斷指再植術后常見的不良反應，多在術后＞24～72 h發(fā)生，可影響再植指成活率[5-7]。動脈危象發(fā)生在術后24 h內，靜脈危象發(fā)生在術后48 h內，動脈危象(動脈痙攣)的臨床表現(xiàn)為患指指溫下降、指體蒼白、毛細血管無充盈現(xiàn)象、指端小切口無流血。靜脈危象(靜脈栓塞)表現(xiàn)為患指指溫下降，指體染色由紅潤變?yōu)榘导t，也無毛細血管的充盈現(xiàn)象。無論動脈危象還是靜脈危象，都會發(fā)生皮溫改變，因皮膚溫度是反映毛細血管床內血液循環(huán)的重要指標[8]，是監(jiān)測血液循環(huán)唯一客觀的評價指標[9]，所以皮溫監(jiān)測在斷指再植術后血液循環(huán)監(jiān)測中非常重要。臨床上，傳統(tǒng)皮溫測量是通過護士手摸測量的，由于操作人員的手溫和患者手溫對斷指再植指皮溫值有影響，且每個人手感溫度又有偏差，所以判斷帶有很大的主觀性。往往臨床發(fā)現(xiàn)血管危象時，護士一般是先觀察到顏色有變化，如患者斷指顏色發(fā)紅發(fā)紫、周邊出現(xiàn)散在斑點等才匯報醫(yī)師，這時斷指或已進入不可逆的損傷階段，延誤了處理時機。

3.2 紅外線溫度儀測量監(jiān)測血管危象的靈敏性本研究中，測量組采用紅外線溫度儀測量，皮膚溫度數(shù)值是客觀的、標準的，皮溫的改變由紅外線溫度儀測量直接讀出并記錄，避免了人為判斷皮溫的差異。皮溫變化的微小差異均能被監(jiān)測到，可早期發(fā)現(xiàn)血管危象。測量組發(fā)現(xiàn)血管危象10指，對照組發(fā)現(xiàn)15指，雖然總數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，但術后早期24 h內測量組發(fā)現(xiàn)的血管危象比例明顯高于對照組。而對照組中大部分血管危象病例是在術后＞48～72 h發(fā)現(xiàn)的，明顯晚于測量組。從整體上說明，紅外線皮溫儀監(jiān)測皮溫變化相較于護士手摸測量更為靈敏，對血管危象有很大的預警作用。

3.3 紅外線溫度儀測量監(jiān)測血管危象的準確性具體分析血管危象發(fā)生的監(jiān)測途徑發(fā)現(xiàn)，測量組大部分病例(60.00%)均由紅外線皮溫儀監(jiān)測皮溫檢測明確，而對照組大部分病例(40.00%)由護士觀察皮膚顏色改變發(fā)現(xiàn)。血管危象的出現(xiàn)與皮溫和顏色改變相一致。測量組發(fā)現(xiàn)血管危象10指，成功處理7指，而對照組血管危象15指，成功處理6指。血管危象發(fā)生后，測量組救治成活率要明顯高于對照組，最終只有3指發(fā)生血管危象壞死，進一步推斷紅外線皮溫儀監(jiān)測血管危象能更準確地判斷血管危象的早期變化。而且，使用紅外線皮溫儀后，護士監(jiān)測皮溫和觀察斷指再植血管危象的行為更為主動，更為密切，大大提高了斷指再植的成活率，降低了壞死率。

3.4 血管危象監(jiān)測方法的優(yōu)缺點 使用紅外線溫度儀測量皮溫簡單易行，結果靈敏、客觀，但值得注意的是皮溫測量受較多外在因素影響，皮溫測量時環(huán)境溫度、位置、時間要規(guī)范，盡量減少影響因素[10]。臨床上，皮溫測量不能作為監(jiān)測血管危象的唯一的指標，護士要提高綜合判斷能力，結合其他指標判斷血液循環(huán)[11]。血運的判斷還包括皮膚顏色、指腹張力、毛細血管充盈、針刺有無出血等指標，本研究也納入了這些監(jiān)測指標。然而，雖然它們能在一定程度上反映血供狀況，但結果判斷受護士經驗、專業(yè)知識、觀察能力及環(huán)境影響，故帶有一定的主觀性，且這些指標在血管危象的早期沒有明顯改變時，不易被觀察到，從而造成誤判，導致救治延誤。指體顏色是斷指再植術后觀察血運的主要指標，但皮膚的顏色個體差異大，測量時還要受光線及皮膚色素影響，如女性膚色較白，或本身末梢循環(huán)不良的患者，需護士主觀上分辨觀察。此時，同時監(jiān)測患側遠端與健側遠端，對比測量點差異或許更能客觀反映血液循環(huán)的變化。指腹張力很少受外界因素的干擾，是比較可靠的血液循環(huán)觀察指標，指腹張力飽滿富有彈性表示血循環(huán)正常，但一般再植指均有輕微腫脹，會一定程度地影響護士的判斷。毛細血管反流時間測定對臨床判斷再植指體有無血液循環(huán)存在有直接價值，但毛細血管反應不明顯，觀察相對比較困難。所以，探索更為簡便準確的測評再植指血運的工具是今后研究的方向。