劉文靜 劉 博 王夏紅

鄭州市第二人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

癲癇是由于大腦神經(jīng)異常引起的短暫性大腦功能失調(diào)綜合征，具有反復(fù)發(fā)作特點，發(fā)病率較高，是臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科疾病，在神經(jīng)疾病中高居第二位，癲癇患者會引起認(rèn)知功能障礙，造成認(rèn)知相關(guān)指標(biāo)異常表達(dá)；且會伴有細(xì)胞因子包括淋巴因子和單核因子水平升高，且隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，細(xì)胞因子水平升高，因此控制細(xì)胞因子水平可以對疾病起到一定的控制作用；另外癲癇患者通常會伴有免疫功能紊亂，且會產(chǎn)生炎性反應(yīng)[1-3]。高遷移率組蛋白1(HMGB1)是一類非組蛋白染色體結(jié)合蛋白，在腦發(fā)育過程中起到重要作用，可以調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞出芽和遷移，參與多種炎性疾病的發(fā)生發(fā)展過程，研究顯示癲癇患者血清中HMGB1水平會升高[4-5]。神經(jīng)元損害在癲癇的發(fā)生過程中具有重要參與作用，且常會引起相關(guān)因子表達(dá)異常，在星形膠質(zhì)細(xì)胞過度活化時，膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)水平會升高，從而引起神經(jīng)元異常興奮，是星形膠質(zhì)細(xì)胞特異性的標(biāo)志物，可直觀反映神經(jīng)元狀態(tài)，是癲癇的誘因之一[6-7]。丙戊酸鈉是γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶抑制劑，可以有效控制γ-氨基丁酸的代謝，從而達(dá)到控制癲癇的病灶放電作用，其是治療癲癇常用藥物，但長期使用易損傷肝腎功能[8]；左乙拉西坦是吡咯烷酮衍生物，可控制神經(jīng)元異常放電，但不會損傷正常的神經(jīng)元，對神經(jīng)元具有較好的保護(hù)作用，是臨床常用的抗癲癇藥，可改善患者認(rèn)知功能，在癲癇發(fā)作中控制效果良好，且不影響患者肝腎功能[9]，但其對HMGB1和GFAP表達(dá)的影響尚不明確，因此該研究探討左乙拉西坦對癲癇患者血清HMGB1、GFAP水平的影響。

1 資料與方法

1.1基本資料選擇2019-02—2020-06鄭州市第二人民醫(yī)院治療的50例癲癇患者，男27例，女23例，年齡(25.9±7.8)歲；病程(6.4±1.0)a；復(fù)雜部分性發(fā)作25例，部分性發(fā)作繼發(fā)全身性發(fā)作14例，其他11例。將所選患者隨機分為對照組和觀察組，各25例。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<16歲；病程<1 a；發(fā)病頻率<1次/月；伴心肝腎等基礎(chǔ)疾??；患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。2組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，且所有患者均已簽訂知情同意書。

表1 2組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data of patients in 2 groups

1.2方法對照組給予丙戊酸鈉5～10 mg/(kg·d)的基礎(chǔ)上每周劑量增加5 mg/kg，劑量增至20～30 mg/(kg·d)時停止增加并維持該劑量。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予左乙拉西坦10 mg/(kg·d)的基礎(chǔ)上每周劑量增加10 mg/kg，劑量增至20～40 mg/(kg·d)時停止增加并維持該劑量。2組患者均治療6個月。

1.3觀察參數(shù)(1) 評價臨床療效[10]：評價標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療期間內(nèi)腦電圖改善明顯且無復(fù)發(fā)作情況；有效：腦電圖有改善，發(fā)作頻率低于50%，且發(fā)作時間縮短較明顯；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率包括有效率和顯效率。(2)檢測認(rèn)知狀態(tài)相關(guān)參數(shù)、血清中細(xì)胞因子、神經(jīng)膠質(zhì)酸性蛋白(GFAP)和高遷移率組蛋白1(HMGB1)認(rèn)知狀態(tài)相關(guān)參數(shù)包括腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)和髓鞘堿性蛋白(MBP)；淋巴因子包括白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-4和IL-10；單核因子包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、IL-6和IL-8。分別于治療前和治療后24 h采取患者空腹靜脈外周血，3 000 r/min離心后取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測認(rèn)知狀態(tài)相關(guān)參數(shù)、淋巴因子、單核因子、GFAP和HMGB1。(3)評價治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 2組療效比較 [n(%)]Table 2 Comparison of curative effect of 2 groups [n(%)]

2.2治療前后2組患者認(rèn)知狀態(tài)相關(guān)參數(shù)水平變化情況比較治療前對照組和觀察組患者血清中BDNF和MBP水平均無差異(P>0.05)；治療后2組BDNF水平升高，MBP水平降低，觀察組升高或降低幅度均大于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3治療前后2組患者血清中淋巴因子水平變化情況比較治療前2組淋巴因子水平比較無顯著性差異(P>0.05)，治療后觀察組與對照組相比降低幅度更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

圖1 2組臨床療效Figure 1 Clinical efficacy of 2 groups

表3 2組治療前后認(rèn)知狀態(tài)參數(shù)水平變化比較Table 3 Comparison of changes in cognitive status parameters before and after treatment in the 2

表4 2組治療前后淋巴因子水平變化比較Table 4 Comparison of changes in lymphokine levels before and after treatment in the 2

2.4治療前后2組患者血清中單核因子水平變化情況比較治療前對照組和觀察組單核因子TNF-α、IL-6和IL-8水平均無較大差異(P>0.05)；治療后2組單核因子水平均降低，且觀察組降低幅度較對照組明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.5治療前后2組血清GFAP和HMGB1水平變化情況比較治療前2組患者血清GFAP和HMGB1水平無差異(P>0.05)；治療后2組均降低，且觀察組降低幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6和圖2。

表5 2組治療前后單核因子水平變化比較Table 5 Comparison of changes in monocyte factor levels before and after treatment in the 2

表6 2組患者治療前后血清中GFAP和HMGB1水平變化比較Table 6 Comparison of changes in serum GFAP and HMGB1 levels before and after treatment in the 2

注：與對照組比較，*P<0.05圖2 2組患者治療后血清中GFAP和HMGB1水平比較Figure 2 Comparison of serum GFAP and HMGB1 levels after treatment in the two groups

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組患者治療期間總不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組不良反應(yīng)情況比較Table 7 Comparison of adverse reactions in the 2 groups

3 討論

左乙拉西坦屬于吡咯烷酮類衍生物，是抗癲癇的新型藥物，其具有與傳統(tǒng)抗癲癇藥物不同的作用機制，左乙拉西坦與中樞神經(jīng)突觸囊泡蛋白親和力較高，其可與該蛋白結(jié)合，阻斷神經(jīng)元N型通道，阻礙海馬體的神經(jīng)回路，使腦皮層GABA受體減少，減少負(fù)性變構(gòu)調(diào)節(jié)劑對神經(jīng)元的抑制作用，進(jìn)而保護(hù)中樞神經(jīng)，起到抗癲癇的作用[11-12]。有研究顯示左乙拉西坦可提高患者認(rèn)知功能，且能保護(hù)神經(jīng)免受損傷，從而發(fā)揮抗癲癇作用[13]。本研究顯示，觀察組治療總有效率比對照組明顯增高，且不良反應(yīng)稍低，提示左乙拉西坦治療癲癇可以提高臨床療效。

癲癇會降低患者的認(rèn)知功能，因此認(rèn)知功能相關(guān)指標(biāo)的水平也會發(fā)生變化。BDNF可以促進(jìn)神經(jīng)元活性及生長，而癲癇患者的BDNF水平較低，其對神經(jīng)元受損后的保護(hù)和修復(fù)作用會降低，因此提升BDNF水平有助于提高患者的認(rèn)知功能[14]。MBP作為髓鞘組織的重要組成部分，位于髓鞘膜的表面，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時，其會被釋放入血，可直接反應(yīng)神經(jīng)功能的受損程度[15]。星形膠質(zhì)細(xì)胞參與了癲癇的生理及病理過程，活化的星形膠質(zhì)細(xì)胞可以分泌多種因子起到保護(hù)神經(jīng)元的作用，使細(xì)胞外的K+濃度處于相對穩(wěn)態(tài)，維持神經(jīng)元電活動正常，具有抗癲癇作用，但當(dāng)星形膠質(zhì)細(xì)胞受損而過度活化時，會損傷其調(diào)節(jié)K+穩(wěn)態(tài)的作用，致使神經(jīng)元異常興奮，導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作，而GFAP是星形膠質(zhì)細(xì)胞的特征性標(biāo)記物，其水平越高表明患者認(rèn)知功能受損程度越嚴(yán)重。星形膠質(zhì)細(xì)胞保護(hù)神經(jīng)功能的作用機制之一可能是其數(shù)量和形狀的改變[16]。左乙拉西坦具有保護(hù)神經(jīng)免受損害的作用，可能是抗癲癇的作用機制之一。另外左乙拉西坦是吡咯烷酮類衍生物，主要作用靶點是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸囊泡蛋白2A，其作用機制受γ-氨基丁酸受體的敏感性影響。左乙拉西坦可有效的將Na+通道阻斷，并部分阻斷Ca2+通道，是癲癇樣放電指數(shù)降低，并將放電持續(xù)的時間縮短，有效控制癲癇發(fā)作[17]。有研究表明可以通過控制GFAP水平實現(xiàn)改善患者認(rèn)知功能、抑制癲癇發(fā)作的作用。本研究顯示觀察組認(rèn)知狀態(tài)相關(guān)參數(shù)均優(yōu)于對照組，說明左乙拉西坦可以改善癲癇患者認(rèn)知狀態(tài)。

機體炎癥與癲癇的發(fā)生、發(fā)展具有一定的關(guān)系，炎癥反應(yīng)會破壞血腦屏障，這可能是癲癇發(fā)病的病理基礎(chǔ)[18]。神經(jīng)元的異常放電會誘導(dǎo)腦細(xì)胞合成并分泌多種細(xì)胞因子，包括淋巴因子和單核因子，可以對神經(jīng)介質(zhì)產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響腦細(xì)胞的功能和狀態(tài)，且細(xì)胞因子在神經(jīng)系統(tǒng)的分泌和修復(fù)過程具有一定的作用，可以直接反映癲癇引起的認(rèn)知功能障礙，IL-2會使神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，IL-6會使細(xì)胞膜去極化，TNF-α可以使谷氨酸興奮性神經(jīng)遞質(zhì)興奮增加，并使神經(jīng)元的興奮性提高[19]。左乙拉西坦可以對免疫-神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控，降低谷氨酸興奮，降低細(xì)胞因子水平，減輕神經(jīng)元的損傷，使炎癥反應(yīng)有所緩解[20]。本研究結(jié)果中觀察組治療后細(xì)胞因子水平均降低，表明左乙拉西坦可以有效改善炎性反應(yīng)，提高免疫功能。

HMGB1與癲癇的發(fā)生和發(fā)展過程有密切關(guān)系，可作為損傷細(xì)胞應(yīng)激狀態(tài)時表達(dá)的“危險信號”，提示機體所處微環(huán)境比較危險，致癇灶中神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞變性會導(dǎo)致HMGB1大量釋放，與細(xì)胞膜上受體TLR2、TLR4、RAGE、活化的COX-2和NK-κB結(jié)合從而誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)[21]。HMGB1-TLR4通路介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)會影響絡(luò)氨酸激酶調(diào)節(jié)的磷酸化作用，致使Ca2+大量釋放，引起神經(jīng)元異常放電，達(dá)到閾值時則會引起癲癇發(fā)作[22]。左乙拉西坦可以通過活化TLR4進(jìn)而激活NK-κB信號通路，降低神經(jīng)元凋亡，發(fā)揮抗癲癇作用[23]。本研究顯示觀察組治療后HMGB1水平明顯降低。

左乙拉西坦治療癲癇可以提高臨床療效，改善患者認(rèn)知功能，減輕炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，并能降低血清HMGB1和GFAP水平，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。