井延濤 陳苗苗 岳新燦 劉俊英

周口市中心醫(yī)院，河南 周口 466000

腦卒中已成為致死、致殘的首要原因[1-2]，腦血管疾病病死率為149.4/10萬，占總死亡人數(shù)的20.2%?！?018中國腦卒中防治工程工作報(bào)告》指出：40歲上人群患腦卒中人數(shù)為1 200多萬，存活人群中約有70%遺留不同程度的殘疾。針對缺血性卒中的治療，目前國內(nèi)外指南均推薦在治療時(shí)間窗內(nèi)盡早應(yīng)用靜脈溶栓(IVT)治療[3-5]，而對于急性大血管閉塞(acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS-LVO)的急性缺血性腦卒中患者，則推薦直接進(jìn)行血管內(nèi)治療或靜脈溶栓后橋接治療[6-10]。

隨著國內(nèi)兩級卒中建設(shè)網(wǎng)絡(luò)的不斷完善，急性缺血性腦卒中患者在初級卒中中心接受了靜脈溶栓治療，然而對于AIS-LVO患者，靜脈溶栓后再通率較低，根據(jù)《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(2019年修訂版)》建議，溶栓后轉(zhuǎn)診到具有血管內(nèi)治療條件的高級卒中中心(comprehensive stroke center，CSC)進(jìn)行血管內(nèi)治療同樣可以使AIS-LVO患者獲益。本研究收集經(jīng)院外靜脈溶栓后轉(zhuǎn)入的AIS-LVO患者并在本院急診行血管內(nèi)治療的患者40例，探討靜脈溶栓后跨院轉(zhuǎn)診對AIS-LVO患者預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇周口市中心醫(yī)院2018-06—2019-06前循環(huán)大血管閉塞患者40例，所有患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行重組人組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓治療，癥狀無效或加重后轉(zhuǎn)入本院行急診血管內(nèi)治療。 40例患者中男28例(70.0%)，女12例(30.0%)，平均年齡65(49～82)歲。其中高血壓17例(42.5%)，糖尿病者15例(37.5%)，心房顫動者15例(37.5%)，高脂血癥者9例(22.5%)，有吸煙史者23例(57.5%)，有飲酒史者10例(10.0%)。入院時(shí)中位NIHSS評分為13.5(5～35)分。ODT平均為460(240～1 440)min，DPT的中位時(shí)間為71(50～88)min。全部患者術(shù)后3個(gè)月隨訪，15例(37.5%)預(yù)后良好為預(yù)后良好組，25例(62.5.0%)預(yù)后不良為預(yù)后不良組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018》中的急性大血管閉塞診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT提示顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化或多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)，嚴(yán)重心肺功能不全，存在心力衰竭、呼吸衰竭。

1.2治療方法患者到達(dá)急診后立即進(jìn)入腦卒中綠色通道救治流程，對于發(fā)病時(shí)間<6 h的患者急診行頭顱CT、CT血管造影、磁共振血管造影等影像學(xué)檢查；發(fā)病時(shí)間≥6 h的患者，參照《中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018》，采取CT灌注成像評估檢查，篩選適合血管內(nèi)治療的患者，行急診介入治療，術(shù)中根據(jù)患者血管閉塞情況采取動脈溶栓、支架動脈取栓和支架聯(lián)合動脈抽吸取栓等方式，術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT。

1.3數(shù)據(jù)收集(1)建立轉(zhuǎn)診患者數(shù)據(jù)庫：數(shù)據(jù)庫包括患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動、冠心病、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、發(fā)病前改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)評分及吸煙、飲酒史及術(shù)后24 h顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。(2)關(guān)鍵時(shí)間：記錄患者發(fā)病至入院時(shí)間(onset-to-door time，ODT)、入院至股動脈穿刺時(shí)間(door-to-puncture time，DPT)等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)。(3)觀察指標(biāo)與療效評定：①血管再通，采用改良腦梗死溶栓血流分級(mTICI)法評定術(shù)后血管是否成功再通，血流分級(mTICI)≥2b～3級判定為血管再通。②療效評定：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分標(biāo)準(zhǔn)，判定患者血管內(nèi)治療效果，治療后1周NIHSS評分降低≥4分或降至0分定義為治療有效，否則為治療無效。③預(yù)后評定：采用mRS評分標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者治療后90 d的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，0～2分判定為預(yù)后良好，2～6分為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1血管再通及并發(fā)癥比較40例患者中血管再通者共27例(67.5%，27/40)。預(yù)后良好組患者血管再通率高于預(yù)后不良組[86.7%(13/15)vs 56%(14/25)，χ2=4.019，P=0.046]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24 h出血轉(zhuǎn)化情況，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率[6.67%(1/15)vs 8.0%(8/25)，χ2=0.846，P=0.576]和非癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率[13.3%(2/15)vs 12.0%(3/25)，χ2=2.352，P=0.438]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組前循環(huán)大血管閉塞患者血管再通及顱內(nèi)出血并發(fā)癥比較 [n(%)]Table 1 Comparison of complications of vascular recanalization and intracranial hemorrhage inpatients with anterior circulation and great vessel occlusion [n(%)]

2.2影響預(yù)后的單因素分析預(yù)后良好組ODT明顯小于預(yù)后不良組[330(240，600)min vs 480(300，1 440)min，Z=2.734，P=0.035]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，預(yù)后良好組DPT小于預(yù)后不良組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組患者年齡、基線NIHSS評分偏低；合并高血壓史、高血脂、糖尿病史、吸煙史、飲酒史及既往腦卒中/TIA的比例更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而發(fā)病前mRS評分和房顫病史組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3影響預(yù)后的二元Logistic回歸分析將單因素分析結(jié)果中P<0.05的變量(年齡、高血壓、糖尿病、基線NIHSS評分、吸煙史、飲酒史、ODT)作為自變量，預(yù)后為因變量采取二元Logistic回歸分析，提示ODT縮短、合并高血壓、糖尿病及既往卒中/TIA病史是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表3。

表2 急性缺血性腦卒中患者預(yù)后影響因素的單因素分析Table 2 Results of univariate analysis of factors affecting the prognosis of patients with acute ischemic stroke

表3 影響患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis affecting the prognosis of patients

3 討論

目前，隨著腦卒中建設(shè)的不斷推進(jìn)，使缺血性腦卒中患者的救治效率有了顯著提升。2017年腦卒中患者靜脈溶栓率在發(fā)病3.5 h內(nèi)達(dá)到21.49%[11-15]。雖然靜脈溶栓治療可改善患者短期神經(jīng)功能預(yù)后，減少病死率[16-20]。但對于AIS-LVO患者的治療，靜脈溶栓治療再通率較低，患者往往不能從靜脈溶栓中獲益。由于各地區(qū)醫(yī)療資源及醫(yī)療水平分布的差異，導(dǎo)致AIS-LVO患者在發(fā)病后不能第一時(shí)間到達(dá)具有取栓能力的高級卒中中心(CSC)，只能在就近的初級卒中中心進(jìn)行靜脈溶栓治療，并且在靜脈溶栓無效的情況下才考慮轉(zhuǎn)診至CSC進(jìn)行血管內(nèi)治療。研究顯示上海地區(qū)AIS-LVO患者轉(zhuǎn)診行血管內(nèi)治療的情況，認(rèn)為對于AIS-LVO患者靜脈溶栓后轉(zhuǎn)診至CSC進(jìn)行血管內(nèi)治療的模式可以使患者受益。本研究通過分析本地區(qū)靜脈溶栓后轉(zhuǎn)診行挽救性血管內(nèi)治療患者的資料，進(jìn)一步明確了影響AIS-LVO患者預(yù)后的相關(guān)因素[21-23]。

本研究發(fā)現(xiàn)患者ODT是影響患者預(yù)后的重要影響因素，本研究預(yù)后良好組患者ODT為330(240，600)min，預(yù)后不良組患者ODT為460(300，1 440)min；可見取栓治療的效果對時(shí)間依賴性極為重要。盡管2018年發(fā)布的DAWN和DEFUSE研究在嚴(yán)格篩選患者的基礎(chǔ)上，將取栓獲益的時(shí)間窗擴(kuò)展到24 h[17-18，24-26]。但AIS-LVO患者在急診救治過程中仍需要減少時(shí)間延誤，縮短發(fā)病至血管再通時(shí)間。BERKHEMER等[19]研究表明靜脈溶栓后盡早行機(jī)械取栓能夠提高缺血組織的早期再灌注率和改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。荷蘭學(xué)者在2016年一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對于顱內(nèi)血管閉塞的急性缺血性卒中，再灌注每延遲1 h，獲益降低6%，而6 h以后需再開通的患者，能夠獲益的比例只有6.7%[27-32]，故越早開通血管對患者的獲益越大。

研究顯示40例AIS-LVO患者均在初級卒中中心靜脈溶栓后轉(zhuǎn)診行挽救性橋接治療，預(yù)后不良組平均ODT時(shí)間和DPT時(shí)間均較預(yù)后良好組延長，轉(zhuǎn)運(yùn)延遲可能的原因：(1)公眾對卒中早期癥狀的識別不足：癥狀發(fā)生后未引起患者和家屬的重視，或存在僥幸心理，延誤了卒中的救治時(shí)機(jī)；(2)基層醫(yī)師對AIS-LVO認(rèn)識不足；患者在初級卒中防治中心接受靜脈溶栓后，習(xí)慣性的觀察病情變化，然后再考慮讓患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療；(3)交通工具、地理位置的限制以及天氣、時(shí)間段(如周末、晚上、交通堵塞高峰)等均可導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的延遲。

此外，通過多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、吸煙及飲酒史也是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示在基層地區(qū)尤其是在偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)仍需繼續(xù)對腦卒中高危人群進(jìn)行干預(yù)，讓公眾提高對腦卒中的危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，增強(qiáng)卒中防控意識。除做好針對高血壓、糖尿病以及血脂異常等可干預(yù)的危險(xiǎn)因素外，還需通過增加運(yùn)動、控制飲食、改變生活方式等進(jìn)行危險(xiǎn)因素的自我控制和管理，降低腦卒中的發(fā)生率。

及早識別大血管閉塞急性缺血性卒中，縮短缺血性腦卒中患者的ODT，優(yōu)化急性腦卒中救治網(wǎng)絡(luò)，快速轉(zhuǎn)運(yùn)及早期行血管內(nèi)介入治療，可以不同程度地改善急性大血管閉塞患者的預(yù)后[33-37]。同時(shí)，仍需繼續(xù)對基層人群的腦卒中發(fā)病高危因素進(jìn)行干預(yù)，從而降低腦卒中的發(fā)病率。由于本文為回顧性單中心研究，樣本量較小，對于急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后跨院轉(zhuǎn)診行血管內(nèi)治療的AIS-LVO的救治情況及影響預(yù)后的相關(guān)因素分析仍需要更大樣本量的研究。