孫 波 崔述生 裴 昆 張麗娜 耿俊隆

咳嗽，病名出自《素問·五臟生成》，多因外邪犯肺，或臟腑內(nèi)傷，累及于肺所致[1]。現(xiàn)代醫(yī)學認為咳嗽是機體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響[2]。通常按時間分類將咳嗽病程小于3周的稱為急性咳嗽，常見病因主要與上呼吸道感染有關(guān)。此外，環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露越來越多地成為急性咳嗽的原因[3]。作為臨床最為常見的一種病癥，本研究對冬季于北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院門診就診的初診主訴為“咳嗽”的，病程小于3周的84例急性咳嗽患者的臨床癥狀進行分析，明確中醫(yī)證型，并依據(jù)證型特點探討北京地區(qū)冬季急性咳嗽的主要致病因素，為北京地區(qū)冬季急性咳嗽中醫(yī)診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年12月—2019年2月于北京市鼓樓中醫(yī)醫(yī)院門診就診的咳嗽患者臨床資料。癥狀采集參考中華醫(yī)學會呼吸病分會哮喘學組制定的《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[3]相關(guān)臨床表現(xiàn)；中醫(yī)辨證分型參考中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會制定的《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011版)》[4]。本研究共采集患者主訴為“咳嗽”的急性咳嗽臨床病例84例，其中男性23例，女性61例；年齡6～82歲，平均年齡(56.11±15.03)歲；病程1～21 d，平均(7.89±4.847)d。

1.2 方法在門診過程中詳細采集患者相關(guān)病史，詳細記錄是否外感、是否存在慢性肺系疾病、有無惡寒發(fā)熱、是否有痰、痰的性狀、排痰是否順利、咳嗽誘因、鼻咽部情況、舌脈情況、消化等其他相關(guān)癥狀，根據(jù)典型癥狀依據(jù)《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011版)》[4]明確中醫(yī)證型及兼夾證型。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0建立數(shù)據(jù)庫并進行描述性統(tǒng)計分析。針對不同發(fā)病時間內(nèi)證型、兼證進行分布描述。計數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示；量化數(shù)據(jù)以中位數(shù)/均值進行描述。

2 結(jié)果

2.1 急性咳嗽證型構(gòu)成及臨床特征84例急性咳嗽患者全部依據(jù)癥狀特點確定其中醫(yī)證型，其中燥邪傷肺證、風盛攣急證、痰熱郁肺證為前三位的主要證型，相關(guān)癥狀特征見表1。

表1 84例急性咳嗽患者臨床中醫(yī)證型要點 (例，%)

2.2 急性咳嗽的證型與咳嗽病程急性咳嗽以其病程短，病勢急，與中醫(yī)外感咳嗽相類似。參照《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》和《傷寒雜病論》等中醫(yī)經(jīng)典中關(guān)于外感疾病發(fā)展變化的規(guī)律的認識，觀察不同病程階段的急性咳嗽證型特點。病程在3日內(nèi)患者以燥邪傷肺證為主，病程在4～7日以風盛攣急證與燥邪傷肺證為主，病程在8～14日以風盛攣急證為主，病程在15～21日以燥邪傷肺證為主，具體證型分布見表2。

表2 84例急性咳嗽患者病程與中醫(yī)證型統(tǒng)計 (例，%)

2.3 急性咳嗽不同病程兼夾證型分布特征急性咳嗽多屬外感咳嗽，除了單純的風寒、風熱等證型外，病邪間的兼雜也較多見，甚至兩感外邪的情況亦不在少數(shù)[5]。為更全面的掌握北京地區(qū)冬季急性咳嗽不同病程內(nèi)的兼雜特點，將兼雜癥狀特征以病程時間為階段進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)在急性咳嗽的不同病程階段，兼夾有其他證型的占多數(shù)，且以兼夾燥邪證型為最多。見表3。

表3 84例急性咳嗽患者中醫(yī)兼夾證型統(tǒng)計 (例，%)

2.4 急性咳嗽不同主證兼夾證型分布特征除病程因素外，不同主證的兼夾證候也有所不同，當燥邪為主證致病時，以兼有痰熱為多；風邪、痰熱為主證致病時，以兼見燥邪為多；痰濕為主證致病時多兼風邪，具體證型間兼夾關(guān)系見表4。

表4 84例急性咳嗽患者中醫(yī)主證與兼夾證型統(tǒng)計 (例，%)

3 討論

在本次研究中發(fā)現(xiàn)主要證型的致病因素與風邪、燥邪、痰邪關(guān)系密切，主要辨證屬風邪范疇的為34例，占40.5%(其中風寒襲肺證9例，占10.7%；風盛攣急證25例，占29.8%)；主要辨證屬燥邪的燥邪傷肺證為31例，占36.9%；主要辨證屬痰濁范疇的為19例，占22.6%(其中痰濕蘊肺證5例，占6.0%；痰熱蘊肺證14例，占16.7%)。究其成因，與北京地區(qū)的氣候環(huán)境、飲食習慣等因素緊密相關(guān)。

3.1 與氣候氣象的關(guān)系氣象醫(yī)學研究表明，氣候及氣象因素對人體生理過程和對疾病發(fā)生有明顯的影響[6]。北京地區(qū)的地理環(huán)境決定了北京的氣候為典型的暖溫帶半濕潤大陸性季風氣候，夏季高溫多雨，冬季寒冷干燥，春、秋短促[7]?！队闹葙x》對于北京地區(qū)的地形描述極為形象：“幽州之地，左環(huán)滄海，右擁太行，北枕居庸，南襟河濟，誠天府之國”。有研究發(fā)現(xiàn)在北京地區(qū)冬季高壓、低溫、干燥、大風(西北風為主)天氣條件下，人體的免疫力就會下降 ,人體會感覺干冷,上呼吸道感染的人數(shù)明顯增加[8]，也更容易患肺炎等呼吸道疾病[9]。從中醫(yī)學的角度來看，氣溫低，濕度偏小及風速大，在中醫(yī)六淫邪氣中相當于寒邪、燥邪和風邪，外邪侵襲是急性咳嗽的最主要原因。

3.2 與飲食行為的關(guān)系飲食行為對于健康具有兩面性，好的飲食行為對于人體健康可以起到促進作用，不良的飲食行為則可能是某些疾病的病因或者直接危險因素[10]。隨著生活水平的持續(xù)改善，人群的飲食行為也在發(fā)生不斷地變化。王佳佳等[10]在對北京市豐臺區(qū)居民飲食行為現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者飲食習慣總體達標率較低為43.04%，口味偏咸的比例為26.98%，口味油膩的比例為15.88%，存在諸多不合理的膳食習慣。李寧燕等[11]2010年對北京市宣武區(qū)社區(qū)居民進行的飲食習慣與健康行為調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，宣武區(qū)15歲以上居民的吸煙率為22.36%，飲酒率為12.44%，有19.58%的居民飲食口味較重。蘇彥萍等[12]2018年對北京市某三甲醫(yī)院體檢人群進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)在20632例18～60歲人群中吸煙者5337例(25.9%)，有飲酒行為者9143例(44.3%)，自報壓力較大者7430例(36.0%)，睡眠時長≤6h者7470例(36.2%)，飲食習慣以肉食為主者2578例(12.5%)，口味偏咸者6442例(31.2%)。飲食不節(jié)，肥甘厚味是內(nèi)生痰濕的基礎(chǔ)，嗜煙飲酒則更助體內(nèi)熱勢，或耗傷肺陰以致燥，或與濕合而成痰熱、濕熱，總之內(nèi)環(huán)境的失衡也是急性咳嗽發(fā)作的一大助力。

3.3 與人體體質(zhì)的關(guān)系《素問·寶命全形論》中闡述“人以天地之氣生，四時之法成”，人的各種生理、病理變化必然受時令氣候、地域環(huán)境等因素的影響?？人圆∫驈碗s，因發(fā)病季節(jié)和患者體質(zhì)不同而臨床表現(xiàn)各異[4]。廣東省中醫(yī)院華榮研究認為在嶺南地區(qū)長期處于濕熱環(huán)境易致脾胃升降運化功能失常，易聚濕生痰，痰隨氣生，上逆于肺，故見咳嗽，診治之時需辨別濕熱孰輕孰重[13]。重慶地區(qū)為亞熱帶季風性濕潤氣候[14]，地形多山，冬暖夏熱，空氣潮濕，且21世紀重慶氣候總體有顯著變暖、變濕趨勢。徐健眾認為重慶地區(qū)急性咳嗽患者常表現(xiàn)為感邪后兼挾熱入里，或釀生濕熱，或煉液成痰等[15]。而周揚[16]在分析1例上海新冠肺炎的暴咳病案時論及上海地區(qū)2019年是暖冬，故在滬發(fā)病之新冠肺炎患者多見濕熱之證，熱毒證次之，寒濕證則少見，暴咳案尚有體質(zhì)因素所導致的風火痙咳之證。北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院武維平教授在運用清燥救肺湯治療呼吸系統(tǒng)疾病時則強調(diào)“燥”“郁”“虛”這三大病機，收效顯著[17]?？梢姼鞯胤教赜械沫h(huán)境氣候、飲食習慣對人體質(zhì)的影響巨大，對于北京地區(qū)冬季而言，外部的風邪、燥邪與內(nèi)生的痰邪是最為直接的致病因素。

3.4 北京地區(qū)冬季急性咳嗽病因的綜合分析北京地區(qū)冬季的低溫、寒冷與大風導致外部因素致病以風、寒、燥邪為主。作為傳統(tǒng)意義上冬季最為主要的致病因素寒邪沒有成為最主要病因。本研究中屬寒邪范疇的證型風寒襲肺證僅為9例，占10.7%，而且隨著病程的延長(咳嗽7日后)寒邪對急性咳嗽的影響迅速下降。一方面是由于當前生活條件的改善，人們御寒能力和御寒手段以及自身身體素質(zhì)的提高，寒邪為病的機會大大降低，另一方面也是在寒邪侵襲人體后導致內(nèi)外環(huán)境失衡而迅速發(fā)生轉(zhuǎn)變。在急性咳嗽病程為3日內(nèi)的患者中，最主要的證型是燥邪傷肺證，為12例，占48.0%；與風邪致病相關(guān)者9例，占36.0%；與痰邪致病相關(guān)者4例，占16.0%。在急性咳嗽的初期，外邪侵襲多以風邪為主，“風為百病之長”的性質(zhì)，決定風邪在外感病中的主導地位。但在急性咳嗽3日內(nèi)的患者以燥邪傷肺證為主，這與人體內(nèi)環(huán)境的因素相關(guān)，不論是飲食的原因還是吸煙飲酒，導致體內(nèi)熱盛，在外邪侵襲的情況下，熱勢被郁閉，耗傷陰液，體內(nèi)熱勢越盛，受邪后反應也就會更為劇烈，所以在病程3日內(nèi)的患者中燥邪致病與風邪致病呈并駕齊驅(qū)之勢，燥邪略微明顯。而在病程為4～7日的患者中，風邪致病的比例明顯上升，為16例，占42.1%；燥邪傷肺證仍為12例，但比例下降為31.6%；痰邪致病略有上升為10例，占26.3%。如果人體內(nèi)熱勢不盛，那么由于熱郁化燥或者是燥邪內(nèi)生的癥狀可能也就不太突出，而風邪“善行而數(shù)變”的特點就凸顯出來，所以在病程4～14日之間，主要表現(xiàn)以風邪致病為主。當病程在8～14日的時候，總體咳嗽患者數(shù)量明顯下降，但仍以風邪致病為主9例，占52.9%。但當病程持續(xù)到3周的時候，唯一表現(xiàn)出的證型是燥邪傷肺證。當咳嗽病程進展到14日之后，外邪致病的因素逐漸得以改善，而由于北京冬季干燥的氣候?qū)θ梭w的持續(xù)影響，表現(xiàn)出的證型也是以燥邪傷肺證為主。

3.5 兼證體現(xiàn)邪氣“同氣相求”的特點在北京地區(qū)冬季急性咳嗽患者的兼證中兼有風邪致病的為11例，占總兼見證20.4%；兼有燥邪致病的為25例，占總兼見證的46.3%；兼有痰邪致病的為12例，占總兼見證的22.2%(詳見表3)，兼見證的統(tǒng)計也證明了風、燥、痰是北京地區(qū)冬季急性咳嗽的主要致病因素。從中我們也可以發(fā)現(xiàn)以下兩個特點：一方面兼證更多的出現(xiàn)在急性咳嗽發(fā)作的前14日，特別是7日內(nèi)，這可能與《素問·風論》闡述的“風者,百病之長也,至其變化乃生他病也”有關(guān)，因風性善行易動，風邪致病，傳變迅速，且常和其他邪氣相兼為病[18]。另一方面兼見證候與主要致病邪氣性質(zhì)相近，同氣相求?！帮L邪上受，首先犯肺”，而喻嘉言在《醫(yī)門法律·秋燥論》中指出“燥氣先傷上焦華蓋”，葉天士也認為“燥氣上受，先干于肺，令人咳嗽”。肺“喜潤勿燥”的生理特點，與燥邪傷津耗液[19]，風性輕揚，善動不居相左。而在急性咳嗽的發(fā)病中相同的作用部位，以致風、燥相兼在咳嗽的發(fā)生過程中是極為常見的。人體水液的代謝與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切，在急性咳嗽的病程中，肺、脾兩臟的病理變化對于痰的形成更為關(guān)鍵?！端貑枴な緩娜菡摗分性疲骸翱却?，水氣并于陽明也”。脾主運化，肺主通調(diào)水道、敷布津液，二者協(xié)同，才能使人體水液正常輸布。若二者功能失調(diào)，水液代謝失常，水濕停聚，釀濕生痰。單純的痰邪或痰濕上逆犯肺，阻礙氣機，與風邪致病相近，故而痰濕蘊肺證多兼風盛攣急；而一旦氣郁化火，出現(xiàn)痰熱郁肺，肺臟宣降不利，肺氣上逆而變?yōu)榭人訹18]。 與《素問·陰陽應象大論》中闡述的“燥勝則干”相符，故而痰熱郁肺證多兼有燥邪傷肺。

由此，本研究發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)冬季咳嗽的主要證型為燥邪傷肺證、風盛攣急證、痰熱郁肺證，主要致病邪氣為風邪、燥邪和痰邪。臨床中三種邪氣可單獨致病，也常相互兼雜為病，診療過程中應當注意辨別主要證候，兼顧對兼雜證的干預，以期達到良好的臨床療效。