趙玉清 張立平 方曉磊 宋瑩瑩

摘要?目的：初步探索重癥肺炎合并應(yīng)激性潰瘍出血的中醫(yī)證候及主要證型，為辨證施治提供依據(jù)。方法：選取2014年1月1日至12月31日北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的重癥肺炎合并應(yīng)激性潰瘍出血患者60例作為研究對(duì)象。對(duì)主要癥狀體征直接辨證，對(duì)伴隨癥狀體征采用因子分析尋找該疾病的常見(jiàn)中醫(yī)證候，并統(tǒng)計(jì)其分布特點(diǎn)。結(jié)果：本病涉及的主要臟腑為肺、脾，主要證候符合痰熱蘊(yùn)肺證特點(diǎn)，伴隨癥狀體征辨證顯示氣陰虧虛、肺脾不足兼見(jiàn)痰濁、瘀血的特點(diǎn)。結(jié)論：重癥肺炎合并應(yīng)激性潰瘍出血初期以痰熱壅肺為基礎(chǔ)證型、核心證型，在此基礎(chǔ)上可見(jiàn)氣陰兩虛、肺脾不足的證候表現(xiàn)，同時(shí)兼見(jiàn)痰濕、血瘀之象，病性虛實(shí)夾雜，病位在肺脾。

關(guān)鍵詞?重癥肺炎;應(yīng)激性潰瘍出血;因子分析;證候;虛實(shí)夾雜;痰熱蘊(yùn)肺;氣陰兩虛;肺脾不足

Abstract?Objective：To initially explore the syndrome elements and main syndrome types of severe pneumonia complicated with stress ulcer hemorrhage，and to provide evidence for syndrome differentiation and treatment.Methods：A total of 60 cases of severe pneumonia with stress ulcer hemorrhage in Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine were selected as the research subjects.The main symptoms were directly dialectical，and the factor analysis was used to find the common syndrome elements of the disease，and the distribution characteristics of the syndrome elements were statistically analyzed.Results：The main viscera involved in this disease were lung and spleen，and the main symptoms were in line with the characteristics of phlegm-heat accumulation of lung syndrome.Conclusion：The syndrome elements in the early stage of severe pneumonia complicated with stress ulcer bleeding are based on phlegm，heat obstructed in lung as the basic and core syndrome.The syndromes of deficiency of qi and yin and deficiency of lung and spleen can be seen.At the same time，the symptoms of phlegm-dampness and blood stasis can also be observed.The disease is mixed with the deficiency and excess，the location of the disease is in the lung and spleen.

Keywords?Severe pneumonia; Stress ulcer hemorrhage; Factor analysis; Syndrome elements; Inclusion of deficiency and excess; Phlegm and heat accumulate in the lungs; Deficiency of qi and yin; Insufficiency of lung and spleen

中圖分類(lèi)號(hào)：R241文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.17.029

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，重癥肺炎（Severe Pneumonia，SP）的發(fā)生率及病死率逐年增加。據(jù)報(bào)道，我國(guó)重癥肺炎的病死率高達(dá)53%[1]，歐美國(guó)家重癥肺炎的病死率為27%～67%[2]，龍懷聰?shù)萚3]回顧性研究162例重癥肺炎患者發(fā)現(xiàn)病死率高達(dá)79.0%。重癥肺炎的發(fā)生已促使肺炎成為全球致死率排名第三的疾病。重癥肺炎導(dǎo)致的感染、膿毒癥、缺氧等使本病合并應(yīng)激性潰瘍（Stress Ulcer，SU）出血的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體在各類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血，甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。重癥肺炎嚴(yán)重危害患者健康，同時(shí)合并應(yīng)激性潰瘍出血?jiǎng)t加速了患者病情進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者預(yù)后?，F(xiàn)通過(guò)臨床小樣本觀察，結(jié)合現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對(duì)重癥肺炎合并應(yīng)激性潰瘍出血的中醫(yī)證候和主要證型的臨床規(guī)律進(jìn)行探討，為臨床辨證施治提供理論依據(jù)，以發(fā)揮中醫(yī)藥對(duì)于急危重癥的有效治療作用。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2014年1月1日至12月31日北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的重癥肺炎合并應(yīng)激性潰瘍出血患者60例作為研究對(duì)象。其中男37例，女23例;年齡在54～80歲之間，平均年齡（64.0±13.8）歲。采用流行病橫斷面調(diào)查方法對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查，記錄患者癥狀及體征，將研究因素進(jìn)行規(guī)格量化后進(jìn)行數(shù)據(jù)整理并輸入計(jì)算機(jī)。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）西醫(yī)診斷：符合2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)制定的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]中SP診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療;膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/min;氧合指數(shù)≤25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;多肺葉浸潤(rùn);意識(shí)障礙和（或）定向障礙;血尿素氮≥7.14 mmol/L;收縮壓<90 mm Hg需要積極的液體復(fù)蘇。2）中醫(yī)診斷：疾病診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中“風(fēng)溫肺熱病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，證型診斷包括：風(fēng)熱犯肺證、痰熱壅肺證、熱閉心包證、氣陰兩虛證、邪陷正脫證。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）符合SP并發(fā)應(yīng)激性潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)：既往無(wú)消化道潰瘍病史;SP發(fā)病后1～10 d內(nèi)見(jiàn)嘔血和黑便等消化道出血癥狀，嘔吐物和糞潛血試驗(yàn)陽(yáng)性;2）中醫(yī)辨證診斷經(jīng)副主任醫(yī)師以上確診者;3）年齡≥18歲和≤80歲;4）受試對(duì)象或家屬已簽署了知情同意書(shū)。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）服用刺激性食物、藥物后出血;2）肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、食管破裂出血、下消化道出血等出血類(lèi)疾病;3）嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、肝病、尿毒癥、腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、急性腦血管病患者;4）精神疾病，不能配合調(diào)查者。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。將每一個(gè)癥狀作為一個(gè)統(tǒng)計(jì)變量，有賦值為2、無(wú)賦值為1，計(jì)算各癥狀的頻次和頻率，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“風(fēng)溫肺熱病”各證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定主要癥狀和伴隨癥狀，對(duì)主要癥狀直接進(jìn)行中醫(yī)辨證分析，伴隨癥狀提取公因子并進(jìn)行因子分析。對(duì)篩選的13個(gè)主要伴隨癥狀進(jìn)行探索性因子分析。因子分析前運(yùn)用KMO和Bartlett檢驗(yàn)對(duì)選取的變量進(jìn)行因子分析的適應(yīng)性檢驗(yàn)。分別判斷變量間的相關(guān)性和變量的獨(dú)立性。

2?結(jié)果

2.1?重癥肺炎合并應(yīng)激性潰瘍出血患者主要癥狀頻率分布

將收集到的60例重癥肺炎合并應(yīng)激性潰瘍出血的患者癥狀和體征進(jìn)行頻數(shù)、頻率分析，篩選出出現(xiàn)頻率>30%的癥狀和體征作為本病的核心癥狀體征，基于此分析本病的主要病位、病性及證候特點(diǎn)。見(jiàn)表1。

2.2?伴隨癥狀頻次、頻率分析

將收集到的60例患者的伴隨癥狀進(jìn)行頻次及頻率分析，判斷主要證候特點(diǎn)之外的本病的證候特點(diǎn)。見(jiàn)表2。隨后篩選出出現(xiàn)頻率>50%的癥狀體征共13條，分別是：乏力、形體消瘦、氣短、便干難解、神疲、口燥咽干、納呆、夜尿頻多、咯痰、自汗、面色晦暗、排便無(wú)力、胸悶。見(jiàn)表2。

2.3?因子分析

結(jié)果顯示：KMO統(tǒng)計(jì)值為0.512;Bartlett檢驗(yàn)P<0.01。提示各變量間存在較強(qiáng)的相關(guān)性，數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。

運(yùn)用主成分分析法提取公因子，選取出4個(gè)特征根值大于1的公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為65.849%，大于50%，結(jié)果尚滿意。同時(shí)，根據(jù)碎石圖結(jié)果，第1個(gè)公因子和第2個(gè)公因子之間的曲線斜率最大，以后曲線下降逐漸趨于平緩。說(shuō)明第1個(gè)公因子、第2個(gè)公因子的貢獻(xiàn)率最高。見(jiàn)表3。

提取公因子后，運(yùn)用因子分析確定數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，獲得初始因子載荷矩陣。因其信息過(guò)于復(fù)雜，代表變量不突出，難以進(jìn)行專業(yè)意義解釋，故進(jìn)一步進(jìn)行最大方差正交旋轉(zhuǎn)以獲得更滿意的解。經(jīng)過(guò)8次旋轉(zhuǎn)后，獲得旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣。選取因子載荷大于0.5的變量作為每個(gè)公因子的主要反映指標(biāo)，進(jìn)一步歸納出每個(gè)公因子所包含的主要指標(biāo)變量。見(jiàn)表4。綜合因子分析的結(jié)果，根據(jù)所擬定的中醫(yī)辨證依據(jù)進(jìn)行分析。見(jiàn)表5。

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合頻率分布，確定本病發(fā)生率最高的10個(gè)核心癥狀是：咳嗽、咯痰、痰黏、身熱、面紅、痰黃、喘息、喉間痰鳴、發(fā)熱、口干。經(jīng)課題組專家一致討論，結(jié)合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為上述癥狀屬痰熱蘊(yùn)肺證的證候表現(xiàn)，病位在肺，病性以實(shí)為主，以痰、熱之邪為盛，故確定痰熱蘊(yùn)肺證是本病的核心證候、基礎(chǔ)證候。

出現(xiàn)頻率>50%的伴隨癥狀經(jīng)因子分析后獲得四類(lèi)貢獻(xiàn)率較高的因子組合。

第1類(lèi)因子的特征根值為2.952，對(duì)總方差的貢獻(xiàn)率為24.599%，明顯高于其他因子。根據(jù)旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣分析，第1類(lèi)因子在乏力、便干便難、口干3個(gè)指標(biāo)上有較大的因子載荷。根據(jù)中醫(yī)理論分析，第1類(lèi)因子反映的是氣虛、陰虛的證候特點(diǎn)。

第2類(lèi)因子的特征根值為1.910，對(duì)總方差的貢獻(xiàn)率為15.914%，略高于第3類(lèi)、第4類(lèi)因子。根據(jù)旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣分析，第2類(lèi)因子在神疲、納呆、胸悶3個(gè)指標(biāo)上有較大的因子載荷，主要反映了以肺脾氣虛為主的證候特點(diǎn)。

第3類(lèi)因子特征根值為1.695，對(duì)總方差的貢獻(xiàn)率為14.127%。根據(jù)旋轉(zhuǎn)后的因子載荷矩陣分析，第3類(lèi)因子在咯痰、面色晦暗、自汗3個(gè)指標(biāo)上有較大的因子載荷;前兩者主要反映了痰濕、血瘀證候;考慮自汗和氣虛、陽(yáng)虛、痰濕瘀血內(nèi)阻等多因素相關(guān)，故難以反映特定的證候特點(diǎn)。

第4類(lèi)因子的貢獻(xiàn)率勉強(qiáng)達(dá)到提取標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)整體證候的貢獻(xiàn)相對(duì)最小。第4類(lèi)因子的特征根值為1.345，對(duì)總方差的貢獻(xiàn)率略低，為11.209%。第4類(lèi)因子中氣短、排便無(wú)力的因子載荷較大，根據(jù)中醫(yī)理論分析，亦主要反映氣虛證候。即第4類(lèi)因子主要反映了氣虛的證候特點(diǎn)。

綜合上述，第1類(lèi)因子和第2類(lèi)因子的貢獻(xiàn)度最高，相較于其他證候因子與本病關(guān)系最為密切。因此可以得出本病具有以氣陰兩虛、肺脾兩虛為主的證候特點(diǎn)，同時(shí)具有痰濕、血瘀等證候表現(xiàn)。

3?討論

疾病的中醫(yī)證候研究[6]，是將所收集的盡可能全面的中醫(yī)證候表型分類(lèi)并明確之間的信息關(guān)聯(lián)，在關(guān)聯(lián)基礎(chǔ)上進(jìn)一步證候分類(lèi)，從而為患者提供更細(xì)化的診斷，為臨床醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的辨證指導(dǎo)和治療。因子分析[7]是運(yùn)用降維思維對(duì)癥狀變量做出合理的證候?qū)W提取，從多個(gè)相互之間存在相關(guān)性的變量當(dāng)中尋找隱含的支配性潛在因素，揭示證候分類(lèi)特點(diǎn)的一種統(tǒng)計(jì)方法。因子分析的原理[8]便是以患者四診信息為基本變量，將聯(lián)系緊密、高相關(guān)的變量整合成一類(lèi)作為一個(gè)基本結(jié)構(gòu)，構(gòu)成“公因子”，再結(jié)合公因子的特征根、方差貢獻(xiàn)率等，從而歸納出研究人群的中醫(yī)證候分類(lèi)。在高血壓[9]、冠心病[10]、腦血管病[11]等研究中，因子分析作為降維的重要手段，展示了良好的應(yīng)用前景。

本研究發(fā)現(xiàn)，其主要癥狀表現(xiàn)相對(duì)集中，故以直接辨證為主，得到本病的基礎(chǔ)證型、核心證型為痰熱蘊(yùn)肺證。這也符合本病的發(fā)病特點(diǎn)，提示我們?cè)谂R床當(dāng)中應(yīng)當(dāng)注意痰熱蘊(yùn)肺這一疾病基礎(chǔ)，做到辨證施治同時(shí)辨病治療。伴隨癥狀表現(xiàn)多樣，獨(dú)立分散，通過(guò)因子分析合理提取證候?qū)W特點(diǎn)，可以得到其內(nèi)在的證候?qū)W規(guī)律和分類(lèi)。由因子分析我們發(fā)現(xiàn)，得到的證候?qū)W特點(diǎn)主要集中于氣陰虧虛、肺脾不足兩方面，同時(shí)具有痰濕和瘀血的表現(xiàn)?？紤]本病以痰熱蘊(yùn)肺為疾病基礎(chǔ)，初起病位在肺。肺脾本金水相生，同時(shí)脾為生痰之源，但痰熱膠著難解日久則耗傷正氣、熱灼津液，故子病及母耗氣傷陰。因此，本病病位在肺、脾，以痰熱蘊(yùn)肺為主，可并見(jiàn)氣陰虧虛、肺脾不足的表現(xiàn)。熱盛、痰阻則血行不暢，故可見(jiàn)痰濁、瘀血的存在及轉(zhuǎn)變。這為我們臨床中醫(yī)藥干預(yù)本病提供了現(xiàn)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

同時(shí)，通過(guò)文獻(xiàn)[12-17]研究我們發(fā)現(xiàn)，本病大多存在著虛實(shí)夾雜的表現(xiàn)，且不同階段也存在著不同的證型表現(xiàn)，其早期以痰證、熱證、津虧為主，隨病情進(jìn)展可見(jiàn)陽(yáng)虛、氣虛、陰虛等虛證演變，本病以痰熱、痰濁兼夾氣陰不足、虛熱內(nèi)生為主要證型，同時(shí)應(yīng)激性潰瘍多虛證。

本研究樣本量較小，未進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察分析，目前結(jié)論主要反映了疾病較早期的中醫(yī)證候和證型特點(diǎn)。但痰熱壅肺證基礎(chǔ)上見(jiàn)氣陰虧虛、肺脾不足的特點(diǎn)與既往研究相符，可為重癥肺炎合并應(yīng)激性潰瘍?cè)缙诘闹嗅t(yī)藥干預(yù)提供依據(jù)。重癥肺炎預(yù)后不良，合并應(yīng)激性潰瘍更是病情兇險(xiǎn)，病勢(shì)危急，嚴(yán)重危及患者生命影響患者生命質(zhì)量，若在疾病早期便能給予有效的中醫(yī)藥干預(yù)或可改善患者的生存及預(yù)后，希望繼續(xù)通過(guò)相關(guān)研究促進(jìn)中醫(yī)藥的發(fā)展，也為人類(lèi)生命健康做貢獻(xiàn)。

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（2019-05-28收稿?責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）