劉二勇 周林 薛曉 劉春法 白麗瓊 陸偉 張?zhí)烊A 成詩明

利福平作為核心一線抗結(jié)核藥品在抗結(jié)核治療中起到至關(guān)重要的作用。為提高利福平生物利用率，減少患者服藥劑量，研究者對利福平的生產(chǎn)工藝進行優(yōu)化，采用脂肪酸基質(zhì)包埋利福平，阻礙其從肝臟排入膽囊，進而增加利福平的血清濃度，利福平脂肪性基質(zhì)制劑即為利福平膠囊(Ⅱ)[1]。但近些年利福平膠囊(Ⅱ)在國家結(jié)核病防治規(guī)劃采用的標(biāo)準(zhǔn)化方案中應(yīng)用較少，難以科學(xué)評價其療效及安全性，故本研究在我國目前實施的初治涂陽肺結(jié)核患者短程化療的基礎(chǔ)上，分別使用含利福平膠囊和利福平膠囊(Ⅱ)組成的化療方案，開展多中心臨床治療對照觀察，以期為利福平膠囊(Ⅱ)的臨床應(yīng)用提供直接依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象

1.研究現(xiàn)場的選擇：2017年3月，中國防癆協(xié)會按照隨機數(shù)字表法在全國范圍內(nèi)從東、中、西部地區(qū)抽取自愿參加現(xiàn)場研究的江蘇、山東、遼寧、湖南、河北、陜西6個省8家結(jié)核病定點醫(yī)院[分別為徐州市傳染病醫(yī)院、揚州市第三人民醫(yī)院、山東省胸科醫(yī)院、濱州市中心醫(yī)院(結(jié)核病防治院)、沈陽市胸科醫(yī)院、衡陽市第三人民醫(yī)院、唐山市第四醫(yī)院、西安市胸科醫(yī)院]作為實施單位。各醫(yī)院均有能力按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[2]的要求，開展肺結(jié)核患者的診斷、治療和管理工作，并能夠保證項目的實施質(zhì)量和工作任務(wù)的完成。

2.研究對象的確定：2017年6—12月，各實施單位按照入組標(biāo)準(zhǔn)，將連續(xù)納入的患者按照課題組制定的數(shù)字表法隨機進行分組，排除數(shù)據(jù)無效患者后，最終納入644例患者，其中觀察組330例，對照組314例，兩組患者均采用2H-R-Z-E/4H-R標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療，除觀察組采用利福平膠囊(Ⅱ)(0.45 g/d)、對照組采用利福平膠囊(0.6 g/d)治療外，其他藥物種類、劑量、用法均相同。兩組患者在性別、年齡、職業(yè)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分布，以及治療前肺結(jié)核癥狀(咳嗽、發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量減輕)、數(shù)字X線攝影(DR)表現(xiàn)(包括結(jié)核病灶累及范圍、結(jié)核空洞數(shù)量)等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。在項目實施過程中，當(dāng)患者出現(xiàn)利福平耐藥或耐多藥或診斷變更等其他原因未能完成研究方案治療時，計為退組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批(中防癆20170003)，所有患者均簽署知情同意書。

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)實施期間(2017年6—12月)，依據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[2]新診斷登記的經(jīng)實驗室確診(包括分枝桿菌分離培養(yǎng)、核酸檢測、病理組織學(xué)檢查任一陽性)的初治涂陽肺結(jié)核患者。(2)年齡≥18歲、體質(zhì)量≥50 kg的患者。(3)排除因各種原因不能接受肺結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化方案治療的患者。

二、研究方法

1.治療方案：采用《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[2]中的標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案——2H-R-Z-E/4H-R。其中，H：異煙肼(0.3 g/d，0.1 g/片)；Z：吡嗪酰胺(1.5 g/d，0.25 g/片)；E：鹽酸乙胺丁醇(1.0 g/d，0.25 g/片)；R：利福平膠囊(Ⅱ)(觀察組，0.45 g/d，0.225 g/粒)，利福平膠囊(對照組，0.6 g/d，0.15 g/粒)；兩組均為散裝藥。

表1 不同臨床特征在兩組患者中的分布情況

2.療效判定：(1)治療轉(zhuǎn)歸分為：治療成功(治愈+完成療程且改善)、失敗、其他(死亡、丟失、更改方案且完成治療等)、退組。(2)臨床癥狀判定：分別于治療2、8、16、24周對結(jié)核相關(guān)癥狀(包括咳嗽、發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量減輕)進行判定。(3)影像學(xué)判定：分別于治療8、16、24周對病灶改變(滲出、結(jié)節(jié)、纖維病灶等)和空洞改變兩個方面進行判定。其中病灶改變分為：完全吸收(無病灶)、顯著吸收(病灶吸收≥1/2原病灶)、吸收(病灶吸收<1/2原病灶)、不變(病灶無明顯變化)、惡化(病灶擴大或播散)?？斩锤淖兎譃椋洪]合(閉合或阻塞閉合)、縮小(空洞縮小≥原空洞直徑1/2)、不變(無明顯變化，空洞縮小或增大<原空洞直徑1/2)、增大(空洞增大≥原空洞直徑1/2)。(4)細(xì)菌學(xué)判定：依據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》，分別于治療的8、16、24周進行痰涂片檢查。

3.安全性判定：觀察兩組患者總的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，以及治療2、8、16、24周時肝功能損傷(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、腎功能損傷(血尿素氮、肌酐、尿酸)及血細(xì)胞等(白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白)的變化情況。

4.質(zhì)量控制：實施單位工作人員經(jīng)課題組統(tǒng)一培訓(xùn)，且嚴(yán)格按照“多中心臨床評價病例報告表”(包含患者基本信息、病史、病情記錄、并發(fā)疾病和用藥記錄、有效性觀察及不良反應(yīng)記錄等)記錄研究數(shù)據(jù)并雙錄入數(shù)據(jù)庫中，課題組按10%比例抽查錄入質(zhì)量?？菇Y(jié)核藥品統(tǒng)一供應(yīng)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析，2×2列聯(lián)表進行χ2檢驗，當(dāng)計數(shù)資料n>40，所有期望頻數(shù)(T)均>1，采用連續(xù)性校正卡方檢驗；當(dāng)n<40或T≤1時采用Fisher精確概率法。R×C列聯(lián)表進行χ2檢驗，超過1/5單元格的1

結(jié) 果

一、治療效果評價

1.納入患者治療方案完成情況：在項目實施過程中，觀察組和對照組分別有292例和272例患者完成研究，有38例和42例患者出現(xiàn)利福平耐藥或耐多藥或診斷變更等其他原因未能完成研究方案而退組，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.512，P=0.474)。兩組患者不同轉(zhuǎn)歸情況(即成功、失敗、丟失或死亡或更改方案且完成治療、退組)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確概率法，P=0.874)；完成研究的觀察組和對照組患者的治療成功率[分別為87.7%(256/292)和89.0%(242/272)]的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.230，P=0.631)。兩組患者退組原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確概率法，P=0.252)，而對照組在治療24周時的退組率高于觀察組。詳見表2，3。

表2 兩組患者研究方案完成情況

表3 不同治療時間兩組患者的退組情況

2.患者癥狀改善情況：兩組患者經(jīng)抗結(jié)核藥品治療后，咳嗽、發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量減輕等肺結(jié)核相關(guān)癥狀的改善率均隨不同治療時間(治療第2、8、16、24周)的延長而逐步提高，除體質(zhì)量減輕在第2、8周時差異有統(tǒng)計學(xué)意義外，其他兩組改善率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

3.肺結(jié)核病灶吸收好轉(zhuǎn)和空洞改善情況：開展影像學(xué)檢查的患者中，結(jié)核病灶吸收在不同治療時間(第8、16、24周)的有效率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；而空洞改善情況在治療第8周時有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表5，6)。

4.痰涂片變化情況：隨訪過程中，兩組患者不同治療時間段的痰涂片檢查陽性率均隨著治療時間的延長而逐漸降低，但在不同治療時間的檢測結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表7)。

二、抗結(jié)核治療安全性評價

觀察完成時，觀察組和對照組總不良反應(yīng)、肝功能損傷[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(正常值為<40 U/L)]、腎功能損傷[血尿素氮(正常值為2.9～7.5 mmol/L)、肌酐(正常值為男性53～106 μmol/L， 女性44～97 μmol/L)、尿酸(正常值為男性：262～452 μmol/L，女性：137～393 μmol/L)]的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但對照組血常規(guī)指標(biāo){血紅蛋白(正常值為男性：120～160 g/L，女性：110～150 g/L)、白細(xì)胞[正常值為(4～10)×109/L]、血小板[(100～300)×109/L]}異常的發(fā)生率高于觀察組，見表8。其中，抗結(jié)核治療后第2、8、16、24周，患者肝、腎功能損傷指標(biāo)的異常升高差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且腎功能指標(biāo)以尿酸升高為主；而血常規(guī)指標(biāo)的變化以白細(xì)胞減少為主，且僅血紅蛋白異常降低在24周時表現(xiàn)出觀察組低于對照組，其余指標(biāo)在不同治療時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表9)。

表4 不同治療時間結(jié)核病相關(guān)癥狀在兩組患者中的改善情況

表6 不同治療時間兩組患者肺部空洞改善有效率分析

表7 不同治療時間兩組患者痰涂片陽性結(jié)果比較

表8 各類不良反應(yīng)在兩組患者中的發(fā)生情況分析

表9 不同治療時間肝腎功能、血常規(guī)檢測指標(biāo)異常在兩組患者中的發(fā)生情況分析

續(xù)表9

討 論

利福平是抗結(jié)核藥品治療的核心藥物，是利福霉素類的半合成抗生素，也是抗結(jié)核治療方案中最有效的殺菌劑，能殺死活躍分裂和“休眠”的分枝桿菌。蔡玉珉等[3]研究表明，分別口服0.45 g利福平脂肪性基質(zhì)制劑和0.6 g膠囊劑，出現(xiàn)濃度峰值(分別為17.6 μg/ml和18.14 μg/ml)時間均為服藥后3～4 h，藥時曲線下面積(AUC)分別為184.82 μg·ml·h-1和194.01 μg·ml·h-1，體內(nèi)平均滯留時間(分別為8.45 h和8.47 h)相近，可以推測口服利福平脂肪性基質(zhì)制劑0.45 g可以獲得與0.6 g膠囊劑相同的生物利用度。動物實驗也證明，脂肪性基質(zhì)具有降低利福平在肝臟的蓄積作用，從而提高了利福平的生物利用度[4]。這些研究均提示脂肪酸基質(zhì)包裹利福平，能促進其吸收，增加其生物利用度，為抗結(jié)核藥品的選擇提供了新的思路。

抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸是評價藥品治療效果的重要指標(biāo)。本研究通過對比含利福平膠囊(0.6 g/d)和利福平膠囊(Ⅱ)(0.45 g/d)方案治療的兩組患者的治療情況，評估了利福平膠囊(Ⅱ)的療效。在完成研究方案的兩組患者中，利福平膠囊(Ⅱ)組的治療成功率(87.7%)與利福平膠囊組(89.0%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者肺結(jié)核相關(guān)癥狀(包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱、體質(zhì)量減輕)、影像學(xué)病灶改變、痰菌陰轉(zhuǎn)等情況在治療完成時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但在治療第8周時觀察組體質(zhì)量減輕、肺部空洞改善率均高于對照組，提示在抗結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸方面利福平膠囊(Ⅱ)表現(xiàn)為與利福平膠囊效果一致甚至優(yōu)于利福平膠囊組的效果。

同時，新藥的臨床應(yīng)用也離不開安全性的判定。夏愔愔和詹思延[5]分析國內(nèi)1996—2005年117篇文獻83 636例結(jié)核病患者，發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥品引起的不良反應(yīng)患者達10 558例，總發(fā)生率為12.62%，其中肝損傷的發(fā)生率最高(11.9%)。本研究兩組患者總的不良反應(yīng)發(fā)生率為44.1%，肝損傷的發(fā)生率分別為16.7%(觀察組)和18.5%(對照組)，略高于文獻報道，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與近年來的體外研究顯示，利福平可能通過影響肝臟的膽汁酸鹽轉(zhuǎn)運體，引起肝內(nèi)膽汁瘀積從而引起肝損傷有關(guān)[6-7]。另外，有研究認(rèn)為，利福平是一種小分子化合物的半抗原物質(zhì)，在與血漿蛋白結(jié)合后才具有抗原性，在正常情況下可以被很快分解清除，但在病理條件下，清除障礙刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生利福平抗體，與利福平形成利福平抗體復(fù)合物，進而可以與紅細(xì)胞、血小板或腎小管上皮細(xì)胞膜上的MHC Ⅰ類抗原結(jié)合形成復(fù)合體而激活補體，造成血液系統(tǒng)、腎臟組織靶細(xì)胞損傷，臨床上出現(xiàn)貧血、血小板減少或急性腎衰等癥狀[8]。本研究兩組患者在全部隨訪時間里肝腎功能損傷指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組中血常規(guī)異常發(fā)生率明顯低于對照組(P=0.009)，進一步分析顯示觀察組在24周時血紅蛋白的異常率明顯低于對照組(P=0.001)，說明利福平膠囊(Ⅱ)的安全性與利福平膠囊相近，且對血細(xì)胞的不良反應(yīng)方面，利福平膠囊(Ⅱ)組的安全性甚至優(yōu)于利福平膠囊組，同時利福平膠囊(Ⅱ)服藥劑量低，為我國抗結(jié)核藥品新藥的選擇提供了新的方向。