陳曉鳳 彭樂(lè) 劉繼星 于磊 王秀華

醫(yī)院健康教育是社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)進(jìn)步的必然產(chǎn)物，是全民健康教育的重要組成部分，也是醫(yī)院由單純治療服務(wù)向以預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)一體化保健為中心的整體護(hù)理轉(zhuǎn)變的重要手段[1]?！秶?guó)家衛(wèi)生城市標(biāo)準(zhǔn)(2014版)》[2]要求醫(yī)院積極開(kāi)展健康教育活動(dòng)，科室健康教育專(兼)職人員不少于2名。但研究顯示，僅有36.84%的三級(jí)醫(yī)院配置了1～2名健康教育專(兼)人員[3]，使得醫(yī)院健康教育流于形式，存在較大的隨意性和粗淺性。結(jié)核病作為一種慢性呼吸道傳染病，患者需要持續(xù)、有效的健康教育，以了解并掌握疾病及防治知識(shí)、提高治療依從性、降低結(jié)核分枝桿菌的傳播。因此，為進(jìn)一步了解精細(xì)化個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)對(duì)患者疾病康復(fù)的作用，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院于2019年1月在優(yōu)化高年資護(hù)士專業(yè)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，為每個(gè)結(jié)核科病房增設(shè)了1名專職健康教育護(hù)士，現(xiàn)通過(guò)分析專職健康教育護(hù)理服務(wù)實(shí)施前后的效果，為臨床健康教育效果提供參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象

按時(shí)間順序依次納入2018年6—12月和2019年1—6月在北京胸科醫(yī)院結(jié)核科住院治療的所有結(jié)核病患者340例和300例，分別排除12例和4例的聾啞、外籍和問(wèn)卷無(wú)效患者，最終納入328例和296例，共計(jì)624例作為研究對(duì)象。624例中男451例，女173例；年齡18～72歲，平均(35.19±11.31)歲。將2018年6—12月由責(zé)任護(hù)士提供健康教育的328例患者作為對(duì)照組，年齡18～65歲，病程1～96 個(gè)月；將2019年1—6月由專職健康教育護(hù)士提供健康教育的296例患者作為試驗(yàn)組，年齡19～72歲，病程1～84個(gè)月。兩組患者一般社會(huì)人口學(xué)特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，有可比性。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 人口學(xué)特征在兩組患者中的分布

二、研究方法

1.對(duì)照組：責(zé)任護(hù)士(患者的主管護(hù)士)根據(jù)本院護(hù)理部統(tǒng)一制作的結(jié)核病患者健康教育記錄單，利用治療、巡視病房及相對(duì)空閑時(shí)間為患者提供健康教育。內(nèi)容包括：(1)為新入院患者及家屬講解探視制度、作息時(shí)間、戒煙重要性，以及預(yù)防跌倒墜床措施；(2)講解消毒隔離、佩戴口罩的原則及方法；(3)講解結(jié)核病相關(guān)知識(shí)；(4)講解正確留取各種痰標(biāo)本的方法及注意事項(xiàng)；(5)講解靜脈血栓栓塞癥(VTE)相關(guān)知識(shí)；(6)針對(duì)性講解做特殊檢查(如電子支氣管鏡、CT定位下活檢等)及特殊操作(如腰椎穿刺、胸腔穿刺等)的目的、意義及注意事項(xiàng)；(7)講解抗結(jié)核藥品的應(yīng)用原則及可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)；(8)講解飲食、休息與疾病的關(guān)系；(9)對(duì)出院患者及家屬講解居家治療期間的消毒隔離、遵醫(yī)服藥、可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施、復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)等。

2.試驗(yàn)組：由專職健康教育護(hù)士完成健康教育工作，其任職資格、培訓(xùn)及工作內(nèi)容如下。(1)專職健康教育護(hù)士的任職資格及培訓(xùn)：①基本條件為40歲以上、大學(xué)?？萍耙陨蠈W(xué)歷的高年資護(hù)師(獲得護(hù)師資格證10年及以上)或主管護(hù)師；由10名符合上述條件的護(hù)師通過(guò)演講競(jìng)聘方式擇優(yōu)錄用3名，并分別分配至3個(gè)結(jié)核病病區(qū)；②邀請(qǐng)外院資深健康教育相關(guān)領(lǐng)域教師授課，涉及健康教育的概念、目的、程序(評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià))、要素(教育者、教育內(nèi)容、教育方式或途徑、教育對(duì)象、教育效果)，以及健康教育與健康宣傳教育的異同點(diǎn)、結(jié)核病患者健康教育的特點(diǎn)和對(duì)策等。(2)工作內(nèi)容：①做好患者健康教育評(píng)估，了解患者基本情況，評(píng)估患者健康史、身體狀況、輔助檢查及心理-社會(huì)狀況；②制定健康教育計(jì)劃；③根據(jù)健康教育記錄單詳細(xì)為患者提供健康指導(dǎo)；④于患者入院時(shí)、住院期間每周采用簡(jiǎn)易心理狀況評(píng)定量表Kessler10篩選出有潛在心理問(wèn)題的患者，有針對(duì)性地運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并定期巡視病房，掌握患者的心理動(dòng)向；⑤根據(jù)健康教育實(shí)施效果評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)工作方法，同時(shí)收集患者需要咨詢的問(wèn)題，定期分類總結(jié)，根據(jù)患者問(wèn)題進(jìn)行集中健康教育；⑥主持編寫科室健康教育材料并發(fā)放給患者，及時(shí)更新健康宣傳欄內(nèi)容；⑦完成健康教育工作相關(guān)記錄；⑧完成出院患者電話隨訪工作；⑨組織病區(qū)健康知識(shí)講座，深入社區(qū)、學(xué)校等開(kāi)展結(jié)核病健康教育宣傳工作。

三、效果評(píng)價(jià)及調(diào)查工具

采用調(diào)查問(wèn)卷法收集兩組患者健康教育知識(shí)知曉情況(包括知曉率和測(cè)評(píng)平均得分)、患者滿意度及復(fù)診依從性數(shù)據(jù)。

(一)調(diào)查問(wèn)卷及患者復(fù)診隨訪調(diào)查

兩類調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容均包括患者性別、年齡、病程、文化程度。

1.健康教育知識(shí)測(cè)評(píng)表：根據(jù)朱毓萍等[4]研究中使用的“患者結(jié)核病防治核心信息及知識(shí)要點(diǎn)知曉測(cè)評(píng)表”設(shè)計(jì)而成，用于測(cè)評(píng)患者疾病知識(shí)掌握程度。共20個(gè)題目(表2)，均為選擇題，選擇正確計(jì)5分、錯(cuò)誤計(jì)0分，滿分100分。通過(guò)預(yù)調(diào)查對(duì)該測(cè)評(píng)表進(jìn)行可靠性檢驗(yàn)，共發(fā)放250份原始問(wèn)卷，回收250份，回收率為100.00%；有效241份，有效率為96.40%。信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示：?jiǎn)柧碚wCronbachα系數(shù)為0.804，標(biāo)準(zhǔn)化的整體Cronbachα系數(shù)為0.796，具有較好的信度；效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示：KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)檢驗(yàn)值=0.837>0.7，具有較好的效度。

2.健康教育滿意度調(diào)查表：通過(guò)閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合健康教育主要內(nèi)容自行設(shè)計(jì)該調(diào)查問(wèn)卷，包含入院宣傳教育(3條目)、疾病知識(shí)(7條目)、出院指導(dǎo)(3條目)、服務(wù)態(tài)度(2條目)4個(gè)維度、15個(gè)條目(表3)，每個(gè)條目分為很滿意、一般、不滿意，分別賦值3分、2分、1分，總分45分，得分越高表示患者滿意度越高。通過(guò)預(yù)調(diào)查對(duì)設(shè)計(jì)好的問(wèn)卷進(jìn)行可靠性檢驗(yàn)，共發(fā)放250份原始問(wèn)卷，回收250份，回收率為100.00%，有效250份，有效率為100.00%。信度檢驗(yàn)結(jié)果顯示：?jiǎn)柧碚wCronbachα系數(shù)為0.842，標(biāo)準(zhǔn)化的整體Cronbachα系數(shù)為0.815，具有較好的信度；效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示：KMO=0.914>0.7，具有較好的效度。

3.復(fù)診依從性隨訪調(diào)查：將復(fù)診依從性分為按時(shí)復(fù)診、未按時(shí)復(fù)診及從未復(fù)診3種情況，以按時(shí)復(fù)診率為復(fù)診依從性好。

(二)問(wèn)卷調(diào)查方法

調(diào)查人員由每個(gè)科室健康教育質(zhì)量控制護(hù)士承擔(dān)，于患者出院時(shí)發(fā)放一般資料調(diào)查表、健康教育知識(shí)測(cè)評(píng)表、健康教育滿意度調(diào)查表。對(duì)照組共發(fā)放340份，回收328份均有效，回收率和有效率均為96.47%；試驗(yàn)組共發(fā)放300份，回收296份均有效，回收率和有效率均為98.67%；患者復(fù)診依從性：通過(guò)門診登記情況及電話隨訪了解出院后6個(gè)月內(nèi)患者復(fù)診依從性情況，對(duì)照組由健康教育質(zhì)控護(hù)士追蹤隨訪，試驗(yàn)組由健康教育專職護(hù)士追蹤隨訪。

調(diào)查之前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。為避免醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的評(píng)價(jià)造成干擾，調(diào)查時(shí)醫(yī)務(wù)人員要暫時(shí)避開(kāi)患者。同時(shí)為確保問(wèn)卷的有效性，均采取當(dāng)場(chǎng)核驗(yàn)問(wèn)卷，如有疑問(wèn)，及時(shí)向患者確認(rèn)。數(shù)據(jù)資料由雙人錄入，有疑問(wèn)時(shí)與原始資料重新進(jìn)行核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組患者健康教育知識(shí)知曉情況：對(duì)照組和試驗(yàn)組患者健康教育知識(shí)測(cè)評(píng)平均得分分別為(67.52±9.14)分和(92.42±5.64)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-41.004，P<0.001)；對(duì)照組總知曉率為67.74%(4444/6560)，明顯低于試驗(yàn)組[92.41%(5471/5920)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2520.110，P<0.001)。具體見(jiàn)表2。

2.兩組患者健康教育滿意度情況：試驗(yàn)組患者健康教育滿意度在入院宣傳教育、疾病知識(shí)、出院指導(dǎo)及服務(wù)態(tài)度維度得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表3。

3.兩組患者按時(shí)復(fù)診情況：健康教育質(zhì)控護(hù)士通過(guò)門診登記情況及電話隨訪追蹤兩組患者出院后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)查情況，試驗(yàn)組患者嚴(yán)格按時(shí)復(fù)診依從性明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

討 論

結(jié)核病是一種慢性呼吸道傳染病，公眾及患者對(duì)結(jié)核病核心知識(shí)知曉水平直接影響其觀念和就醫(yī)行為，嚴(yán)重影響結(jié)核病防治工作成效[5]，持續(xù)、有效的健康教育可提高患者結(jié)核病相關(guān)知識(shí)知曉率[6-7]。本研究結(jié)果顯示，相較于既往責(zé)任護(hù)士利用查房、交接班、治療操作時(shí)間見(jiàn)縫插針式的健康教育，專職健康教育護(hù)士的設(shè)立，對(duì)建立患者健康教育檔案，積極給予結(jié)核病診斷、治療、檢查、服藥、休息與活動(dòng)、出院后電話健康教育咨詢隨訪及指導(dǎo)和解決患者居家服藥期間遇到的問(wèn)題等方面全程全方位的個(gè)體化健康教育及評(píng)價(jià)，提高結(jié)核病患者相關(guān)知識(shí)知曉率，進(jìn)一步保證患者規(guī)范、系統(tǒng)的健康教育的作用更明顯，更連續(xù)、全面、細(xì)致。另外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者對(duì)于“肺結(jié)核屬于哪類傳染病”“結(jié)核病專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括哪些”“結(jié)核病治療期間擅自停藥容易導(dǎo)致的后果”“是否了解有關(guān)結(jié)核病治療的國(guó)家減免政策”的知曉率均低于50%，說(shuō)明責(zé)任護(hù)士對(duì)結(jié)核病的傳染性、對(duì)口醫(yī)療機(jī)構(gòu)、結(jié)核病藥品減免政策及停藥后果的宣傳教育不夠重視，可能會(huì)影響結(jié)核病的感染控制及患者院外治療依從性。而專職健康教育護(hù)士實(shí)施后，上述4項(xiàng)條目的知曉率明顯提高，對(duì)提高患者重視結(jié)核病傳染性、切斷傳播途徑、保護(hù)密切接觸者、提高患者服藥依從性、降低耐藥產(chǎn)生、提高治愈率具有重要意義。

表2 健康教育不同知識(shí)條目在兩組患者中的知曉情況

表3 健康教育各類維度指標(biāo)在兩組患者中的滿意度得分情況比較

表4 兩組患者復(fù)診情況比較

患者滿意度是指患者對(duì)健康、疾病、生活質(zhì)量和其他方面醫(yī)療服務(wù)的期望，是對(duì)其所經(jīng)歷的醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、過(guò)程、結(jié)果等各方面的主觀判斷和綜合評(píng)估[8]。國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)項(xiàng)目的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)[2015] 38號(hào))[9]明確規(guī)定：“建立基于公益性的評(píng)估評(píng)價(jià)機(jī)制，突出社會(huì)滿意度評(píng)價(jià)指標(biāo)，突出患者滿意度客觀評(píng)價(jià)”?；颊邔?duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度直接影響醫(yī)院整體滿意度，其評(píng)價(jià)也已成為國(guó)內(nèi)外護(hù)理質(zhì)量管理平臺(tái)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)。趙莉[10]在其研究中建議，應(yīng)注重、優(yōu)化在院患者健康教育，落實(shí)出院患者隨訪方案，優(yōu)化出院健康指導(dǎo)和院后康復(fù)指導(dǎo)，提高患者滿意度。本研究顯示，試驗(yàn)組患者在入院宣傳教育、疾病知識(shí)、出院指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度等方面的滿意度得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明日常繁忙的護(hù)理工作，責(zé)任護(hù)士很少能有針對(duì)性地為患者提供系統(tǒng)深入的健康教育，而專職健康教育護(hù)士的設(shè)立可明顯提高患者滿意度，對(duì)消除患者的陌生感、緊張感和疾病知識(shí)的掌握程度及配合治療情況作用明顯，與徐春華[11]的研究結(jié)果一致。另外，患者滿意度與醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度及與患者的溝通也有明顯相關(guān)[12]。專職健康教育護(hù)士承擔(dān)患者健康教育工作，與患者直接接觸時(shí)間增多、溝通機(jī)會(huì)增加，并能夠及時(shí)反饋及解決患者問(wèn)題，可提高患者滿意度。但兩組患者對(duì)“介紹各種檢查的目的、意義及注意事項(xiàng)”和“告知您所用藥物的方法及注意事項(xiàng)”的得分均較高，說(shuō)明兩組護(hù)士均認(rèn)為該條目?jī)?nèi)容非常重要且積極為患者進(jìn)行相關(guān)健康教育；而兩組患者對(duì)“告知您飲食的種類和注意事項(xiàng)”的得分均較低，說(shuō)明兩組護(hù)士均認(rèn)為該條目?jī)?nèi)容不重要，未給予重視，但由于結(jié)核病屬于消耗性疾病，合理的飲食可提高機(jī)體抵抗力，進(jìn)而促進(jìn)疾病的恢復(fù)。因此，為患者提供飲食指導(dǎo)至關(guān)重要，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)飲食方面的健康教育。

持續(xù)、有效的健康教育還可提高其遵醫(yī)行為[13-14]，本研究試驗(yàn)組患者嚴(yán)格按時(shí)復(fù)診率明顯高于對(duì)照組，而未按時(shí)復(fù)診率和從未復(fù)診率明顯低于對(duì)照組，可能原因?yàn)椋?1)患者對(duì)疾病、治療、自我管理等方面的知識(shí)水平獲得了提高；(2)專職健康教育護(hù)士可增加護(hù)患間充分的交流溝通與信任，堅(jiān)定患者治療信心；(3)專職健康教育護(hù)士在實(shí)施健康教育前先進(jìn)行評(píng)估，預(yù)判患者治療依從性，再為其制定有針對(duì)性的教育內(nèi)容，如對(duì)于服藥依從性差的患者可建議患者采用電子藥盒、鬧鐘等方式提醒服藥等；(4)專職健康教育護(hù)士均經(jīng)選拔及培訓(xùn)后上崗，具有豐富的結(jié)核病臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)儲(chǔ)備、語(yǔ)言表達(dá)能力及溝通能力，具有較強(qiáng)的健康教育能力，可明顯提高健康教育效果；(5)規(guī)范、詳細(xì)的出院指導(dǎo)及出院患者的跟蹤隨訪，有效地將住院護(hù)理服務(wù)延伸至院外，拉進(jìn)護(hù)患距離，進(jìn)一步提高患者治療依從性。

肺結(jié)核疫情下降緩慢[15]，可能與患者得不到有效健康教育有很大關(guān)系。因此，設(shè)立專職健康教育崗位，由健康教育專職護(hù)理人員為結(jié)核病患者提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的教育對(duì)結(jié)核病的防治起著至關(guān)重要的作用。此外，專職健康教育護(hù)士崗位的設(shè)立，對(duì)護(hù)理人員自身專業(yè)水平的提高、護(hù)理人力資源的合理利用、結(jié)核病護(hù)理專業(yè)建設(shè)及學(xué)科發(fā)展等方面可能也會(huì)產(chǎn)生一定影響。本研究?jī)H探討了專職健康教育護(hù)士對(duì)患者干預(yù)的影響，未來(lái)將對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行深入研究。

綜上所述，專職健康教育護(hù)士可為結(jié)核病患者提供個(gè)體化、系統(tǒng)化、規(guī)范化、全程化、精細(xì)化的健康教育，可提高結(jié)核病患者相關(guān)知識(shí)知曉率、滿意度，及患者治療依從性，值得推廣。