腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)和經(jīng)陰道使用網(wǎng)片盆底重建術(shù)在盆腔臟器脫垂治療中的應(yīng)用

陳禮全，張曉薇，林曉婷，王蘇，徐麗珍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院盆底中心，廣東 廣州 510120

隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高以及社會(huì)人口的老齡化，盆腔器官脫垂(pelvic organs prolapse，POP)發(fā)病率逐年升高[1]，POP 不但在身體和情感上給患者帶來巨大的壓力，也成為了重大的公共衛(wèi)生問題。經(jīng)陰道植入合成網(wǎng)片(transvaginal mesh，TVM)是指經(jīng)陰道將網(wǎng)片或移植材料向兩側(cè)固定在盆底相應(yīng)的組織上，形成吊床一樣的結(jié)構(gòu)達(dá)到承托盆腔器官的作用，提高POP 手術(shù)的成功率，較傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)治愈率高[2]。腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacralcolpopexy，LSC)因其創(chuàng)傷小、手術(shù)操作可視性、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，近年來在臨床上的應(yīng)用也越來越廣泛。本研究通過對(duì)比分析我院近年來采用LSC及TVM治療POP患者的療效及手術(shù)安全性，以期為臨床上POP治療方案的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1～12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院盆底中心收治的73 例POP 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合盆腔器官脫垂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②均為子宮陰道脫垂；③國際尿控協(xié)會(huì)制定的POP-Q分期為Ⅲ或Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有盆底修復(fù)手術(shù)史、子宮切除史的患者；②合并慢性盆腔痛、婦科惡性腫瘤的患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同進(jìn)行分組，其中接受LSC 治療的43 例患者納入LSC 組，接受TVM治療的30例患者納入TVM組，兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較(x-±s)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均于術(shù)前自行院外陰道準(zhǔn)備一周：①選用子宮托還納脫出的器官，若有陰道或?qū)m頸潰瘍者，需還納至愈合后再進(jìn)行手術(shù)；②1：5 000高錳酸鉀溶液坐浴，絕經(jīng)患者陰道使用雌二醇或雌三醇軟膏。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者均由同一主刀醫(yī)生手術(shù)，LSC 組植入網(wǎng)片為強(qiáng)生“Y”型網(wǎng)片ARTISYN，TVM組植入網(wǎng)片為赫美前盆修復(fù)網(wǎng)片PM30630和后盆修復(fù)網(wǎng)片PM41230。主要手術(shù)步驟及要點(diǎn)：①LSC組經(jīng)腹腔鏡下行全子宮及雙側(cè)輸卵管切除，絕經(jīng)患者同時(shí)行雙側(cè)附件切除，切除子宮后陰道放置新型穹隆杯，分離膀胱陰道間隙和直腸陰道隔，將“Y”型網(wǎng)片前葉縫合至平陰道橫溝水平，后葉網(wǎng)片平鋪縫合固定網(wǎng)片在陰道后壁，骶骨端網(wǎng)片縫合固定在第一骶椎安全區(qū)域縫合骶前縱韌帶。②TVM組均經(jīng)陰行子宮切除，前盆網(wǎng)片淺支通過閉孔上角筋膜組織穿出，深支經(jīng)坐骨棘前方1 cm筋膜組織穿出，后盆網(wǎng)片于坐骨棘內(nèi)1 cm處經(jīng)骶棘韌帶穿出。③兩組手術(shù)術(shù)中均應(yīng)使網(wǎng)片平鋪及無張力。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期臨床指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥；(2)臨床療效：術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月根據(jù)POP-Q 評(píng)分系統(tǒng)[4]對(duì)盆底POP-Q 各位點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量結(jié)果作為臨床療效評(píng)價(jià)的依據(jù)；(3)生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量：同時(shí)采用盆底功能障礙問卷簡(jiǎn)要表-20(PFDI-20)[5]和性生活質(zhì)量問卷-12 (PISQ-12)[5]進(jìn)行評(píng)分，前者評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表由關(guān)于直腸、膀胱、盆腔癥狀的20 個(gè)問題組成，其分值越高表示患者的生活質(zhì)量越差，后者評(píng)價(jià)患者的性生活質(zhì)量，該問卷共有12 個(gè)問題，對(duì)患者及伴侶情況進(jìn)行調(diào)查，得分越高則說明性生活質(zhì)量越好；(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：術(shù)后進(jìn)行為期5 年的隨訪，記錄遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較 兩組患者均順利完成手術(shù)。兩組間術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；LSC組患者的手術(shù)時(shí)間長于TVM 組長，留置尿管時(shí)間則明顯短于TVM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后POP-Q 中各點(diǎn)測(cè)量值比較 術(shù)前，兩組患者間的POP-Q各點(diǎn)測(cè)量值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6 個(gè)月，兩組患者POP-Q各點(diǎn)測(cè)量值均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者圍手術(shù)期的臨床指標(biāo)比較(x-±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的POP-Q各點(diǎn)測(cè)量值比較(x-±s，cm)

2.3 兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量比較 兩組患者術(shù)后PFIQ-20評(píng)分及PISQ-12評(píng)分均較前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后的PFIQ-20 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但是術(shù)后觀察組PISQ-12 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的PFIQ-20評(píng)分及PISQ-12評(píng)分比較(x-±s,分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均無術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其中LSC組出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱1例，尿潴留4例，TVM組發(fā)生術(shù)后發(fā)熱2例，尿潴留7例，LSC 組與TVM 組患者術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率[2.3% (1/43)vs6.7% (2/30)]，尿潴留發(fā)生率[9.3% (4/43)vs23.3% (7/30)]比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.845、2.718，P＞0.05)。所有患者均順利完成5年隨訪。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為網(wǎng)片暴露，LSC組1例發(fā)生于術(shù)后1年，部位位于陰道前壁，大小1.0 cm×1.0 cm；TVM 組2 例分別發(fā)生于術(shù)后9 個(gè)月和3 年，部位分別位于陰道前壁0.5 cm×0.8 cm、陰道頂端1.5 cm×1.0 cm。LSC 組與TVM 組遠(yuǎn)期網(wǎng)片暴露發(fā)生率[2.3% (1/43)vs6.7%(2/30)]比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.845，P＞0.05)。

3 討論

手術(shù)是中、重度或伴有明顯臨床癥狀的POP患者的主要治療方案[6]，鑒于相比傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)的優(yōu)勢(shì)，LSC和TVM是目前中老年P(guān)OP患者應(yīng)用最為普遍的兩種使用網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)，在TO 等[7]報(bào)道的267 例LSC 和146 例TVM 中，1 年客觀治愈率分別為97%和96.6%。然而近十余年來，經(jīng)陰道植入網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥日益增多，2019 年4 月美國FDA 發(fā)出重磅禁令，宣布停止在美國本土使用經(jīng)陰道植入合成網(wǎng)片套盒。同時(shí)，很多學(xué)者均認(rèn)為子宮切除是網(wǎng)片暴露的高危因素[8]。

因此，本研究回顧性分析了均為同時(shí)行子宮切除的LSC 及TVM 患者的臨床資料，兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組間術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；LSC 組患者手術(shù)時(shí)間長于TVM組，留置導(dǎo)尿時(shí)間則明顯短于TVM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。LSC組患者的手術(shù)時(shí)間較TVM組長，這與VALERIE 等[7]的報(bào)道相符，這提示TVM 可以縮短手術(shù)時(shí)間，可能更適合合并癥較多的老年P(guān)OP患者，以降低手術(shù)時(shí)間及麻醉風(fēng)險(xiǎn)。然而，TVM 組術(shù)后留置尿管時(shí)間較長，這可能與行前盆重建時(shí)，陰道前壁與膀胱分離面較大且寬，導(dǎo)致術(shù)后膀胱、尿道水腫相關(guān)[9]。LSC 及TVM 常見圍手術(shù)期并發(fā)癥包括出血、感染、膀胱及直腸損傷、尿潴留等，本研究中兩組患者均未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，兩組患者術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率均較低，均無泌尿道、生殖道、盆腹腔感染表現(xiàn)，且兩組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后6個(gè)月，POP-Q各點(diǎn)測(cè)量值在兩組患者均明顯優(yōu)于術(shù)前，但是兩組間比較無明顯差異。此外，兩組患者術(shù)后PFIQ-20 評(píng)分及PISQ-12 評(píng)分均較前顯著改善，兩組間PFIQ-20評(píng)分比較無明顯差異，但是術(shù)后觀察組PISQ-12 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說明LSC及TVM均是治療子宮陰道脫垂的有效方法，可以明顯改善患者的生活質(zhì)量和性生活質(zhì)量，但是LSC對(duì)患者性生活質(zhì)量改善更加明顯。LSC 組與TVM 組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為網(wǎng)片暴露，其遠(yuǎn)期網(wǎng)片暴露發(fā)生率分別為2.3%和6.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LI 等[10]對(duì)110 例LSC 和487 例TVM 進(jìn)行隨訪觀察，LSC 隨訪時(shí)間中位數(shù)為18 個(gè)月，網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥8.18%，其中子宮切除是網(wǎng)片暴露的危險(xiǎn)因素(OR=9.240)；TVM 隨訪時(shí)間中位數(shù)為19 個(gè)月，網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥3.29%，網(wǎng)片暴露多發(fā)生于陰道頂端，子宮切除是網(wǎng)片暴露的危險(xiǎn)因素(OR=4.799)。DANDOLU等[11]的LSC術(shù)后發(fā)生網(wǎng)片暴露需手術(shù)處理的幾率為1.7%，而TVM 為5.1%。由此可見，本研究中兩組患者的網(wǎng)片發(fā)生暴露率與上述文獻(xiàn)報(bào)道相近，同時(shí)兩組網(wǎng)片暴露發(fā)生率均較低，這可能與本研究術(shù)前充分的陰道準(zhǔn)備及術(shù)后預(yù)防感染等有關(guān)。經(jīng)5 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)片暴露發(fā)生時(shí)間長短不一，因此LSC 及TVM 均需長期的隨訪，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理網(wǎng)片并發(fā)癥。

綜上所述，LSC 和TVM 均是治療POP 安全可靠的手術(shù)方式，兩種術(shù)式各有利弊，LSC 可以更好的改善患者的性生活質(zhì)量，而TVM 更適合于合并癥多的老年患者，有利于縮短手術(shù)時(shí)間。