基于“腎虛邪郁”辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

吳閔，姚曉玲，王秋燚，徐暉，曾蘋(píng)，馬武開(kāi)

基于“腎虛邪郁”辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

吳閔1，姚曉玲1，王秋燚2，徐暉2，曾蘋(píng)2，馬武開(kāi)2

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種常見(jiàn)的風(fēng)濕免疫疾病，可累及全身多個(gè)器官，其病情遷延不愈，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，有較高致殘率、漫長(zhǎng)病程及較低治愈率。本文根據(jù)RA發(fā)病特點(diǎn)，以“正氣存內(nèi)，邪不可干”為指導(dǎo)，分析腎虛與外邪侵襲在RA發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用，從而闡述腎虛邪郁對(duì)RA的重要性，為中醫(yī)防治RA提供新思路。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；腎虛；濕熱；瘀血；熱毒

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)滑膜炎及血管翳形成為基本病理改變并累積全身多臟器的自身免疫疾病，常遷延不愈，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞，最終關(guān)節(jié)畸形及功能喪失，目前尚缺乏治愈方法。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“尪痹”“頑痹”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇。筆者認(rèn)為，腎虛是RA發(fā)病的根本原因，邪郁是其重要因素。茲就基于腎虛邪郁辨治RA闡述如下。

1 辨證論治

1.1 腎虛是根本原因

RA病位在筋骨，其本在腎。腎為先天之本，主一身之陰陽(yáng)。腎藏精，主骨生髓?！端貑?wèn)?六節(jié)藏象論篇》“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其充在骨”解釋了腎藏精、主骨、生髓，髓足則骨骼充養(yǎng)有源?！端貑?wèn)?痿論篇》“腎者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”明確說(shuō)明了腎與骨之間的密切關(guān)系?！夺t(yī)經(jīng)精義》云：“髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)?！薄端貑?wèn)?解精微論篇》“髓者骨之充也”，可見(jiàn)，腎氣足，腎精充沛，髓化有源，髓足，則骨與關(guān)節(jié)軟骨得以濡養(yǎng)，骨與關(guān)節(jié)軟骨堅(jiān)固，肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，《醫(yī)法心傳》所謂“在骨內(nèi)髓足則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)，耐力過(guò)人也”，否則“腎衰則形體疲極也”；反之，腎氣虧虛，腎不藏精，髓化無(wú)源，髓虛致骨弱，骨缺乏髓濡養(yǎng)，使骨與關(guān)節(jié)破壞，致殘廢不用。《證治準(zhǔn)繩》“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也，腎虛其本也”，說(shuō)明痹病由外邪侵襲機(jī)體所致，但根本原因是腎虛。《素問(wèn)?痹論篇》“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”，《中藏經(jīng)》“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”，強(qiáng)調(diào)腎虛是導(dǎo)致邪氣侵襲人體的根本原因?！夺t(yī)門(mén)法律?中風(fēng)門(mén)》“痹證，非必為風(fēng)寒濕所痹，多因先天稟賦腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝不解”進(jìn)一步闡明腎虛是導(dǎo)致痹病的內(nèi)在原因?！督饏T要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“營(yíng)氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，營(yíng)衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也。”腎為營(yíng)衛(wèi)之本，營(yíng)衛(wèi)不和，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛。綜上所述，腎虛乃RA辨證施治關(guān)鍵。現(xiàn)代研究表明，RA發(fā)病存在一定的遺傳性及家族聚集性[1]，說(shuō)明與先天稟賦不足有關(guān)。《備急千金要方》獨(dú)活寄生湯是治療痹病經(jīng)典方，主要作用是祛風(fēng)濕、止痹痛、補(bǔ)肝腎、益氣血，可見(jiàn)補(bǔ)益腎氣是RA重要治法。

1.2 邪郁是重要因素

RA最根本原因是正氣虧虛，但外邪入侵是導(dǎo)致該病的重要因素，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，表明外邪是疾病發(fā)生的重要條件。《臨證指南醫(yī)案》“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)，皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得”，解釋了外邪在痹病發(fā)病過(guò)程中的重要作用。

1.2.1 濕熱痹阻

RA主要病因是腎氣虧虛，營(yíng)衛(wèi)不和，不能顧護(hù)機(jī)體，受風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲。《素問(wèn)?痹論篇》有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，“所謂痹著，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕者也”，提出痹病由風(fēng)、寒、濕等多種外邪導(dǎo)致?！额愖C治裁》云：“諸痹……皆由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)侵，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹?！薄额櫴厢t(yī)鏡》提出“邪郁病久，風(fēng)變?yōu)榛穑優(yōu)闊?，濕變?yōu)橥础?，痹病致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)外不固，感受風(fēng)、寒、濕等邪，郁久化熱致濕熱阻滯?！度彘T(mén)事親》“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”，提出痹病以濕熱為主，可兼夾風(fēng)寒?！稖夭l辨》提出：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹”“痹之因于寒者固多，兼乎熱者，亦復(fù)不少。”痹病初期多見(jiàn)濕熱證型，《丹溪治法心要》提出：“肢節(jié)腫痛，痛屬火，腫屬濕，此濕熱為病?！北圆《嘤娠L(fēng)寒濕邪痹阻，久而化熱，郁結(jié)經(jīng)絡(luò)，故見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫；流注肢體關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，可見(jiàn)四肢關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利，甚者功能喪失?？傊?，RA初期及活動(dòng)期多屬濕熱證[2-3]。相關(guān)研究表明，濕熱型所占比例較其他證型高[4-5]，故有“熱痹多于寒痹”之說(shuō)[6]。治療當(dāng)以清熱利濕、通絡(luò)止痛為主，方選《溫病條辨》三仁湯、宣痹湯、三石湯等，藥用秦艽、羌活、薏苡仁、蒼術(shù)、黃柏、木瓜等。

1.2.2 瘀血阻滯

王清任提出“瘀血致痹”理論，林佩琴認(rèn)為“痹久必有瘀血”。腎虛是RA發(fā)病之本，也存在于其發(fā)生發(fā)展的始終。腎主水，腎虛則水液運(yùn)化失調(diào)，氣機(jī)失常，氣為血帥，血為氣母，腎氣虧虛則推動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行遲緩澀滯而致瘀血。痹病是由風(fēng)、寒、濕等外邪致病，外邪阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，聚集不散，久而成瘀?！峨s病源流犀燭?諸痹源流》“痹者，閉也。三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血不行，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹”，提出經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血阻滯是痹病發(fā)生的重要因素?！额愖C治裁?痹癥論治》云：“正氣為邪所主，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！薄吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方?諸痹門(mén)》“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”，表明腎氣虧虛不能推動(dòng)氣血正常運(yùn)行，久而血瘀成痹。《血證論》“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”，《景岳全書(shū)?風(fēng)痹》“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”，《圣濟(jì)總錄》“若因傷折內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛”，說(shuō)明瘀血阻滯，關(guān)節(jié)通利不暢，從而引起痹病疼痛?！鹅`樞?賊風(fēng)》“其開(kāi)而遇風(fēng)寒，則血?dú)饽Y(jié)，與故邪相襲，則為寒痹”，強(qiáng)調(diào)人體受寒邪，寒主收引，血液凝滯成瘀。《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為“元?dú)饧忍?，必不通達(dá)血管，血管無(wú)力，血必停留而瘀”，并提出活血祛瘀在治療痹病中的重要作用。臨床可選用活血化瘀、通絡(luò)止痛之品，如川芎、牛膝、知母、牡丹皮、桃仁、紅花、丹參等。

1.2.3 熱毒

《素問(wèn)?五常政大論篇》“太陰在泉，熱毒不生，太陽(yáng)在泉，燥毒不生”，強(qiáng)調(diào)了毒的生成及與五氣關(guān)系?！督饏T要略心典》“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”，可見(jiàn)毒邪多由其他外邪發(fā)展而成，邪氣過(guò)盛生毒，毒邪又兼夾其他病邪。《諸病源候論?毒瘡候》“由風(fēng)氣相搏，變成熱毒”，說(shuō)明人體是因外感六邪而成毒?！锻馀_(tái)秘要》“白虎病者，大都是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致”，闡述了毒邪可以致痹?！吨T病源候論?風(fēng)病諸候上》“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也”，說(shuō)明素體陽(yáng)盛者，熱毒可因臟腑蘊(yùn)熱而成?！肚Ы鸱健贰帮L(fēng)熱毒流入四肢，歷節(jié)腫痛”，“熱毒流入肢節(jié)，深入營(yíng)血，血脈瘀滯不通”，毒邪流注于四肢關(guān)節(jié)，留滯而成痹?！额愖C治裁》“初因風(fēng)寒濕郁閉陰分，久則化熱攻痛”，可見(jiàn)痹病初期乃風(fēng)寒濕痹阻，日久則化為熱毒?；馃崤纱韯⒑娱g提出：“凡世俗所謂陽(yáng)毒諸證，皆陽(yáng)熱亢極之證?！薄夺t(yī)學(xué)全書(shū)》認(rèn)為：“內(nèi)因者，醇酒厚味之熱毒，郁怒橫結(jié)之火毒?！本C上所述，熱毒是因臟腑功能、氣血陰陽(yáng)失調(diào)，導(dǎo)致氣血津液郁結(jié)不解，排出不暢，蘊(yùn)久而成熱毒。由于熱毒具有“熱、火”特性，與RA急性期以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、重著、酸楚為主要癥狀相似，故治療以清熱解毒為主，藥選生地黃、犀角、赤芍、牡丹皮、黃芩、黃連、梔子、石膏等。

2 典型病例

患者，男，54歲，2017年11月20日初診。6個(gè)月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)疼痛，局部腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，晨僵，勞累或天氣變化時(shí)病情反復(fù)，乏力，伴腰部酸軟無(wú)力，納差，眠可，二便調(diào)，舌黯紫，苔少，脈細(xì)澀。查：紅細(xì)胞沉降率（ESR）38 mm/h，C-反應(yīng)蛋白（CRP）3.0 mg/L，類風(fēng)濕因子（RF）180 IU/L，抗環(huán)瓜氨酸抗體298 AU/mL。證屬腎虛血瘀型。治宜補(bǔ)腎活血、化瘀通絡(luò)。處方：生地黃20 g，山萸肉15 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，山藥15 g，牛膝10 g，紅花10 g，桃仁10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，分3次服。服藥10劑后，患者關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限減輕，脘腹脹痛，納差，守方加麥芽20 g、焦山楂20 g、萊菔子10 g，繼服2個(gè)月后，諸癥基本消失，納眠可，二便調(diào)。復(fù)查：ESR 26 mm/h，CRP 2.0 mg/L，RF 130 IU/L。

按：本案患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴腰膝酸軟，納差，舌黯紫，苔少，脈細(xì)澀，證屬腎虛血瘀，治宜補(bǔ)腎活血、化瘀通絡(luò)。方中生地黃、山萸肉、山藥滋補(bǔ)脾腎，澤瀉、茯苓利濕泄?jié)幔档てせ钛鍩?，桃仁、紅花活血化瘀，牛膝補(bǔ)益強(qiáng)骨，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者訴脘腹脹痛、納差，故守方加麥芽、焦山楂、萊菔子健胃消食除脹。

3 小結(jié)

RA發(fā)病與正氣不足和外邪侵襲密切相關(guān)。正氣不足為根本，RA多表現(xiàn)為骨及關(guān)節(jié)軟骨破壞，腎主骨生髓，腎虛則髓不足，不能養(yǎng)骨，故腎虛是RA發(fā)病之本。濕熱、瘀血、熱毒是RA發(fā)生的條件，邪郁是導(dǎo)致RA發(fā)病的重要因素。因此，筆者認(rèn)為腎虛邪郁在RA發(fā)病過(guò)程中互為因果，腎虛為本，邪郁是重要因素，“不榮”與“不通”并見(jiàn)，“虛”與“實(shí)”相兼，腎虛邪郁是RA發(fā)病的重要病機(jī)，因此補(bǔ)腎祛邪是治療RA的關(guān)鍵。

[1] 張婷,唐福林.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因與發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(13)：929-931.

[2] 王靜,孫維峰.從濕熱論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2012,27(11)：1509-1511.

[3] 姜泉,周新堯.從濕熱瘀論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010,5(4)：279-280,287.

[4] 李勇軍,王娜,趙俊桃.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證分型中的應(yīng)用研究[J].光明中醫(yī),2013,28(9)：1822-1823.

[5] 馬明坤,溫學(xué)紅,肖繼,等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(16)：3063-3065.

[6] 單書(shū)健,陳子華.古今名醫(yī)臨證精華：痹證卷[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1998：162.

Syndrome Differentiation and Treatment of Rheumatoid Arthritis Based on Theory of “Kidney Deficiency and Pathogenic Stagnation”

WU Min1, YAO Xiaoling1, WANG Qiuyi2, XU Hui2, ZENG Ping2, MA Wukai2

Rheumatoid arthritis (RA) is a common rheumatic immune disease, which can involve multiple organs in the whole body. The disease cannot be cured and eventually lead to joint deformity and loss of function. The disease has a high disability rate, a long course of disease and a low cure rate. According to the onset characteristics of RA, based on the theoretical guidance of “healthy qi exists inside, pathogen cannot invade”, this article analyzed the role of kidney deficiency and external pathogen invasion in the occurrence and development of RA, thus explaining the importance of kidney deficiency and pathogenic stagnation in RA, and providing new ideas for the prevention and treatment of RA by TCM.

rheumatoid arthritis; kidney deficiency; damp heat; blood stasis; heat toxin

R259.932.2

A

1005-5304(2020)09-0130-03

10.3969/j.issn.1005-5304.201904223

國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2017YFC1703904）；國(guó)家自然科學(xué)基金（81760907、81760829）；貴州省高層次創(chuàng)新型人才培養(yǎng)計(jì)劃—“百”層次人才項(xiàng)目（2016年）；貴州省中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）治療風(fēng)濕病醫(yī)學(xué)平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目（2018年）

馬武開(kāi)，E-mail：walker55@163.com

（2019-04-16）

（2019-10-25；編輯：梅智勝）