1.廣州市越秀區(qū)北京街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510030；2.廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510180

肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性疾病，引起此病的原因有很多，其中以病毒性肝炎和慢性酒精中毒最為常見(jiàn)。臨床上可將肝硬化分為代償期和失代償期，代償期可無(wú)明顯癥狀，但隨著病情的進(jìn)展，肝功能逐漸惡化，便進(jìn)入失代償期，患者很容易合并上消化道出血、腹水、肝性腦病、感染等并發(fā)癥，最后導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝衰竭、肝腎綜合征、肝癌等嚴(yán)重疾病，甚至引起死亡[1]。目前西醫(yī)主要采用抗病毒、護(hù)肝、利尿、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，但效果一般，而近年很多研究報(bào)道顯示中醫(yī)在抗肝纖維化方面具有突出效果[2]，且能提高患者的生活質(zhì)量，所以越來(lái)越多的學(xué)者傾向于中西醫(yī)結(jié)合治療此病[3]。本研究選取30例肝硬化失代償期患者，在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬方劑治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2019年5月本院收治的60例肝硬化失代償期患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組各30例。對(duì)照組：男17例，女13例，年齡33～76歲，平均年齡(55.77±9.52)歲；治療組：男20例，女10例，年齡30～70歲，平均年齡(55.70±10.01)歲。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化失代償期，患者B超診斷為肝硬化，并出現(xiàn)肝功能減退(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和總膽紅素等指標(biāo)的異常)、門(mén)靜脈高壓(門(mén)靜脈主干內(nèi)徑>13 mm，脾靜脈內(nèi)徑>8 mm)。

中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]的標(biāo)準(zhǔn)，辨證為肝郁血瘀證。①主癥：腹大脹滿，脅腹刺痛，脅下包塊，腹部青筋外露，皮下瘀斑，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，舌脈粗張，脈澀或沉弦；②次癥：肌膚甲錯(cuò)，肢體麻木，噯氣頻作，食欲不振。主癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)、次癥2項(xiàng)，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及家屬均知情且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、腎、內(nèi)分泌及造血系統(tǒng)等原發(fā)病患者；②對(duì)使用藥物過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者；③有精神病病史、意識(shí)障礙等無(wú)法配合治療者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法 兩組均采用常規(guī)基礎(chǔ)治療。①臥床休息；②護(hù)肝藥物葡醛內(nèi)酯片(世貿(mào)天階制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024136，規(guī)格100 mg/片)，每次200 mg，每日3次，口服；③如伴有腹水，可予利尿劑呋塞米片(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074，規(guī)格20 mg/片)，每次40 mg，每日1次，口服；螺內(nèi)酯片(杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070，規(guī)格20 mg/片)，每次100 mg，每日1次，口服；20%人血白蛋白注射液(德國(guó)杰特貝林生物制品有限公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：S20140078，規(guī)格：50 mL/瓶)，每次50 mL，每日1次，靜脈滴注。

治療組在上述基礎(chǔ)上加用自擬中藥方，方藥組成：三棱10 g，莪術(shù)10 g，丹參10 g，大黃15 g，炮山甲5 g，桃仁15 g，赤芍15 g，乳香5 g，沒(méi)藥5 g，顛茄核5 g，馬鞭草15 g，白花丹10 g，田七10 g，生蒲黃5 g，柴胡10 g，郁金10 g，火殃勒5 g，生地15 g。水煎服，每日1劑，早晚分服。兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床療效 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。顯效：患者癥狀和體征消失或者基本消失，肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：患者癥狀和體征顯著改善，肝功能指標(biāo)下降≥50%；無(wú)效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)或者病情加重。總有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5.2 肝功能 對(duì)比兩組治療前后丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和總膽紅素(TBIL)等指標(biāo)的變化。

1.5.3 凝血功能及甲胎蛋白 對(duì)比兩組治療前后凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和甲胎蛋白(AFP)等指標(biāo)的變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 治療組和對(duì)照組治療總有效率分別為86.70%和63.30%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

2.2 肝功能比較 兩組治療前ALT、AST、TBIL水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)過(guò)治療，兩組ALT、AST和TBIL水平有所降低，而治療組治療后的ALT、AST和TBIL水平降低幅度高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肝功能結(jié)果變化比較

2.3 凝血功能和甲胎蛋白比較 治療組與對(duì)照組治療前進(jìn)行比較，兩組的PT、APTT和AFP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組分別與其治療前比較，各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組PT、APTT和AFP指標(biāo)的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血功能和甲胎蛋白結(jié)果變化比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，肝硬化是肝臟疾病發(fā)展的終末階段，且容易發(fā)生癌變，主要表現(xiàn)為廣泛性的肝細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)、再生，進(jìn)而形成纖維結(jié)締組織增生，肝臟結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致肝臟變形、變硬[6]。隨著肝臟結(jié)構(gòu)的改變，肝內(nèi)血液系統(tǒng)和膽汁分泌系統(tǒng)遭到破壞，會(huì)加重肝功能的障礙，使肝硬化很快進(jìn)入失代償期[7]。又因?yàn)榻^大部分的凝血因子都是在肝臟合成的，所以肝功能受損會(huì)引起凝血功能障礙，因此趙國(guó)榮教授認(rèn)為肝功能是患者生活質(zhì)量的保障，恢復(fù)肝臟功能是治療肝硬化失代償期的關(guān)鍵,應(yīng)貫穿治療的始終[8]。臨床上暫時(shí)沒(méi)有針對(duì)肝硬化的特效藥，目前在基層醫(yī)院常用葡醛內(nèi)酯進(jìn)行輔助治療，以促進(jìn)肝的代謝、保護(hù)肝細(xì)胞，但是效果并不理想。如果伴有腹水的患者，還會(huì)給予呋塞米片和螺內(nèi)酯片進(jìn)行利尿消腫，必要時(shí)加用人血白蛋白糾正低蛋白、減輕癥狀，但是上述藥物容易引起水電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損傷、過(guò)敏等不良反應(yīng)，增加患者的痛苦，長(zhǎng)期使用的患者依從性也較差，因此治療局限性較大[9]。而傳統(tǒng)中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)綜合治療作用，能在保肝護(hù)肝、抗纖維化方面發(fā)揮重要作用[10]。而且近年來(lái)許多中醫(yī)的學(xué)者專家都在這方面進(jìn)行了大量的研究探索，所以采用中西醫(yī)結(jié)合治療本病可以實(shí)現(xiàn)病證結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝硬化屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等范疇，多因正氣虧虛，疫毒侵襲等諸多原因損傷肝絡(luò)，疾病遷延日久，積聚而成。李東垣謂“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝”，葉天士又曰“絡(luò)乃聚血之所”，吳鞠通則將二者結(jié)合并認(rèn)為，“肝郁久則血瘀，瘀者必通絡(luò)”，明確提出“治肝必治絡(luò)”的主張[12]?！杜R證指南醫(yī)案》又曰：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”血滯成瘀，瘀久成積；積乃瘀之漸，瘀者積之微?？梢?jiàn)，中醫(yī)認(rèn)為瘀血阻絡(luò)是此病的病理特征，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)締組織異常增生及微循環(huán)障礙的觀點(diǎn)具有一致性[13]。故治法多以活血化瘀、疏肝行氣為主。本自擬方中三棱、莪術(shù)苦泄辛散，既入血分，又入氣分，善于破血行氣、消癥化積，丹參能祛瘀生新而不傷正，三藥常配伍使用來(lái)治療癥瘕積聚；大黃可下瘀血、又清瘀熱，炮山甲性善走竄，兩者皆為治療癥瘕常用藥物；桃仁入心肝血分，善泄血滯，與赤芍配伍可治瘀血日久之癥瘕痞塊；乳香、沒(méi)藥辛散走竄，能行血中氣滯、化瘀止痛，乳香偏于行氣伸筋，沒(méi)藥偏于散血行瘀，兩者相須為用可治一切瘀滯痛證；顛茄核、馬鞭草、白花丹能散瘀消腫；有研究表明肝硬化患者常伴有凝血功能障礙，隨著肝功能損傷程度加重，凝血功能障礙也越嚴(yán)重[14]，故加用田七、蒲黃，既能化瘀不傷正，又能止血不留瘀；柴胡、郁金具有疏肝、解郁、和解少陽(yáng)之功效；瘀血久滯可夾熱夾濕，故予火殃勒瀉下逐水，以免水瘀互結(jié)；最后佐以生地涼血、清肝、養(yǎng)陰，以緩解其他藥物的辛燥傷陰之性；全方共奏破血逐瘀、消癥化積、疏肝行氣之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組和對(duì)照組治療總有效率分別為86.70%和63.30%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，在ALT、AST、TBIL、PT、APTT、AFP等指標(biāo)的改善程度方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示了自擬方聯(lián)合西藥的治療方法對(duì)肝硬化失代償期患者的肝功能和凝血功能均有較好的療效，值得臨床推廣使用。