王造文 王爾茜 陳有信

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是臨床上最常用的復(fù)明性手術(shù)，但術(shù)后黃斑囊樣水腫是影響患者視力恢復(fù)的主要并發(fā)癥之一。研究表明，白內(nèi)障術(shù)后囊樣黃斑水腫的基線(xiàn)發(fā)病率是1.17%，而糖尿病患者進(jìn)行超聲乳化手術(shù)后黃斑水腫風(fēng)險(xiǎn)會(huì)進(jìn)一步升高[1-2]。但目前超聲乳化術(shù)后黃斑水腫或增厚的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層作為緊鄰視網(wǎng)膜的薄層毛細(xì)血管組織，為外層視網(wǎng)膜神經(jīng)及視網(wǎng)膜色素上皮供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)視網(wǎng)膜的生理功能具有重要作用[3]。本研究利用光學(xué)相干斷層掃描血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography，OCTA)檢測(cè)合并有2型糖尿病的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流密度(choriocapillary flow density，CFD)的改變并探討其與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的關(guān)系，從而為年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并2型糖尿病患者超聲乳化術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生機(jī)制提供新的視角和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為前瞻性病例隊(duì)列研究。選取2018年10月至2019年4月在本院診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并2型糖尿病并行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者共24例24眼納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<50歲或>80歲；(2)高度近視超過(guò)-6.00 D，或眼軸長(zhǎng)度>26.5 mm；(3)存在重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變、增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變或糖尿病黃斑水腫；(4)合并其他眼部疾病，包括但不限于年齡相關(guān)性黃斑變性、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、青光眼等；(5)存在眼底激光治療史、玻璃體內(nèi)注藥史、內(nèi)眼手術(shù)史；(6)合并其他全身疾病，如自身免疫性疾病或惡性腫瘤。同時(shí)選取年齡及白內(nèi)障程度與2型糖尿病患者相匹配并行超聲乳化術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障非糖尿病患者21例21眼作為對(duì)照組。所有患者臨床評(píng)估包括：(1)根據(jù)LOCS III標(biāo)準(zhǔn)[4]確定白內(nèi)障分級(jí)；(2)根據(jù)ETDRS分類(lèi)系統(tǒng)[5]確定糖尿病視網(wǎng)膜病變分期；(3)明確糖尿病病程；(4)檢測(cè)基線(xiàn)糖化血紅蛋白水平；(5)明確患者是否正在使用胰島素治療及其劑量。所有患者在超聲乳化術(shù)后1 d、10 d、30 d、90 d進(jìn)行隨訪(fǎng)，進(jìn)行臨床評(píng)估及OCTA檢查，并進(jìn)一步排除以下患者：(1)出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，或出現(xiàn)除黃斑水腫以外的術(shù)后并發(fā)癥；(2)術(shù)后任何一次隨訪(fǎng)期內(nèi)出現(xiàn)角膜后彈力層皺褶、顯著前房浮游細(xì)胞、后發(fā)性白內(nèi)障、玻璃體混濁以至OCTA掃描質(zhì)量評(píng)分無(wú)法達(dá)到7分者(滿(mǎn)分10分)；(3)不能完成隨訪(fǎng)者。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)采用Centurion超聲乳化機(jī)(Alcon，美國(guó))進(jìn)行，均由同一位醫(yī)師完成。術(shù)前術(shù)眼滴抗生素眼液、非甾體類(lèi)抗炎眼液3 d。術(shù)眼散瞳后，表面麻醉下手術(shù)。采用2.4 mm透明角膜切口，按順序完成連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離、水分層后，超聲乳化碎核、注吸皮質(zhì)，并充分拋光晶狀體后囊，經(jīng)推注器植入親水性丙烯酸折疊型人工晶狀體(博士倫Akreos Adapt AO，美國(guó))于囊袋內(nèi)。手術(shù)結(jié)束前，充分注吸前房透明質(zhì)酸鈉、水密角膜切口，并于結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)后氯替潑諾滴眼液滴術(shù)眼 6次·d-1，每周遞減2次，3周后停藥；左氧氟沙星滴眼液滴術(shù)眼4次·d-1，2周后停藥；雙氯芬酸鈉滴眼液滴術(shù)眼3次·d-1，4周后停藥。記錄術(shù)中累積釋放能量、超聲時(shí)間。

1.3 OCTA檢測(cè)黃斑區(qū)掃描采用RTVue XR Avanti 頻域OCTA設(shè)備(Optovue，美國(guó))，所有掃描均由同一位醫(yī)師完成。該設(shè)備光源波長(zhǎng)840 nm，黃斑區(qū)3 mm×3 mm的掃描范圍內(nèi)包含304×304個(gè)A掃描，并可在掃描過(guò)程中實(shí)現(xiàn)眼動(dòng)追蹤。每次隨訪(fǎng)均保留2次掃描結(jié)果，且每個(gè)掃描質(zhì)量評(píng)分均不低于7分。

黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD測(cè)量采用AngioVue AngioAnalytics軟件(版本號(hào) 2017.1)(Optovue，美國(guó))。該軟件基于分頻幅去相干血管成像算法，并采用了三維去投影技術(shù)。該軟件可自動(dòng)測(cè)量以黃斑中心凹為圓心，1 mm為半徑的圓形范圍內(nèi)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流面積，將上述面積除以該圓形面積，即為黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD。將每次隨訪(fǎng)中2次掃描得到的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD取平均值，即得到該次隨訪(fǎng)的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD。同時(shí)，一套OCTA掃描數(shù)據(jù)還可自動(dòng)測(cè)量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度，包括以中心凹為圓心，1 mm為直徑圓形范圍內(nèi)的中心凹視網(wǎng)膜厚度，以及以中心凹為圓心、1 mm及3 mm直徑之間環(huán)形范圍內(nèi)的中心凹旁視網(wǎng)膜厚度。由于術(shù)前晶狀體混濁，OCTA掃描信號(hào)強(qiáng)度不足，嚴(yán)重影響OCTA定量測(cè)量的準(zhǔn)確性[6]，以術(shù)后第1天的測(cè)量值作為基線(xiàn)，計(jì)算術(shù)后不同隨訪(fǎng)時(shí)間的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度的變化值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)評(píng)估數(shù)據(jù)正態(tài)性，用單因素方差分析或卡方分析比較糖尿病組與非糖尿病組基線(xiàn)臨床數(shù)據(jù)。用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析法分析糖尿病組術(shù)后不同隨訪(fǎng)時(shí)間的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化，并進(jìn)行Bonferroni事后檢驗(yàn)。用協(xié)方差分析比較糖尿病組與非糖尿病組術(shù)后不同隨訪(fǎng)時(shí)間黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化值差異情況，將術(shù)中累積釋放能量、OCTA掃描質(zhì)量評(píng)分變化值作為協(xié)變量調(diào)整。用單因素Pearson相關(guān)分析或Spearman相關(guān)分析評(píng)估糖尿病組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化值與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化值、基線(xiàn)臨床資料的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究納入的2型糖尿病患者24例中，1例失訪(fǎng)，1例因術(shù)后角膜水腫OCTA信號(hào)質(zhì)量不足7分被排除，1例在術(shù)后6周出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變快速進(jìn)展、少量玻璃體積血并進(jìn)行玻璃體內(nèi)注藥治療被排除，最終糖尿病組納入21例21眼患者，與非糖尿病組患者例數(shù)相同。糖尿病組有5例5眼存在基線(xiàn)輕度或中度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變，其中1眼在術(shù)后90 d發(fā)生黃斑囊樣水腫，其余糖尿病患者未見(jiàn)明顯視網(wǎng)膜病變。糖尿病組及非糖尿病組的一般資料及歷次OCTA掃描質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 糖尿病組及非糖尿病組患者的基線(xiàn)臨床資料及OCTA掃描質(zhì)量評(píng)分

2.2 糖尿病組術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD值糖尿病組術(shù)后1 d、10 d、30 d、90 d的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD分別為(62.89±4.83)%、(61.95±3.96)%、(60.96±4.29)%、(60.78±4.67)%，呈持續(xù)下降趨勢(shì)(F=9.203，P<0.001)。經(jīng)Bonferroni事后檢驗(yàn)，糖尿病組術(shù)后30 d及術(shù)后90 d的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD與術(shù)后1 d相比，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。與非糖尿病組相比，糖尿病組術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD降低幅度更為明顯(見(jiàn)表2)。與術(shù)后1 d相比，術(shù)后90 d時(shí)糖尿病組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化值為(-2.11±1.42)%，與非糖尿病組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化值(-1.15±1.31)%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038)(見(jiàn)圖1)。

表2 糖尿病組超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD及視網(wǎng)膜厚度測(cè)量結(jié)果 (n=21)

圖1 糖尿病組與非糖尿病組黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化比較

2.3 糖尿病組術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD改變與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度變化的相關(guān)性糖尿病組術(shù)后90 d黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD降低幅度與黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化和黃斑旁中心凹視網(wǎng)膜厚度變化均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.48、-0.54；P=0.028、0.012)。但在術(shù)后10 d(r=-0.15、-0.14；P=0.520、0.560)及術(shù)后30 d(r=-0.03、-0.13；P=0.900、0.590)均無(wú)相關(guān)性。

2.4 術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD變化與基線(xiàn)資料的相關(guān)性糖尿病組術(shù)后1-30 d黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD降低幅度與基線(xiàn)糖化血紅蛋白水平呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.45，P=0.040)，術(shù)后1-90 d CFD降低幅度與基線(xiàn)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.46，P=0.036)(見(jiàn)表3)。

表3 糖尿病組超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD與基線(xiàn)資料相關(guān)性 (n=21)

3 討論

黃斑囊樣水腫是超聲乳化術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，也是嚴(yán)重影響患者術(shù)后視力恢復(fù)的主要原因之一。已有研究發(fā)現(xiàn)，超聲乳化術(shù)后患者在短期內(nèi)普遍存在著輕微的、亞臨床的黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加，尤其是糖尿病患者視網(wǎng)膜厚度增加更為顯著[7]。然而超聲乳化術(shù)后導(dǎo)致患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加的相關(guān)因素及其發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚。

脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層作為緊鄰視網(wǎng)膜而且血流豐富的毛細(xì)血管組織，其正常的血流灌注對(duì)于維持視網(wǎng)膜組織的正常結(jié)構(gòu)和功能至關(guān)重要。已有研究表明，超聲乳化術(shù)后患者脈絡(luò)膜組織的厚度普遍持續(xù)增加[8-10]，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者的脈絡(luò)膜厚度增加程度相對(duì)不足[9]，這可能與糖尿病患者普遍存在著微血管功能的障礙而未能在術(shù)后產(chǎn)生必要的血管擴(kuò)張有關(guān)。另有研究報(bào)道，白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫的患者，患眼的脈絡(luò)膜組織厚度較對(duì)側(cè)眼薄[11]，這從結(jié)構(gòu)上反映了黃斑囊樣水腫患眼存在著脈絡(luò)膜血管灌注降低的情況，提示脈絡(luò)膜組織的低灌注可能是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生黃斑囊樣水腫的一個(gè)因素。本研究結(jié)果顯示，與無(wú)2型糖尿病的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者比較，合并有2型糖尿病的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)后3個(gè)月內(nèi)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD顯著降低，并隨時(shí)間的延長(zhǎng)呈持續(xù)下降趨勢(shì)。同時(shí)，糖尿病組患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD降低的程度與黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚存在顯著的負(fù)相關(guān)性。這說(shuō)明2型糖尿病患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜組織的低灌注可能是導(dǎo)致其超聲乳化術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜組織增厚甚至黃斑囊樣水腫的一個(gè)重要因素。

已有研究表明，血糖控制不良[12]、合并糖尿病視網(wǎng)膜病變[13]等臨床因素，是糖尿病患者發(fā)生術(shù)后黃斑囊樣水腫或黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚的重要危險(xiǎn)因素，然而并不清楚上述因素是通過(guò)何種途徑改變視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的。本研究結(jié)果顯示，糖尿病組術(shù)后1個(gè)月黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD減低與基線(xiàn)血紅蛋白控制水平和存在糖尿病視網(wǎng)膜病變呈顯著負(fù)相關(guān)，提示血糖控制不良和存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者可能存在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管灌注不佳，從而容易導(dǎo)致術(shù)后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度增加甚至黃斑水腫的發(fā)生。值得一提的是，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流降低程度與血糖控制水平的相關(guān)性在術(shù)后1個(gè)月最為明顯，術(shù)后3個(gè)月時(shí)不再顯著，而基線(xiàn)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者術(shù)后3個(gè)月才顯示出更為明顯的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流降低。這可能與單純血糖增高者脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的損傷尚不明顯，而已發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變者則可能存在著較嚴(yán)重的脈絡(luò)膜微血管損傷，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)能力不足有關(guān)。在本研究中，我們未能發(fā)現(xiàn)胰島素治療、糖尿病病程、術(shù)中累積釋放能量、術(shù)中超聲時(shí)間等因素與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血流改變的相關(guān)性，這可能與樣本量較少有一定的關(guān)系。

綜上所述，年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并2型糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后較非糖尿病年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后更容易發(fā)生黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD降低和黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫，并將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月左右。黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫的程度與黃斑區(qū)脈絡(luò)膜CFD降低的程度呈顯著負(fù)相關(guān)，同時(shí)也與術(shù)前血糖控制水平和是否存在糖尿病視網(wǎng)膜病變有密切的關(guān)系。